Алкогольная болезнь печени

Формы алкогольной болезни печени

Почти 12% случаев смерти россиян связаны с употреблением алкоголя, при этом у половины умерших выявляются фатальные патологии внутренних органов, в том числе печени.

Печень — главный орган переработки этанола, поэтому при злоупотреблении спиртным она получает наибольшие повреждения. В гепатоцитах метаболизируется от 75 до 98% этанола, и лишь небольшая его часть окисляется в желудке.

Метаболизм алкоголя состоит из двух основных этапов:

Трансформация этанола в ацетальдегид — реактивное и очень токсичное соединение. Катализатором этой трансформации выступает фермент алкогольдегидрогеназа, преимущественно вырабатываемый гепатоцитами.
Окисление ацетальдегида до нетоксичного ацетата с помощью фермента альдегиддегидрогеназы.

Образующийся на первом этапе ацетальдегид — главный убийца гепатоцитов и провокатор тяжелых заболеваний печени. Он повреждает митохондрии, провоцирует воспаление гепатоцитов и становится причиной фиброза, который заканчивается циррозом.

Митохондрии — энергетические станции клеток. В норме они сжигают жиры и таким образом обеспечивают клетки «топливом». При их повреждении ацетальдегидом этот процесс нарушается, и жиры накапливаются внутри гепатоцитов. Клетки, страдающие «ожирением», теряют способность нормально выполнять свои функции.

Ацетальдегид «связывает» антиоксиданты, защищающие гепатоциты от свободных радикалов. В результате печень становится легкой добычей для окислительного стресса — провокатора клеточной гибели.

Воздействие токсических метаболитов этанола на гепатоциты провоцирует синтез цитокинов и воспаление. Если человек продолжает злоупотреблять алкоголем, воспалительный процесс становится неуправляемым, что приводит к фиброзу печени — замещению здоровой ткани органа соединительной.

Печеночные нарушения, вызванные злоупотреблением алкоголя, входят в рубрику МКБ-10 «Алкогольная болезнь печени» (АБП). В зависимости от симптомов и степени поражения печени выделяют три клинические формы заболевания:

1. Алкогольная жировая болезнь печени (алкогольный стеатоз) — начальная стадия АБП, характеризующаяся отложением липидных капель в гепатоцитах. Сначала «ожирение» развивается у гепатоцитов, окружающих центральную вену печени, после распространяется и на другие клетки. В большинстве случаев стеатоз обратим — если человек перестает пить, гепатоциты «худеют». При хронизации возрастает риск фиброза печени, так как избыток жира — провокатор окислительного стресса и гибели клеток.

2. Алкогольный гепатит — воспаление печени, приводящее к опуханию и отмиранию гепатоцитов. В 4% случаев заболевание быстро трансформируется в цирроз. У 10–15% пациентов развивается фульминантная форма заболевания, при которой наблюдается массовый некроз клеток печени.

3. Алкогольный фиброз и его терминальная стадия цирроз. В течение 10 лет после постановки диагноза «цирроз» умирает 34–66 %, пациентов. Алкогольная форма болезни имеет наихудший прогноз.

Факторы риска АБП

Риск АБП возникает при ежедневном потреблении более 40 г этанола мужчинами и более 20 г женщинами. Ранее одним из главных условий развития болезни считался длительный стаж алкоголизма.

Однако сегодня доказано, что «ожирение» гепатоцитов может возникнуть и при кратковременном злоупотреблении алкоголем.

Интересно, что жировая болезнь печени развивается у 90% злоупотребляющих алкоголем, но в то же время только у 10–20% из них диагностируются более тяжелые формы АБП. Предполагается, что наряду с алкоголем в патогенезе болезни участвуют генетика, гендерные особенности, тучность, авитаминоз и другие факторы.

Генетика

В зависимости от генетических особенностей у человека в организме могут присутствовать различные изоформы алкогольдегидрогеназы, определяющие индивидуальную чувствительность к алкоголю. Преобладание «атипичной» изоформы с низкой ферментативной активностью замедляет метаболизм алкоголя, что увеличивает его вредное воздействие на внутренние органы, включая печень.

Предрасположенность к алкоголизму и тяжелым формам АБП передается по наследству. Дети алкоголиков, воспитанные в приемных семьях, чаще страдают от алкогольной зависимости, чем усыновленные дети без отягощенной наследственности. Среди монозиготных близнецов (имеющих практически одинаковую генетику) распространенность алкогольного цирроза печени значительно выше по сравнению с дизиготными (имеющими в среднем 50% совпадающих аллелей).

Женский пол

Женщины чаще становятся жертвами тяжелых форм АБП, чем мужчины, что связано с более высоким содержанием жира и меньшей активностью некоторых ферментов в женском организме. Хотя печень — основное место переработки этанола, он окисляется и в желудочно-кишечном тракте с помощью желудочной алкогольдегидрогеназы. Этот фермент уменьшает количество этанола, поступающего в систему кровообращения и, соответственно, в печень. Активность желудочной алкогольдегидрогеназы в женском организме ниже, чем в мужском.

Ожирение, дефицит витаминов и минералов

Ожирение — независимый фактор развития стеатоза печени. При сочетании тучности с алкоголизмом проблема усугубляется: у сильно пьющих людей с избыточным весом риск развития цирроза в два раза выше, чем у алкоголиков с нормальным весом.

Провокатор тяжелых форм АБП — недостаток витаминов и минералов в рационе. При частых запоях организм плохо усваивает питательные вещества и перестает их откладывать про запас. Если при этом еще и неполноценно питаться, то возникает витаминно-минеральная недостаточность, ускоряющая поражение печени. Снижает гепатотоксичность алкоголя диета, богатая полиненасыщенными жирными кислотами.

К распространенным дефицитным состояниям при хроническом алкоголизме относятся недостаток витамина B1 и дефицит никотиновой кислоты или ее предшественника триптофана. В первом случае высока вероятность развития синдрома Гайе — Вернике, которому свойственны паралич глазных мышц, спутанность сознания, раскоординация движений, нарушение когнитивных функций. Во втором случае может возникнуть пеллагра, которую называют «болезнью трех Д», так как ей свойственны диарея, дерматит и деменция.

Вирусный гепатит

Гремучая смесь — сочетание гепатита С или В и алкогольной зависимости. У пьющих пациентов с этими инфекциями алкогольная болезнь печени очень быстро прогрессирует до стадии фиброза и цирроза. Также у них повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы — агрессивной злокачественной опухоли печени.

Алкоголь сам по себе признан независимым фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы: ежедневное употребление 80 г этанола увеличивает вероятность рака печени в 5 раз. При наличии вирусного гепатита риск заболевания возрастает многократно. Например, у алкоголиков с гепатитом С он повышен в 100 раз.

Одновременный прием лекарств и алкоголя

Согласно данным базы VigiBase, в 2022 году поражения печени были самыми распространенными побочным эффектами лекарственных средств, при этом наибольшую гепатотоксичность продемонстрировал парацетамол. Лекарства с содержанием парацетамола относятся к безрецептурным, что повышает риск самолечения, и, соответственно, передозировки.

Алкоголь изменяет метаболизм и усиливает гепатотоксичность как парацетамола, так и других лекарств, включая антибиотики (например, тетрациклины), гормональные препараты с эстрогенами, противовоспалительные препараты с ацетилсалициловой кислотой, многие противосудорожные средства, анестетики и антидепрессанты.

Дисбиоз кишечника

В последние годы появляются исследования, доказывающие связь между дисбиозом и алкогольной болезнью печени. Распространенность дисбиоза при алкоголизме составляет 50%. Нарушение нормального состава микробиоты приводит к повышенной проницаемости кишечного барьера — первой линии обороны организма от токсинов. Через «дырявый» барьер в кровь попадают липополисахариды, которые добираются до печени, вызывая в ней воспаление и фиброз.

Боли, астения и изменения личности

Как правило, стеатоз печени протекает бессимптомно, в редких случаях возникают усталость, дискомфортные ощущения в правом подреберье, тошнота. Для более тяжелых стадий характерна выраженная симптоматика:

боли в правом подреберье, которые могут быть вызваны растяжением капсулы печени вследствие ее увеличения либо воспалением гепатоцитов. Кроме того, частый спутник алкогольного гепатита — холецистит, также сопровождающийся болью;
астения с хронической усталостью, цефалгией, бессонницей, непереносимостью физических нагрузок, снижением либидо;
затрудненное и болезненное пищеварение, тошнота, рвота, диарея;
зуд и желтушность кожи.

Тяжелый гепатит и цирроз могут сопровождаться печеночной энцефалопатией, возникающей из-за токсического поражения ЦНС.

При дисфункции печени токсические вещества не удаляются из организма, а накапливаются и проникают в мозг, вызывая спутанность сознания, хроническую сонливость, снижение когнитивных функций, изменения личности.

Для последней стадии АПБ также характерны отеки ног, увеличение объема живота из-за накопления жидкости в брюшной полости, нарушение свертываемости крови, приводящее к образованию подкожных гематом.

Самое опасное осложнение АПБ — острая печеночная недостаточность, развивающаяся на фоне хронической. Ей свойственны быстрое прогрессирование энцефалопатии, нарушение функции почек, развитие синдрома системного воспалительного ответа, который может закончиться сепсисом. Острая печеночная недостаточность нередко приводит к быстрой смерти.

Диагностика и лечение

Ключевой аспект диагностики АБП — установление прямой роли алкоголя в поражении печени. Большинство пациентов не признаются, что они пьют. В таком случае рекомендованы опрос родственников и использование специальных опросников.

У АБП есть лабораторные маркеры, в том числе:

макроцитоз — наличие в крови аномально больших эритроцитов;
повышенное содержание в крови трансаминаз (АЛТ и АСТ) — ферментов печени, участвующих в белковом обмене;
увеличение коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ);
повышение уровня прямого (связанного) билирубина в крови.

Самый распространенный инструментальный метод диагностики — УЗИ брюшной полости. Это исследование способно выявить стеатоз и цирроз, однако не позволяет определить степень поражения печени. Более точное исследование — эластометрия, во время которой определяется жесткость тканей с помощью ультразвуковых сканеров или магниторезонансных томографов. При очаговых изменениях и очень высоком уровне трансаминаз проводится биопсия печени.

Главное условие успешного лечения АБП — отказ от алкоголя. Если пациент продолжает пить, рекомендовано лечение у психиатра. Когнитивно-поведенческая и мотивационная терапия помогают поддерживать воздержание.

У многих пациентов с АБП наблюдается нутритивная недостаточность — хронический недостаток важных питательных веществ. В этом случае назначается энтеральное питание и/или специализированная диета.

Всем пациентам с цитолитическим и холестатическим синдромами рекомендованы препараты с янтарной кислотой, адеметионином. Янтарная кислота — защитник гепатоцитов от окислительного стресса, адеметионин — вещество, которое синтезируется в печени и принимает участие в важных метаболических процессах. Прием препаратов с адеметионином замедляет развитие фиброза, облегчает абстинентный синдром, нормализует уровень трансаминаз и других показателей крови, купирует депрессивные симптомы, которые часто встречаются при алкоголизме.

Цитолитический синдром характеризуется повышением печеночных ферментов АЛТ и АСТ, холестатический — уменьшением поступления в двенадцатиперстную кишку желчи. Холестаз может возникнуть при любой патологии печени. Один из ярких симптомов заболевания — невыносимый зуд, значительно снижающий качество жизни (вплоть до суицидальных попыток).

При тяжелых формах АБП назначаются глюкокортикостероиды и вазодилатирующие средства.

При алкогольном гепатите, нечувствительном к медикаментозному лечению, и на терминальной стадии цирроза рекомендована трансплантация печени.

Гепатит, цирроз и карцинома. К каким заболеваниям печени приводит злоупотребление алкоголем