Алкоголизм, избегание и флешбэки. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство и можно ли его предотвратить

Что такое ПТСР?

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» возник во второй половине ХХ века, хотя похожее состояние врачи наблюдали у своих пациентов и раньше. Тем не менее детально изучать его стали именно тогда, и одним из главных стимулов стала война во Вьетнаме. США столкнулись с тем, что далеко не все военнослужащие, вернувшиеся из Юго-Восточной Азии домой, смогли полноценно включиться в мирную жизнь. Многие из них постоянно вспоминали о войне, видели ее в ночных кошмарах и всё сильнее отдалялись от окружающих, не имевших такого опыта. Работая с ними, врачи и ученые получили огромный объем данных о ПТСР. Эти знания стали основой современных представлений о расстройстве.

В наши дни известно, что ПТСР способны вызывать различные события, не обязательно связанные с войной. Одни из самых распространенных — изнасилования, ДТП, многочисленные эпизоды домашнего насилия. Но изучение расстройства по-прежнему тесно связано с участниками вооруженных конфликтов. Круг этих людей стал шире: в последние годы всё больше внимания уделяют опыту мирного населения территорий, где разворачиваются войны.

Так или иначе, исследователи редко выделяют «поствоенное» ПТСР как особый подтип расстройства. Скорее наоборот: черты посттравматического стресса у военнослужащих иногда до сих пор воспринимаются как стандарт, а все прочие случаи — как нечто своеобразное.

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается у людей, столкнувшихся с событиями, которые угрожали их жизни или по другим причинам вызвали сильнейшую негативную реакцию. Это может быть единичный случай или серия травм. Оценить, насколько распространено ПТСР, сложно. Считается, что в течение жизни с ним сталкиваются от 2 до 9% людей, но в зонах военных действий это число гораздо выше. Тем не менее у большинства людей, переживших страшные события, ПТСР не развивается.

У расстройства есть несколько групп проявлений. Самая заметная и известная — это знаменитые «флешбэки», они же «непроизвольные рецидивирующие воспоминания» («психопатологические репереживания»). В эти моменты человек как бы переживает свой опыт или его часть заново, обычно очень ярко. «Флешбэк» — не только сильные эмоции, но и мощная реакция всего тела. В этом состоянии можно полностью погрузиться в пугающее воспоминание или ощутить только его «осколки» — например, услышать звуки или почувствовать неприятный запах. Эпизоды прошлого могут возвращаться и в виде ночных кошмаров.

Во вторую группу симптомов входят любые способы избежать страшных воспоминаний и мыслей о травмирующих событиях. Человек отказывается от некоторых занятий или отдаляется от знакомых, которые могли бы напомнить о прошлом. Третья группа проявлений — повышенная бдительность и фоновое ощущение угрозы. Оно заставляет, например, постоянно проверять обстановку уже в мирное время; поэтому врачи применяют специальные опросники, чтобы не перепутать посттравматический стресс с обсессивно-компульсивным расстройством. Иногда выделяют и четвертую группу: симптомы, связанные с негативными эмоциями. В этих случаях человек постоянно испытывает страх, гнев или вину и почти не способен ощущать радость. Это может сопровождаться «автоматическими» негативными мыслями, к примеру «мир остается крайне опасным» и «никому нельзя доверять».

Если симптомы всех групп заметно влияют на жизнь человека и сохраняются в течение месяца после того, как непосредственная опасность миновала, можно говорить о диагнозе ПТСР.

Расстройство само по себе ухудшает качество жизни, но его сопровождают и другие последствия. Доказано, что ПТСР повышает вероятность развития многих заболеваний. Это болезни сердца и сосудов, проблемы с желудком и кишечником и прочие сложности. Параллельно с ПТСР порой развиваются иные расстройства психики, особенно депрессия или тревожные расстройства. Нередко люди, пострадавшие от посттравматического стресса, злоупотребляют алкоголем и в целом любыми веществами, вызывающими зависимость. К тому же, избегая напоминаний о прошлом, человек может со временем уйти в практически полную социальную изоляцию.

Сегодня это расстройство поддается лечению: симптомы удается заметно облегчить, иногда даже снять полностью.

Прежде всего используются методы психотерапии. Например, с помощью экспозиции терапевт помогает пациенту приблизиться к пугающим воспоминаниям, чтобы ослабить связь между стимулами и реакцией на них. Это можно делать постепенно, со временем выбирая всё более похожие на реальность образы. Такой метод называют систематической десенсибилизацией.

Работает и нарративная терапия, когда человек пишет последовательный рассказ о своем опыте. Этот способ иногда применяют в группах. Полезны некоторые методы когнитивно-поведенческой терапии, они помогают ослабить реакцию на пугающие стимулы, чтобы не изматывать и без того уязвимую психику пациентов. На ту же задачу направлен метод десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ). Сторонники этой методики убеждены, что определенные движения глаз, напоминающие те, что совершаются во сне, помогают «перерабатывать» травматические воспоминания и лишать их силы. Среди психиатров нет единого мнения насчет этого метода, но он уже включен в некоторые официальные рекомендации по лечению ПТСР. Иногда эффект психотерапии поддерживают лекарствами: нужны они конкретному пациенту или нет, решает врач. Чаще всего применяют антидепрессанты.

Как выявляют расстройство?

Диагностировать ПТСР, в том числе у людей, переживших войну, — непростая задача. Как и в случаях других ментальных расстройств, специалисты ориентируются прежде всего на субъективные ощущения пациента. Именно он или она выбирает, что сообщить врачу. В итоге человек может недооценить или, наоборот, преувеличить силу своих симптомов. «Приукрашивать» пациенты могут, если официальный диагноз несет им выгоду — позволяет получить льготы или, в случае подозреваемых в преступлениях, смягчить наказание. Впрочем, исследователи отмечают: даже те, кто ищет выгоды, обычно не фабрикуют симптомы «с нуля», а лишь преувеличивают действительно имеющиеся у них проблемы. Не реже, а то и чаще, встречается противоположное.

Человек, переживший травму, недооценивает ее последствия, сознательно или нет. Люди поступают так по разным причинам: кто-то не хочет показаться «слабым», кто-то опасается проблем из-за диагноза (например, сложностей при устройстве на работу).

К тому же многие симптомы ПТСР характерны и для других расстройств психики. Какие-то из его «граней» похожи на депрессию, другие — на обсессивно-компульсивное расстройство или генерализованное тревожное расстройство. Иногда у человека может быть и несколько ментальных расстройств сразу. Врач ставит диагноз, учитывая все эти факторы.

Чтобы верно диагностировать расстройство и оценить состояние пациента, врачи применяют целый комплекс методов. Авторы одного из исследований посттравматического стресса, связанного с военными действиями, рассмотрели около двадцати методик. Главное — это опросные листы о симптомах ПТСР и других ментальных расстройств, которые пациент мог заметить у себя. Например, американский опросник PCL-5 предлагает пациентам оценить, насколько часто на протяжении последнего месяца они сталкивались с повторяющимися тревожными снами о травмирующем событии, вспышками гнева, трудностями с концентрацией, определенными физическими реакциями при упоминании события (учащенное сердцебиение, сильная потливость). Важно и общее состояние здоровья человека, и история его физических травм, особенно черепно-мозговых, и образ жизни: не злоупотребляет ли он алкоголем, не курит ли? Отдельно оценивают качество сна.

ПТСР и мозг

Исследователи ПТСР черпают информацию не только из разговоров с пациентами и анкетных данных. Современные технологии, включая МРТ, позволяют узнать, что происходит с мозгом человека, пережившего катастрофу. В этих исследованиях тоже часто задействуют военнослужащих. Диагностика показывает, что некоторые структуры мозга пациентов с ПТСР действительно заметно отличаются от таких же структур у людей без диагноза.

Чаще всего внимание специалистов по ПТСР привлекает гиппокамп пациентов. Это парная структура — гиппокамп есть и в правом, и в левом полушарии мозга. О том, за что он отвечает, даже сегодня известно далеко не всё, — ученые сходятся лишь в том, что этих задач очень много. Точно известно, что гиппокамп играет важную роль в процессах, связанных с памятью. Он помогает формировать новые воспоминания и «перезаписывать» их из кратковременной памяти в долговременную. Различные проблемы с памятью — одни из самых ярких проявлений ПТСР, поэтому гиппокамп так интересует специалистов.

У многих пациентов с ПТСР размер гиппокампа — одного или обоих — меньше, чем в среднем у людей, которые не сталкивались с расстройством, об этом говорят исследования.

Иногда ученые даже связывают это с конкретными проявлениями ПТСР. Например, эксперимент с участием 56 американских военнослужащих, вернувшихся из Ирака, показал: чем меньше гиппокамп, тем выше субъективное ощущение угрозы во время военных действий. Размер этой структуры мозга оценили с помощью МРТ, а восприятие угрозы измерили по опроснику. Участникам эксперимента предлагали вспомнить, насколько часто у них во время службы возникали мысли вроде «Я не смогу выжить». Людей с небольшим гиппокампом такие мысли посещали чаще. А еще они были более склонны к тому, чтобы избегать беспокоящих ситуаций или напоминаний, и чаще сталкивались с «замороженностью» ощущений и эмоций. При этом заметной связи между размером гиппокампа и повышенной бдительностью ученые не нашли.

Пока неясно, что считать причиной, а что — следствием. То ли небольшой гиппокамп делает человека более уязвимым перед расстройством, то ли выбросы некоторых гормонов в ситуации экстремального стресса постепенно разрушают гиппокамп.

У обеих точек зрения есть доказательства. Судя по экспериментам на животных, обильное выделение кортизола при стрессе действительно может вредить клеткам гиппокампа. С другой стороны, небольшой размер этой части мозга, видимо, может повышать риск ПТСР. В пользу этого говорят исследования с участием монозиготных (идентичных) близнецов. Ученые работали с парами близнецов, в которых воевал только один из братьев. Выяснилось, что небольшим гиппокампом обладают не только солдаты с ПТСР, но и их неслужившие братья. Конечно, нельзя забывать о том, что близнецы часто воспитываются в одних и тех же условиях, а значит, на их склонность к ПТСР могла повлиять и окружающая среда.

Еще одна часть мозга, связанная с ПТСР, — это амигдала (миндалевидное тело). Их у нас тоже две, правая и левая. Амигдала участвует в формировании эмоций, в том числе страха. Когда-то ученые даже называли ее «центром страха», но со временем выяснилось, что у миндалевидного тела гораздо больше задач. Оно помогает нам взаимодействовать с окружающими, испытывать самые разные эмоции, учиться, а также запоминать не только страшные и печальные, но и радостные моменты.

Тем не менее в случае ПТСР важны именно те функции амигдалы, что связаны со страхом и реакцией на пугающие стимулы. В ситуациях, которые мы воспринимаем как опасные для жизни, миндалевидное тело запускает реакцию «бей или беги», чтобы организм был максимально готов защищаться или мчаться прочь — зависит от обстоятельств. Это важнейший механизм, он смог сохранить немало жизней. Однако у людей с ПТСР и некоторыми другими расстройствами эта реакция обострена. Сигнал «бей или беги» в их мозге срабатывает и в относительно безопасных условиях. Поэтому тело отзывается на пугающие воспоминания или сны как на реальную угрозу жизни, растрачивая силы впустую. Многие ученые считают, что размеры амигдалы, как и гиппокампа, могут повышать риск получить ПТСР. Но эту связь исследуют реже, и ученые пока приходят к противоречивым выводам. Некоторые считают, что у военнослужащих с ПТСР амигдалы уменьшены, другие — строго наоборот. Кто прав, покажут новые исследования, но в том, насколько важна роль амигдалы, не сомневается никто.

Результаты этих исследований, конечно, невозможно массово использовать для диагностики расстройства. Не помогут они и определить, насколько конкретный человек предрасположен к ПТСР. Скорее, эти эксперименты дополняют наши представления о том, что происходит с теми, кто пережил экстремальный стресс. Тем не менее практическая польза от экспериментов есть: они важны, например, при поиске новых лекарств.

Посттравматический стресс у мирного населения

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» распространился в 1970-х, после завершения войны во Вьетнаме, и долгое время его связывали исключительно со здоровьем ветеранов, непосредственно участвовавших в боях. Мнение, что от ПТСР страдают только военные, можно услышать и сегодня, — правда, уже не от врачей, а от политиков. Специалисты в области ментального здоровья сходятся в том, что ПТСР может развиваться после травмирующих событий, никак не связанных с военными действиями. Если же речь идет о вооруженных конфликтах, то пострадать от этого расстройства могут и военнослужащие, и мирные жители территорий, где идут бои.

Как мы уже говорили, почти всё, что сегодня пишут о ПТСР «в общем», можно отнести к военнослужащим.

Но в XXI веке стало очевидно, что у посттравматического стресса мирного населения есть свои особенности и к нему нельзя механически применять всё, что мы знаем о ПТСР солдат. Более того: ряд исследователей считает, что среди мирного населения расстройство возникает чаще, чем у военных.

Во-первых, у гражданских лиц, в отличие от военнослужащих, гораздо чаще не оказывается возможности хоть как-то «подготовиться» к трагическим событиям. Речь и о практических навыках, и о ментальном состоянии. Некоторые психиатры считают, что у мирных жителей опыт войны разрушает базовое ощущение безопасности. Солдаты же предполагают, что им предстоит увидеть, поэтому оказываются подготовлены лучше. Иногда с этим связывают разницу в симптомах: по некоторым данным, мирных жителей чаще посещают навязчивые мысли о случившемся, а военнослужащие оказываются более склонны к «замораживанию» эмоций.

К тому же солдаты и командование могут быть более устойчивы к травме в силу возраста. Среди мирного населения много детей и пожилых людей, на которых катастрофа может воздействовать сильнее, чем на людей среднего возраста и молодежь. Важен и пол: установлено, что женщины страдают от ПТСР чаще (впрочем, это касается и женщин-военнослужащих). С другой стороны, у некоторых «гражданских» во время войны остается важный фактор психологической стабильности, которого лишены солдаты. Это касается людей, которые остаются рядом со своими близкими и, шире, со всем сообществом, в котором они жили до конфликта.

Взаимная поддержка и ощущение принадлежности к социуму «своих» — один из немногих доступных и эффективных способов противостоять экстремальному стрессу.

Отсутствие этого ресурса, напротив, бьет по психике еще сильнее, поэтому, по оценкам специалистов, у беженцев с воюющих территорий ПТСР часто оказывается сильнее, чем у тех, кто оставался на месте.

Можно ли предотвратить развитие ПТСР?

Методов, которые могли бы гарантированно защитить психику от последствий стресса, нет: слишком многое зависит от состояния человека и от внешних обстоятельств. Но факторы риска ПТСР известны, и на них стоит обратить внимание.

Те, у кого в жизни уже был сильный травмирующий опыт, более уязвимы. Это касается и военнослужащих, и мирного населения. Среди опаснейших травм — пережитое в детстве насилие. В группе риска и те, у кого есть ментальное расстройство или близкие с такой особенностью. Еще один фактор — работа, где человек постоянно вынужден видеть страдания других: например, рискуют врачи и медсестры. Наконец, расстройству сильнее подвержены те, кому не хватает поддержки близких.

Напротив, развитые социальные связи заметно снижают вероятность получить ПТСР. Поэтому от расстройства «защищают» и связанные с этим личные особенности, включая альтруизм и склонность к экстраверсии.

Таким людям проще завязывать и поддерживать приятельские и дружеские отношения, они легко могут найти собеседника и поделиться тем, что тревожит. Иногда они формируют целые сети взаимной поддержки среди тех, кто пережил похожий опыт. Все эти виды общения помогают сопротивляться экстремальному стрессу: и взаимная поддержка с близкими, и помощь другим людям, и разговоры с обладателями схожего опыта. Меньше рискуют и люди, которые еще до пережитой трагедии нашли подходящие именно им методы эмоциональной регуляции.