Гиперфокус, гиперактивность и полезный шум. Что такое СДВГ и почему его коррекция может улучшить качество жизни

18+

Редакция журнала «Нож» утверждает, что настоящая статья не является пропагандой каких-либо преимуществ в использовании отдельных наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов или прекурсоров, новых потенциально опасных психоактивных веществ, наркосодержащих растений, в том числе пропагандой использования в медицинских целях наркотических средств, психотропных веществ, новых потенциально опасных психоактивных веществ, наркосодержащих растений, подавляющих волю человека либо отрицательно влияющих на его психическое или физическое здоровье. Статья имеет исключительно историческую и культурную ценность, предназначена для использования в научных или медицинских целях либо в образовательной деятельности. Ведите здоровый образ жизни. Используйте свой мозг продуктивно и по назначению!

Проклятье названия и гиперфокус

В самом обозначении синдрома кроется искажение его сути. Проблема людей с СДВГ — не дефицит внимания, как можно предположить из названия, а сложности с управлением им. Считается, что для людей с СДВГ может быть пыткой терпеливое прослушивание лекции в университете или участие в зум-созвонах. Удивительно, но те же самые люди могут затем часами заниматься программированием, сочинять стихи или убираться дома.

То есть люди с СДВГ не только способны поддерживать хороший уровень концентрации внимания, но и достигать такой степени погружения в какую-либо деятельность, что и время, и окружающий мир словно перестают существовать. Это особое состояние внимания называется гиперфокусом.

Читайте также

Антипсихиатрия: как протест против карательной психиатрии привел к пересмотру нормы

Несмотря на то что состояние гиперфокуса всё еще не включено в официальные диагностические критерии СДВГ, его часто упоминают при посещении врача или в обсуждениях на тематических форумах. Так, недавно в одной из веток Reddit по теме СДВГ обсуждались особенности, которые сложно понять людям, не страдающим СДВГ. Гиперфокус оказался одной из них. При этом пользователи с СДВГ отмечали, что их способность концентрировать внимание порой вызывает непонимание со стороны окружающих: «Если ты способен концентрироваться так сильно, то что мешает делать это произвольно в тех ситуациях, которые того требуют?» Подобная риторика может приводить не только к необоснованной критике, но и к отрицанию существования симптома как такового, к обвинению человека в лени и отсутствии силы воли.

Но важной чертой гиперфокуса у людей с СДВГ является то, что обычно он возникает непроизвольно. Люди с СДВГ сравнивают гиперфокус с состоянием гипноза или с состоянием под воздействием «пения сирен». Важным фактором, обеспечивающим возникновение гиперфокуса, является интерес человека к тому, что он делает, даже если это нечто простое, непринужденное, вроде выращивания цветов. Человека с СДВГ такое занятие может заставить на некоторое время покинуть реальность.

Таким образом, с одной стороны, гиперфокус можно воспринимать как «суперспособность» людей с СДВГ, потому что при нахождении в потоке создается почва для получения удовольствия от деятельности и, соответственно, для повышения ее качества. С другой стороны, в гиперфокусе людей с СДВГ присутствует компонент персеверации — изнурительного «застревания» в этом состоянии и невозможности переключить внимание на что-то другое.

Сеть пассивного режима работы мозга

Возвратимся к дефициту внимания у людей с СДВГ, точнее к сложностям произвольного переключения и удержания внимания, к чувствительности к отвлекающим факторам (если это не состояние гиперфокуса). Здесь важно упомянуть так называемую сеть пассивного режима работы мозга (default mode network, DMN). Эта система участков мозга включает в себя часть префронтальной коры, заднюю поясную кору, предклинье и угловую извилину (см. рис. 1).

Хотя функции DMN не изучены до конца, известно, что именно она более активна, когда человек не сфокусирован на конкретной задаче и позволяет вниманию и мыслям блуждать.

Недавний метаанализ на основе 20 исследований 944 пациентов с СДВГ и 1121 нормотипичного человека выявил систематические изменения функциональных связей в DMN у людей с СДВГ. При этом синдроме некоторые регионы DMN слишком сильно активизируются во время обработки информации, что приводит к отвлечению и усложняет концентрацию внимания. Также у пациентов с СДВГ была обнаружена повышенная связь DMN и части префронтальной коры, отвечающей за мультизадачность, что может отражать склонность людей с СДВГ метаться между несколькими делами одновременно.

К счастью, с возрастом сеть пассивного режима работы мозга развивается, и в ряде случаев, если в детстве симптомы СДВГ сопровождаются нарушениями функциональной связности DMN, эти нарушения могут нейтрализоваться.

Важность гиперактивности

Второй компонент СДВГ — гиперактивность. Она не является обязательным признаком СДВГ. Еще в четвертой версии DSM, Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, от 1994 года было введено три подтипа СДВГ: с преобладанием дефицита внимания, с преобладанием гиперактивности, комбинированный. Было установлено, что, если проявления детского СДВГ попадают в категорию с преобладанием гиперактивности, с возрастом они переходят в комбинированную категорию.

Но даже при отсутствии явных симптомов гиперактивности (неспособность сидеть спокойно, склонность много двигаться и говорить, нетерпеливость и т. д.) у людей с СДВГ можно обнаружить менее заметные ее признаки: склонность ерзать, качать ногой или перебирать что-то руками.

Долгое время подобные проявления рассматривались как отрицательный симптом и всячески блокировались в рамках общей направленности воспитания детей. Наверняка многие из читателей вспомнят, как в школе их учили сидеть за партой смирно, не качаться на стуле, не трясти ногой и т. д. Однако результаты последних исследований показывают, что проявления гиперактивности у людей с СДВГ могут быть не только признаком нарушенного контроля импульсивности, но и важным компенсаторным механизмом!

Поскольку люди с СДВГ часто подвержены скуке и сталкиваются с недостатком мотивации, что затрудняет концентрацию внимания, то даже небольшая физическая активность в виде движения конечностей может подстегивать нервную систему, давать ей недостающую стимуляцию и ресурс для фокуса и вовлеченности в деятельность. Например, когда детям 8–12 лет предлагали выполнить задания на оценку рабочей памяти, участники с СДВГ справлялись тем лучше, чем больше моторной активности себе позволяли (качали стул, двигали ногами и т. д.). Эта закономерность не наблюдалась в группе нормотипичных детей, поскольку тот уровень физической активности, который для детей с СДВГ играет роль вспомогательной самостимуляции, в случае отсутствия синдрома может быть излишним и отвлекающим.

Полезный шум

Как еще можно объяснить то, что «мешающая» и «ненужная» физическая активность помогает людям с СДВГ? Обратимся к принципу стохастического резонанса, который предполагает, что если любой стимул предъявляется с интенсивностью ниже порога обнаружения, то его возможно обнаружить в присутствии небольшого шума, потому что шум, наложенный на сигнал, помогает последнему преодолеть порог (см. рис. 2). Если же шум оказывается слишком мощным, возможность обнаружить сигнал снова понижается.

Принцип стохастического резонанса соблюдается в любых физических системах, в том числе в системах восприятия человека и животных. А в контексте исследований СДВГ стохастический резонанс лег в основу так называемой модели умеренного возбуждения мозга (moderate brain arousal model). Ее авторы опираются на свидетельства дисбаланса в дофаминовой системе людей с СДВГ. Если упростить формулировку, то этот дисбаланс предполагает, что у людей с СДВГ пониженный уровень дофамина во внеклеточном пространстве приводит к повышению чувствительности к окружающим стимулам. Это усложняет управление вниманием и прочие важные процессы. Недостаточная внеклеточная дофаминовая активность сопряжена с низким внутренним уровнем шума нервной системы. Поэтому, предполагают авторы, для хорошего выполнения когнитивных задач людям с СДВГ требуется дополнительный шум, поступающий из внешней среды в качестве компенсации. В качестве шума с разной эффективностью могут выступать сторонние звуки, двигательная активность и т. д. Именно этот шум и должен улучшать передачу нейрональных сигналов по принципу стохастического резонанса.

Казалось бы, люди с СДВГ должны больше отвлекаться в присутствии шума, но именно он может помочь им достичь оптимального уровня когнитивной деятельности.

И тому есть ряд подтверждений. Например, в одном из экспериментов фоновая музыка не только не отвлекала детей с СДВГ, но и помогала им лучше справляться с арифметическими задачами, чего не наблюдалось среди нормотипичных детей. А если во время решения задач на память создавался фоновый белый шум, то дети с СДВГ справлялись лучше, а точность решения нормотипичных детей падала.

Плохое воспитание или генетика?

Взрослые люди с СДВГ могут сталкиваться с упреками со стороны окружающих (работодателей, семьи) — в лени, недостаточной силе воли, неряшливости и прочих отрицательных качествах, проявление которых нормотипичные люди могут контролировать произвольно и с легкостью. Это создает порочный круг, в результате которого страдающие СДВГ испытывают дополнительный стресс, тревогу, чувство вины, что плохо отражается на их психологическом благополучии. Также существует заблуждение, что такие проявления СДВГ, как невнимательность, нетерпеливость, отсутствие мотивации, прокрастинация, — это всецело результат плохого воспитания в детстве.

Но генетические исследования частично свидетельствуют об обратном: наследуемость СДВГ достигает 74%. Это значит, что 74% вариаций проявлений СДВГ связаны с вариациями в генах, а не с влияниям окружающей среды. Примерно тот же высокий уровень наследуемости наблюдается у расстройств аутистического спектра, биполярного расстройства и шизофрении.

Функции выявленных генов-кандидатов, вариации которых ассоциированы с СДВГ, связаны с транспортом и рецепторами серотонина и дофамина.

На дофамин как раз воздействует метилфенидат, являющийся первостепенным средством при фармакологической коррекции СДВГ в большинстве стран мира (однако в России и ряде других стран это вещество законодательно запрещено к использованию и обороту).

Интересно, что симптомы СДВГ оказались сопряжены с закономерностями и в наследуемых функциональных связях упоминаемой ранее сети пассивного режима работы мозга (DMN) и вентральной сети внимания (см. рис. 3).

Несмотря на то что в области генетики СДВГ было обнаружено немало, некоторые аспекты требуют дополнительных исследований. Среди них, в частности, случаи, когда из двух монозиготных близнецов, которые идентичны по генотипу, один страдает СДВГ, а второй — нет. Почему так происходит? Дело не только в генах?

Исследование пар идентичных близнецов, в которых только у одного был СДВГ, показало, что при равном общем объеме коры таламус и полосатое тело близнецов с СДВГ меньше, чем у их нормотипичных братьев или сестер. Дальнейшее изучение генетических проявлений СДВГ возможно именно в привязке к этим анатомическим структурам.

В условиях отсутствия прочих генетических различий оказалось важным следующее наблюдение: именно в генах тех структур мозга, в которых обнаружились отличия между идентичными близнецами (полосатом теле и таламусе), был выявлен и различный уровень метилирования — процесса добавления метиловых групп к молекуле ДНК. И эти различия относятся уже не столько к генетическим факторам, сколько к эпигенетическим, то есть к внешнему воздействию на текущие генетические процессы (экспрессия генов и т. д.), не изменяющему последовательность нуклеотидов в ДНК.

Впрочем, несмотря на вклад генетики и эпигенетики в изучение СДВГ, следует помнить о некоторых аспектах образа жизни, которые могут повлиять на проявления этого синдрома.

В частности, исследование детей с СДВГ в четырехлетнем возрасте показало, что чем меньше они спали и чем меньше проводили времени за когнитивно полезными занятиями, например чтением и т. д., тем более выраженными симптомы СДВГ становились уже к семи годам.

Также к возможным факторам, которые могут влиять на возникновение СДВГ у ребенка, относятся подверженность матери стрессу во время беременности, ее курение, употребление алкоголя, низкий вес при рождении ребенка. Впрочем, всё еще нет явных свидетельств того, что корреляция между этими факторами и возникновением СДВГ предполагает причинно-следственную связь.

Культура невнимательности и распространение СДВГ

С развитием цифровых технологий наша способность концентрировать внимание сталкивается всё с большим количеством препятствий. Бесконечные уведомления в мессенджерах, культ многозадачности, клиповый формат потребления информации не позволяют вниманию задерживаться на чем-то одном, если не прилагать сознательных усилий к ограничению цифрового воздействия. Возникает вопрос: может ли чрезмерная подверженность воздействию цифровой среды провоцировать развитие симптоматики СДВГ и объяснять наблюдаемый рост его распространения?

Предварительный ответ на этот вопрос был дан в рамках недавнего исследования. В нем приняли участие школьники 15–16 лет, которые на момент начала исследования не имели симптомов СДВГ. На протяжении двух лет оценивалась частота, с которой подростки взаимодействовали с цифровыми технологиями. Через два года оказалось, что высокая частота взаимодействия с ними была сопряжена с повышенными рисками возникновения симптомов СДВГ. На статистически значимом уровне с симптомами СДВГ оказались связаны частота проверки социальных сетей, просмотр изображений и видео, прослушивание музыки, чтение блогов и т. д.

Важно подчеркнуть, что причинность у этого эффекта могла быть обратной: исходное наличие СДВГ, еще не проявившегося на момент начала исследования, но проявившегося по прошествии двух лет, могло повышать предрасположенность участников к интенсивной стимуляции посредством цифровых технологий. В связи с этим важно проведение дополнительных исследований.

СДВГ, социальные навыки и отношения

При обсуждении СДВГ нередко делается акцент на том, как человек с этим синдромом справляется с когнитивными задачами, учебой или работой. Однако необходимо помнить, что при СДВГ страдают и социальные навыки.

Для эффективного взаимодействия с другими людьми необходимо проявлять внимательность, ответственность и контролировать свою импульсивность. При СДВГ все три пункта ставятся под удар. Проявляясь в невнимательности к деталям, в забывчивости, в неорганизованности и непунктуальности, в склонности перебивать и не слушать до конца, СДВГ может восприниматься окружающими как признак намеренной грубости и эгоизма. Это, в свою очередь, может приводить к неприятию человека с СДВГ и его социальной изоляции. Поскольку усвоение социальных сигналов, правил вежливости и прочих социально релевантных принципов происходит еще в детстве, ребенку с СДВГ могут помочь ролевые игры, в которых воспроизводятся типичные социальные ситуации и обращается его внимание на необходимые детали.

Импульсивность людей с СДВГ может по-особому отражаться на том, как они выстраивают романтические отношения. Поскольку в начале отношений, на этапе влюбленности, присутствует эффект новизны, в человеке с СДВГ это может породить гиперфиксацию и чрезмерную поглощенность партнером. Затем, когда неизбежно наступает эмоциональная адаптация и человек с СДВГ начинает испытывать сложности с концентрацией внимания на отношениях, может возникнуть ощущение, что он отдаляется от партнера, и это может быть интерпретировано как охлаждение. Более того, человек с СДВГ может непроизвольно пытаться вернуть себе прежний уровень положительной эмоциональной стимуляции через определенные стратегии: он стремится перейти на следующий уровень отношений, игнорируя естественную динамику их развития, переключается на новые отношения, старается скорректировать партнера и т. д.

Несомненно, подобные паттерны поведения также имеют место в социальных взаимодействиях и отношениях нормотипичных людей — возможно, с меньшей выраженностью. Поэтому и к случаям, когда речь идет об СДВГ, применим универсальный принцип: первый шаг к балансу в социальных или романтических взаимодействиях — это открытое обсуждение возникающих проблем, а также возможностей человека, его желаний или отсутствия таковых.

СДВГ в России

Стоит уделить внимание особенностям диагностики и коррекции СДВГ в России. Как уже было упомянуто выше, вещества — стимуляторы центральной нервной системы, традиционно используемые для коррекции СДВГ (среди которых метилфенидат, декстроамфетамин и др.), в России внесены в Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых запрещен. Впрочем, существуют условия, при которых ввоз указанных веществ на территорию Российской Федерации допускается для личного использования в медицинских целях. Причины, по которым указанные препараты не признаются, а некоторые из них даже именуются «детским кокаином», возможно, базируются на необоснованных утверждениях о том, что такие стимуляторы в любом случае либо сами вызывают зависимость, либо провоцируют зависимое поведение. Несомненно, при фармакологическом лечении возникают риски формирования зависимости от многих лекарств, в том числе от обезболивающих или успокоительных.

Употребление метилфенидата и его аналогов в высоких дозах без предписания врача может приводить к зависимости (так же, как и злоупотребление другими средствами, воздействующими на нервную систему). Однако на основе метаанализа 15 исследований было установлено, что в результате приема стимуляторов у пациентов с СДВГ не повышается риск последующего возникновения зависимости.

Поэтому для стимуляторов соблюдается тот же принцип, что и для иных медикаментов: прием этих препаратов должен осуществляться по предписанию врача и в терапевтически оправданных дозах.

Действие препаратов, используемых в России для коррекции СДВГ, базируется на увеличении уровня норадреналина и дофамина в мозге (например, атомоксетин, который положительно воздействует на симптомы СДВГ, но всё-таки в меньшей степени, чем некоторые стимуляторы). Альтернативные средства, применяемые в России для коррекции СДВГ, — это ноотропы, предположительно, улучшающие когнитивные функции.

Если же говорить о диагностике СДВГ, то пока нет возможности оценить его распространенность в России в силу отсутствия официальных статистических данных. Но опираясь на мнения экспертов, можно судить о том, что в России людям с СДВГ часто приписывают иные диагнозы (например, минимальную мозговую дисфункцию или органические расстройства мозга).

Указанные факты свидетельствуют о важности повышения осведомленности об СДВГ.

Эволюционные и когнитивные преимущества

Возможно ли, что симптомы СДВГ когда-то играли важную адаптивную роль с точки зрения эволюции?

Одна из теорий предполагает, что черты СДВГ были полезны в среде охотников-собирателей в быстро меняющихся условиях и при отсутствии большого количества ресурсов. В этом случае гиперактивность обеспечивала исследовательскую активность для поиска пищи и миграции в сторону лучших в климатическом плане областей.

Импульсивность же была важна для быстрого реагирования на критические ситуации. Наконец, «невнимательность» возможно приравнять к сверхбдительности и слежению за возникновением угроз с разных сторон в быстро меняющейся среде.

Однако подобные теории всё-таки спекулятивны, хотя и могут потенциально проверяться в рамках экспериментов на ориентирование в незнакомом окружении, поэтому обратимся к тем когнитивным преимуществам, которые наблюдаются у людей с СДВГ в современности. Оборотной стороной неугомонности и гиперактивности выступает энергичность, невнимательности к скучным делам — гиперфокус на делах интересных, импульсивности — гибкость и способность к импровизации. Эти черты позволяют людям с СДВГ реализовываться в областях интенсивной деятельности, вызывающей энтузиазм и требующей вовлеченности, например в журналистике, предпринимательстве, творчестве и т. д.

Несомненно, такой взгляд на характерные особенности людей с СДВГ не должен обесценивать и заметать под ковер проблемы, с которыми им приходится сталкиваться. Проблемы есть, но СДВГ не приговор. Жизнь человека с этим синдромом может быть увлекательной, приносить удовольствие и многочисленные достижения — а поддержка со стороны окружающих, фокус на потенциале и правильный выбор терапии могут в этом помочь.