Андрогенная алопеция. Перспективные методы борьбы с облысением

Распространенность, патогенез и последствия

Распространенность андрогенной алопеции (АГА) высока как в мужской, так и в женской популяции. Примерно 30% мужчин к 30-летнему возрасту имеют ту или иную степень болезни, к 50-летнему возрасту этот показатель увеличивается до 50%. Встречаемость АГА среди женщин составляет 19%.

Классический признак болезни у мужчин — выпадение волос в лобной и теменной зонах. У женщин возможно несколько вариантов облысения: расширение центрального пробора с выпадением волос в области лба, диффузная алопеция в лобно-теменной области.

В патогенезе заболевания ключевую роль играет генетика. Молекулярные исследования обнаружили 12 генетических областей, которые могут быть ответственны за его развитие у мужчин. Анализ семейных историй показывает очень высокую вероятность передачи АГА от отцов сыновьям. Генетические механизмы возникновения алопеции в женской популяции изучены хуже, но достоверно известно, что она часто атакует женщин, у которых есть облысевшие родственники-мужчины первой степени родства.

Наиболее доказанный механизм развития заболевания — влияние андрогенов на жизненный цикл волосяных фолликулов. У пациентов с АГА в волосяных фолликулах обнаруживается избыток андрогенных рецепторов либо гиперактивность фермента 5-альфа редуктазы, которая превращает тестостерон в более сильнодействующий гормон дигидротестостерон. Эти особенности, детерминированные генетикой, укорачивают фазу роста волос.

Жизненный цикл волоса состоит из нескольких фаз: анаген (активный рост), телоген (состояние покоя), экзоген (выпадение). В норме около 90% волос находится в стадии активного роста. При андрогенетической алопеции эта фаза значительно сокращается, поэтому волосы в фолликулах не успевают созреть до полного размера, становятся короче и тоньше, теряют плотность. Со временем нормальные пигментированные волосы заменяются пушковыми, что и приводит к облысению.

В последнее время в качестве виновника АГА рассматривается COVID-19. Около 25% пациентов, перенесших коронавирус, сталкиваются с различными типами выпадения волос, в том числе с андрогенной алопецией. Коронавирус может нарушать метаболизм андрогенов, что повышает риск АГА либо приводит к ее прогрессированию.

Со способностью ковида провоцировать облысение исследователи связывают резкий рост распространенности андрогенной алопеции среди россиян. Например, в Москве в 2021 году показатель заболеваемости АГА вырос в два раза по сравнению с 2020 годом.

Кроме генетической предрасположенности и ковида, возникновению заболевания способствуют избыточное употребление алкоголя, инсулинорезистентность, ожирение.

Тучность — провокатор андрогенной алопеции в молодом возрасте и тяжелого течения заболевания.

Алопеция не приводит к каким-либо соматическим заболеваниям, но, несмотря на доброкачественное течение, она негативно отражается на психическом здоровье. У 65% мужчин с АГА выявляются те или иные эмоциональные нарушения, 88% женщин с ней сообщают о значительном снижении качества жизни. При прохождении психометрических тестов у 40,8% пациентов с алопецией диагностируются тревожные или депрессивные расстройства.

Сегодня существуют эффективные консервативные методы лечения АГА, но они работают только на начальных стадиях заболевания. При выраженном облысении возможности медицины ограничены: пациентам помогает только пересадка волос.

Диагностика

Андрогенная алопеция диагностируется на основании изучения анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов диагностики. Наиболее важные диагностические тесты:

• Pull-тест: врач захватывает у основания прядь волос и пропускает ее между пальцами. Тестирование считается положительным, если выпадает три и более волоса.
• Фототрихограмма: фотографирование небольшого участка пораженной алопецией зоны. Позволяет оценить степень заболевания, диаметр и плотность волос.
• Трихоскопия: исследование проблемных участков с помощью трихоскопа, который оборудован мощной оптической системой. Применятся для дифференциальной диагностики алопеции.
• Проведение обзорных фотографий кожи головы.

Хотя АГА возникает из-за нарушения метаболизма андрогенов, у большинства пациентов с этим заболеванием их уровень в крови нормальный. В связи с этим лабораторный скрининг на гиперандрогению чаще всего не назначается. Исключение — женщины с признаками этого состояния (нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным ростом волос на лице/теле).

Методы лечения

Применение миноксидила

Эффективный препарат для наружного лечения андрогенной алопеции — миноксидил. Это средство прошло испытание временем, апробировано во многих клинических испытаниях и включено в ряд руководств по лечению АГА. По разным данным, миноксидил помогает 38,6–88% пациентов. Рост волос начинается через 3–8 месяцев после начала применения препарата и стабилизируется через год-полтора.

Миноксидил улучшает рост волос за счет вазодилатации (расширения кровеносных сосудов), стимуляции поступления калия и кальция в клетки, усиления выработки факторов роста сосудистого эндотелия, фибробластов, которые удлиняют фазу анагена.

Препарат выпускается в виде растворов, пен, спреев для наружного применения. Эти средства могут использовать взрослые пациенты с любой стадией АГА. Единственные противопоказания — беременность и период лактации.

Согласно международным стандартам, применение препарата требует выполнения фототрихограммы до и в контрольной точке лечения, а также проведения обзорного фото до и через полгода после начала терапии. Такая схема наблюдения необходима для оценки эффективности миноксидила и принятия решения, стоит ли его применять дальше. Чувствительность к препарату у всех пациентов разная. Если проводить лечение вслепую, без отслеживания эффективности, пациент с низкой чувствительностью к миноксидилу будет продолжать бесполезную терапию и впустую потратит время.

Также до начала лечения рекомендовано проводить биохимический анализ волос для оценки уровня сульфотрансферазы (СТ) — белков, активность которых прямо пропорциональна росту волос. Существуют пациенты с генетически неактивной СТ.

Миноксидил в таких случаях — как мертвому припарка. Максимум, что получат пациенты с неактивной сульфотрансферазой — появление легкого пушка на облысевших участках.

Российские исследователи провели проспективное открытое исследование с участием пациентов с андрогенной алопецией. Исследование включало три этапа:

1. Скрининг, который состоял из фототрихограммы и биохимического анализа волос.
2. Лечение. Пациенты ежедневно в течение четырех месяцев использовали спрей с содержанием миноксидила.
3. Проведение фототрихограммы для оценки эффективности лечения.

Итоговая фототрихограмма выявила положительную динамику у 77% пациентов. Показатели эффективности лечения коррелировали с уровнем СТ до начала терапии. Исследователи сделали вывод: определение концентрации СТ в луковицах волос до начала применения миноксидила имеет существенную клиническую значимость.

У лечения алопеции миноксидилом есть и другие «подводные камни». После двух недель и после 9–10-й недели применения препарата наблюдается реакция синхронизации, которая проявляется в активном выпадении волос. Зачастую это пугает пациентов и они бросают лечение. Однако реакция синхронизации — абсолютная норма: под воздействием миноксидила фолликулы расширяются и не могут удерживать старые тонкие волосы, поэтому те выпадают. Это временное явление, которое никак не влияет на эффективность терапии и не требует отмены препарата. У пациентов, которые бросают лечение и возобновляют его 6–12 месяцев, значительно снижается вероятность положительной динамики.

Лечение миноксидилом должно проводиться постоянно, пока волосяные фолликулы к нему чувствительны. Препарат тормозит развитие андрогенной алопеции, но никак не влияет на ее первопричину — нарушение метаболизма андрогенов. В связи с этим недостатком распространенная лечебная тактика — включение в терапию антиандрогенных препаратов.

Антиандрогенная терапия

В качестве антиандрогенной терапии пациентам с АГА чаще всего назначаются пероральные препараты с финастеридом, который ингибирует 5-редуктазу и останавливает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Согласно клинрекомендациям, при андрогенной алопеции финастерид показан:

• Всем мужчинам.
• Женщинам без гиперандрогении при отсутствии клинических улучшений после 6-месячного использования миноксидила.

Финастерид — эффективный, но далеко не безопасный препарат. Например, у мужчин он может снижать объем эякуляции, провоцировать сексуальную дисфункцию, повышать риск бесплодия, злокачественных образований молочной железы и полового члена.

В клинрекомендациях подчеркивается, что перед назначением препарата врач должен оценить соотношение риск/польза. Мужчинам перед началом лечения требуется сдать анализ крови на ПСА.

У пероральных препаратов с финастеридом есть более безопасная альтернатива — топические средства с этим лекарственным веществом. Недавние зарубежные исследования и метаанализы продемонстрировали, что топический финастерид по эффективности ничем не уступает пероральному и при этом реже вызывает побочные эффекты. Аналогичный результат был получен и в российском исследовании с участием 50 мужчин с АГА. Эффективность топического финастерида значительно возрастает, если его комбинировать с миноксидилом: такое лечение помогает 84,44% пациентам с АГА.

Первая линия лечения пациенток с АГА и высоким уровнем андрогенов — гормональные препараты с эстрогенами и прогестагенами (фиксированные комбинации).

Физиотерапия

К наиболее эффективным физиотерапевтическим методикам лечения АГА относятся инфракрасная и эрбиевая лазерная терапия. Лечение с помощью красного света проводится трижды в неделю в течение полугода. Курс эрбиевой лазерной терапии включает 5–10 процедур, рекомендуемый режим — дважды в месяц.

PRP-терапия

PRP — обогащенная тромбоцитами плазма, которую получают путем двойного центрифугирования венозной крови пациента. PRP-терапия давно нашла широкое применение в гематологии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедии, спортивной медицины. В последнее время ее всё чаще используют и в дерматологии для заживления ран, омоложения кожи, лечения андрогенной алопеции.

При лечении алопеции PRP с помощью инъекции вводят в нужную область поверхности головы, где тромбоциты начинают высвобождать множество факторов роста (TGF-β, EGF и другие), стимулирующих пролиферацию, дифференцировку и рост волосяных фолликулов. К преимуществам методики относится безопасность: поскольку PRP вырабатывается из крови самого пациента, устраняется риск трансмиссивных заболеваний и побочных реакций.

Согласно российским клинрекомендациям, PRP-терапия проводится один раз в 3–4 недели, курс лечения составляет 3–5 процедур. Этот метод не имеет противопоказаний, он может применяться в качестве монотерапии либо сочетаться с другими способами лечения андрогенной алопеции.

SVF-терапия

Довольно инновационный метод лечения — стромально-васкулярная активация роста волос, при которой в облысевшие участки вводится клеточный концентрат, взятый и приготовленный из жировой ткани пациента. Стромально-васкулярная фракция (SVF) содержит разные регенеративные клетки, в том числе мезенхимальные стволовые. Клетки в SVF вырабатывают разные факторы роста, что активизируют волосяные фолликулы. Через полгода после процедуры количество волос увеличивается с 130,87 ± 14/см² до 151,93 ± 22,36/см².

Применение протеогликанов

Волосяные фолликулы вырабатывают протеогликаны — высокомолекулярные соединения, регулирующие жизненный цикл волос. При их недостатке укорачивается фаза роста волос и развивается алопеция. Сегодня в арсенале трихологов есть БАД, предназначенный для восполнения протеогликановой недостаточности. Он рекомендован пациентам с алопецией разного генеза, в том числе вызванной коронавирусной инфекцией. Эффективность подтверждена рядом клинических испытаний. Исследование с участием 3000 пациенток с алопецией продемонстрировало, что 6-месячное применение БАД увеличивает густоту волос на 36% по сравнению с плацебо.