Один против всех. Что такое антисоциальное расстройство личности

Диагностические критерии и распространенность

Расстройства личности — аномальные устоявшиеся модели мышления, восприятия и поведения, приводящие к дистрессу и социальной дезадаптации. Антисоциальное расстройство личности, наряду с пограничным, истерическим и нарциссическим, входит в кластер B DSM-5. Всем этим психопатологиям свойственно эмоциональное и неустойчивое поведение. AsPD в этом диагностическом руководстве позиционируется как «образец пренебрежения правами других».

Согласно DSM-5, к диагностическим признакам AsPD относятся:

• Игнорирование социальных норм, что проявляется неоднократными преступными действиями и приводит к арестам.
• Склонность к патологической лжи, использование псевдонимов в целях мошенничества.
• Действия по первому побуждению, под влиянием сиюминутных желаний и эмоций, без обдумывания своих поступков.
• Несдержанность и агрессивность, частые стычки с окружающими, проявление насилия по отношению к другим.
• Рискованное поведение. У антисоциальных личностей нет инстинкта самосохранения, также они безразличны к безопасности других.
• Безответственное отношение к работе и финансовым обязательствам.
• Отсутствие сожаления по поводу своих поступков, причинения вреда другим.

AsPD диагностируется при наличии трех и более из перечисленных признаков.

В МКБ-10 есть диагноз «диссоциальное расстройство личности», который зачастую используется клиницистами как синоним AsPD. И действительно, у них много схожих признаков, но существуют и отличия. В частности, в DSM-5 подчеркивается, что симптомы антисоциального расстройства должны стартовать в возрасте до 15 лет. В МКБ-10 такого диагностического критерия нет.

Распространенность антисоциального расстройства в общей популяции составляет 2–3%, среди заключенных она примерно в 10 раз выше. Кроме игнорирования социальных норм, AsPD связано и с другими нарушениями, включая суицидальное поведение и зависимости. Лица с этим расстройством в 7 раз чаще страдают алкоголизмом и в 15 раз чаще наркотической зависимостью, чем люди без него.

Всё это повышает риск преждевременной смерти в 33 раза.

У 80% людей с AsPD первые симптомы проявляются к 11 годам, причем у мальчиков они возникают раньше, чем у девочек. Проявления антисоциального расстройства в школьном возрасте разнообразны — прогулы занятий, мелкое хулиганство, издевательства над младшими и слабыми, угон автомобилей ради «развлекухи», употребление алкоголя, отсутствие эмоциональной привязанности к родителям и близким.

Делинквентное поведение, сформированное в подростковом возрасте, закрепляется на всю жизнь. Диапазон его проявлений во взрослом возрасте очень широк: среди антисоциальных личностей встречаются как жестокие преступники, так и вполне социально адаптированные люди. Но всем им свойственна лживость, чувство собственной сверхценности и стремление к всемогущему контролю.

У людей с AsPD очень скудный диапазон эмоций: они не способны испытывать чувство вины, стыда, раскаяния. Антисоциальные личности импульсивны, всегда стремятся к острым ощущениям, нетерпимы к монотонности и однообразию. Последняя особенность становится причиной частой смены работы и сексуальных партнеров.

Детерминанты расстройства

Одна из возможных причин AsPD — генетика. Наиболее изученный ген, мутацию которого связывают с этим расстройством, — MAOA, кодирующий фермент моноаминоксидазу. Он участвует в расщеплении серотонина и катехоламинов, его врожденный дефицит ассоциируется со склонностью к агрессии и антисоциальному поведению.

Существует взаимосвязь между сексуальным, физическим насилием в детстве и вероятностью возникновения AsPD. У молодых людей 18–25 лет, которые в детстве сталкивались с сексуальным насилием, антисоциальное расстройство диагностируется в 2–4 раза чаще. Физическое насилие в детстве повышает риск заболевания в 2–7 раз.

Ряд исследователей рассматривает AsPD как расстройство нервного развития. Для этих расстройств характерно неправильное формирование головного мозга в раннем возрасте, что приводит к поведенческим, когнитивным и эмоциональным отклонениям.

Методы нейровизуализации показывают у людей с AsPD аномалии префронтальной коры головного мозга, в функционал которой входит регулирование социального поведения. Психически здоровые люди, случайно получившие повреждение вентральной области префронтальной коры, испытывают проблемы с принятием решений, демонстрируют агрессию и антисоциальное поведение.

Кроме аномалий префронтальной коры, у людей с AsPD наблюдается дисфункция миндалевидного и гиперактивация полосатого тела. При дисфункции миндалины нарушается формирование эмоций, в том числе страха.

Люди с AsPD не испытывают страха перед наказанием, поэтому с легкостью решаются на преступления.

Полосатое тело играет ключевую роль в обработке информации, связанной с вознаграждением. Его повышенная активность сопровождается избыточной выработкой дофамина. Поведение антисоциальных личностей всегда ориентировано на вознаграждение, получение удовольствия, удовлетворение сиюминутных потребностей.

На связь AsPD с нарушением нервного развития может указывать и снижение когнитивных способностей у антисоциальных личностей. Общий интеллект, измеряемый по Шкале Векслера, у них в среднем на 8 баллов ниже возрастной нормы. Также у антисоциальных личностей «хромает» вербальный интеллект, что проявляется уже в подростковом возрасте: более трети подростков с признаками AsPD демонстрируют низкие показатели при выполнении речевых тестов. Неразвитые интеллектуальные способности препятствуют полноценной коммуникации и поддержанию межличностных отношений, что становится причиной реактивной агрессии.

Причиной аномалий мозга у людей с AsPD могут быть наследственность, воспалительное поражение ЦНС, травмы, а также стрессовые события детства. Многие мозговые структуры очень чувствительны к стрессу. Психотравмирующие факторы способны приводить к уменьшению объема миндалины, нарушению ее связи с префронтальной корой и гиперактивации полосатого тела, что и обнаруживается при антисоциальном расстройстве.

Предикторы AsPD в подростковом возрасте

Так как формирование антисоциальной личности происходит в период пубертата, многие исследования направлены на поиск подростковых предикторов заболевания. Доказана связь между расстройством поведения у подростков и AsPD во взрослом возрасте: 80–90% антисоциальных личностей имеют в анамнезе подобный диагноз.

Наличие расстройства поведения во время пубертата повышает риск возникновения AsPD в 17 раз.

К симптомам расстройства поведения относятся:

• Проявления физической агрессии, регулярное ввязывание в драки.
• Жестокое обращение с животными.
• Воровство, нанесение ущерба собственности, совершение поджогов.
• Побеги из дома.
• Употребление алкоголя, наркотиков.
• Восприятие нейтральных действий окружающих как враждебных.
• Патологическое вранье.
• Эгоизм, отсутствие чувства вины.

Высокий уровень базовой агрессии во время пубертата повышает риск развития AsPD в 27 раз. Существует корреляция между наличием депрессии, дистимии, зависимости от алкоголя, психоактивных веществ и возникновением антисоциального расстройства.

Исследование с участием несовершеннолетних правонарушителей с признаками антисоциального расстройства продемонстрировало, что 70% из них регулярно употребляют алкоголь. У подростков, которые начали выпивать в 7–8 лет, была диагностирована 1–2-я стадия алкоголизма. У тех, кто начал выпивать в 10–11 лет, алкогольной зависимости не было, но отмечалась выраженная толерантность к спиртному (до двух литров водки в сутки).

В группу риска развития AsPD входят участники буллинга — агрессоры и агрессивные жертвы. К последним относятся дети, которые провоцируют сверстников на причинение себе вреда, либо в одних ситуациях выступают в роли агрессоров, а в других оказываются жертвами. Кроме возникновения антисоциального расстройства, буллинг имеет и другие долгосрочные последствия. Роль агрессора — предиктор тревожного и депрессивного расстройства, зависимостей. Бывшие жертвы буллинга демонстрируют высокий уровень дистресса при замерах в 23 года и в 50 лет, повышенный риск аффективных расстройств и суицидов.

Особенности преступников с AsPD

80% заключенных страдают тем или иным расстройством личности, чаще всего — антисоциальным. «Портрет» среднестатистического преступника с антисоциальным расстройством выглядит примерно так:

• мужчина среднего возраста (35–49 лет);
• неполное среднее, среднее либо средне-специальное образование;
• безработный;
• не состоящий в брачных отношениях.

Самые распространенные злодеяния, совершаемые антисоциальными личностями, — кражи, грабежи и разбои. Значительная доля преступлений связана с незаконным оборотом наркотиков, нарушением правил дорожного движения. Чаще всего нарушение ПДД происходит в состоянии алкогольного опьянения. Около 11% преступлений — причинение тяжкого вреда здоровью и убийства. 38,1% преступников с AsPD — рецидивисты.

Ключевые особенности антисоциальных личностей, идущих на преступления против жизни и здоровья, — зашкаливающая агрессия и особая жесткость. При совершении насильственных преступлений и убийств они наносят жертвам многочисленные телесные повреждения. Подтолкнуть их к насилию может личная неприязнь, любая критика со стороны окружающих.

Гражданин Б. в ответ на критику соседа по поводу громкой музыки ночью нанес ему множественные побои, от чего тот потерял равновесие и упал на пол. Несмотря на то, что пострадавший не оказывал никакого сопротивления и из его головы шла кровь, гражданин Б. продолжал добивать жертву, нанося ей удары ногой в область головы.

---

Неоднократно судимый гражданин Р. на почве личной неприязни нанес потерпевшему не менее 35 телесных повреждений руками и ногами, а также 4 ножевых ранения. От полученных травм жертва скончалась.

Во время судебных разбирательств антисоциальные личности очень редко признают свою вину и раскаиваются в содеянном.

Большинство из них оправдывают свои действия, в том числе и убийства, говоря о необходимой обороне.

Попав за решетку, антисоциальные личности демонстрируют несколько типов адаптации к новой обстановке. Большинству из них свойственны аффективное поведение и агрессия. Они проявляют нетерпимость к тюремным правилам и контролю со стороны надзирателей, жестокость по отношению к слабым, низкостатусным осужденным. Для решения своих актуальных проблем антисоциальные личности могут прибегать к суицидальному шантажу с привлечением администрации, врачей и психологов. Помещение их в стационар для лечения у психиатра стабилизирует психическое состояние на короткое время.

У некоторых заключенных с антисоциальным расстройством возникают ипохондрические расстройства, которые сопровождаются подавленным настроением, жалобами на боли в разных органах, частыми обращениями к тюремным врачам и требованиями создания особых условий содержания. Зачастую тюремная администрация, устав от постоянных жалоб, идет на уступки и помещает их на какое-то время в стационар.

Все заключенные с AsPD нарушают режим отбывания, в том числе проносят запрещенные предметы в отряд, употребляют наркотики, алкоголь. В большинстве случаев игнорирование правил администрации в сочетании с агрессивным и манипулятивным поведением приводят антисоциальную личность к стойкой дезадаптации в тюремной среде.

Лечение

Антисоциальное расстройство личности с трудом поддается лечению, и не существует никаких доказательств эффективности того или иного метода лечения. Метаанализ 19 исследований, в которых изучалось влияние психотерапии на людей с AsPD, не выявил весомых доказательств эффективности когнитивно-поведенческой, схематической терапии и других методик. Эффективность фармакотерапии также не доказана.

Своевременная диагностика и лечение расстройства поведения у детей может помочь уменьшить социальные проблемы, вызванные AsPD. Лечение расстройства поведения — сложная, но выполнимая задача. Разработаны поведенческие и когнитивно-поведенческие методики, дающие долгосрочные результаты. Например, мультисистемная терапия, направленная на устранение поведенческих проблем трудных подростков в разных сферах жизни. Применение этой методики на 25–70% сокращает количество повторных правонарушений.