Истощенные рабочие, багдадский Дом мудрости и смерть Джорджа Вашингтона. Почему кровопускание (не) ушло в прошлое

Во имя Гиппократа: кровопускание в Античности и Средневековье

Сложно сказать, где и когда люди впервые придумали выпускать небольшое количество крови из вен и артерий ради пользы для здоровья. До сих пор не окончена дискуссия о том, как понимать некоторые фрагменты знаменитого древнеегипетского «папируса Эберса» — одного из древнейших медицинских текстов в мире, созданного около 1550 года до н. э. Спорят и о том, знали ли эту процедуру вавилонские врачи. А вот насчет античной медицины сомнений нет. Кровопускание, или, по-гречески, флеботомию, греки и римляне применяли и для лечения, и в качестве профилактики.

Чаще всего процедуру проводили, чтобы избавиться от «избытка крови» (лат. plethora, от древнегреч. πληθώρη, «наполнение, полнота»). Считалось, что если организм по каким-то причинам вырабатывает больше крови, чем нужно, то излишек разогревает тело и приводит к воспалению и лихорадке. Кровь при этом густеет, застаивается и способна даже начать разлагаться внутри, вызывая множество разных болезней. Чтобы этого избежать, на теле делали проколы или надрезы, выпуская «лишнее» наружу. У plethora было немало внешних признаков, но главными считались ощущения самого пациента: жалобы на «тяжесть во всем теле», вялость и медлительность, ломоту, боли, усталость. Неудивительно, что кровопускание применяли так часто.

Некоторые лекари, в том числе знаменитый древнеримский врач Гален, пошли дальше. Они говорили: регулярно отворяя пациенту кровь, можно добиться, чтобы опасного «избытка» не возникало вовсе. Впрочем, у метода были и противники, например греческий врач Эрасистрат Кеосский. Он считал, что кровопускания стоит избегать, а вместо него предлагал «морить болезнь голодом», то есть держать пациента на особой диете.

Сторонники флеботомии ссылались на авторитет Гиппократа. Вскоре сложилось мнение о том, что кровопускание — едва ли не основа гиппократовской терапии. Казалось бы, ничего удивительного: кто, как не величайший греческий врач, мог закрепить статус популярнейшего метода лечения и профилактики? Но в 1980-х биолог и знаток древних языков Питер Брейн изучил «Гиппократовский корпус», сборник медицинских текстов, приписываемых знаменитому лекарю и его ученикам. И оказалось, что «Корпус» говорит о флеботомии не так уж часто и обычно упоминает ее вскользь — явно не как основной метод терапии. Значит, повальное увлечение кровопусканием началось уже после Гиппократа, жившего в V–IV веках до н. э.

Питер Брейн считал, что одна из главных ролей в этом процессе принадлежит Галену (II–III века н. э.), который как раз считал отворение крови важнейшей профилактической и лечебной процедурой. Но, возможно, дело не только в медицинской практике Галена. Исследователь обратил внимание на биографию врача. Рассказывали, что Гален был весьма неприятным человеком: в других лекарях он видел в основном конкурентов, то и дело ввязывался в споры и принципиально не хотел относить себя ни к одному из направлений медицины. Он говорил, что отбирает для своих пациентов лучшее из того, что дают эти направления, а сторонников каких-либо медицинских школ называл исключительно «рабами» — весьма обидное прозвище для римлянина! Вообще, как заметил один из поздних биографов, его «бесконечные ядовитые оскорбления в адрес незадачливых оппонентов переходили все границы».

Гален, едва прибыв в Рим из Малой Азии, не побоялся бросить вызов известнейшим врачам города. Он действительно был отличным лекарем, это признавали и его противники. Но первую известность в Вечном городе Галену принесли именно горячие споры, за ними последовал поток пациентов, а затем и пост личного врача императора.

Поэтому, считает Брейн, Галену нужна была ясная и четкая система взглядов, причем с яркими деталями, — чтобы было что отстаивать, демонстрируя чудеса красноречия и язвительности.

Вера в эффективность кровопускания для профилактики болезней стала одной из таких деталей. Несмотря на недостатки характера, Гален всё же не был циничным охотником за славой, — видимо, он и правда искренне верил в пользу профилактической флеботомии. Чтобы убедить в этом окружающих, он использовал и собственные профессиональные успехи, и авторитет древних, в том числе Гиппократа: по словам Галена, тот постоянно применял кровопускание, даже у самых тяжелых больных.

Выстроив личную систему взглядов, Гален решился на куда более амбициозную задачу, — систематизировать все существующие представления античной медицины. Ему действительно удалось это сделать, никто из его конкурентов и последователей так и не смог предложить более емкого и внятного учения. Даже падение Римский империи не помешало идеям великого врача распространяться. В Средние века его тексты продолжали изучать византийские медики, со временем труды Галена перевели на арабский, а затем и на латынь — так они смогли повлиять, соответственно, на исламскую и европейскую медицину. Учение Галена стало основой всей средневековой медицины и сохраняло влияние до начала Нового времени.

Вместе с галенизмом распространялась и мода на одну из его «визитных карточек» — кровопускание. Согласно галеновскому учению, флеботомия не просто избавляла от избытка крови: она восстанавливала нарушенный баланс телесных жидкостей, от которого зависело здоровье.

Тем более что процедура действительно помогала снимать некоторые симптомы болезней. При быстрой потере крови снижается артериальное давление, а значит, могут на время уйти проблемы, связанные с гипертензией: боли в голове и груди или головокружения. Некоторые историки медицины считают, что избавление от болей в принципе было основной задачей древней флеботомии. Падает и температура тела, это облегчало жар при лихорадке, которой сопровождались многие недуги. Эффект процедуры, вероятно, быстро сходил на нет. Но древних это не беспокоило, потому что флеботомию рассматривали как элемент «режима» — последовательности действий, которые нужно регулярно повторять, чтобы оставаться здоровым.

Авторитет Галена был так силен, что до начала Нового времени западные врачи не задумывались о том, полезно ли кровопускание. Вместо этого они вели жаркие споры о том, как именно выполнять процедуру: делать прокол или надрез, рядом с «больным» участком тела или в отдалении, прикладывать ли пиявок, в какой день и час отворять кровь (существовали специальные календари благоприятных дней).

Кровопускание в традиционной медицине Востока…

…или, вернее, в традиционных медицинах, поскольку речь пойдет о нескольких очень разных традициях.

Кровопускание («ракта мокшана») ценилось в Индии, в аюрведической медицине. Вероятно, его начали применять в ведийскую эпоху (со второй половины II до середины I тысячелетия до н. э.). Его упоминает «Сушрута-самхита», написанный на санскрите трактат об оперативном лечении. Считается, что эту книгу составили в тот момент, когда было окончательно сформулировано учение о трех «дошах», то есть первичных жизненных силах, которые влияют на состояние человека. Доши здорового человека находятся в равновесии, а сбой баланса вызывает болезни. Точь-в-точь как греко-римские гуморы — кстати, существует мнение, что учение о дошах могло стать одним из источников гуморальной теории. Составитель «Сушрута-самхиты», врач и ученый-энциклопедист Сушрута, считал кровь четвертой дошей, поэтому писал, что флеботомия помогает вернуть тело к равновесию жизненных сил.

Не все авторитетные врачи заходили так далеко, большинство всё-таки выделяли только три доши. Но кровопускание всё равно оставалось очень популярной практикой, иногда его рассматривали как часть правильного «режима». «Сушрута-самхита» и другие индийские трактаты описывают самые разные формы процедуры. Помимо знакомого нам «рассечения вены» (венесекции) и прикладывания пиявок они предлагали высасывать кровь через полый коровий рог или высушенный фрукт, наносить множество неглубоких надрезов, использовать иглы. Способ выбирали в зависимости от того, какая доша смещала баланс.

На Ближнем Востоке кровопускание знали задолго до зарождения ислама. Затем флеботомия стала одним из немногих методов, которые одобряли сторонники «медицины Пророка» (араб. الطب النبوي‎, ’al-Tibb al-nabawī). Это направление основывалось в том числе на хадисах — преданиях о словах и делах пророка Мухаммеда. Хадисы сохранили его изречения о множестве вещей, с которыми может столкнуться человек, в том числе о болезнях. Поскольку с этой точки зрения судьба больного была в руках высших сил, последователи течения мало интересовались способами диагностики. Они сосредоточивались на мерах, которые могут облегчить состояние страдающего, включая и кровопускание.

Но, как и в греко-римской ойкумене, популярность флеботомии на арабоязычном Востоке окончательно закрепилась благодаря Галену. Сирийские врачи привезли его сочинения в Багдад в VIII веке, тогда же их начали активно переводить с сирийского на арабский.

В самой Сирии кровопускание было настолько популярно, что становилось предметом шуток. Вот один из многочисленных рассказов о врачах из «Книги занимательных историй» сирийского писателя и ученого Абу-ль-Фараджа бин Харуна:

«…врач-шутник, проходя мимо бани, заметил голого человека, выбежавшего на улицу. И врач сказал ему:

— Почему ты голый выбежал на улицу? Вернись в помещение, дабы не простудиться.

И ответил ему этот человек:

— У меня украли одежду, и я вышел искать ее.

Сказал ему врач:

— Дай-ка я сделаю тебе кровопускание, тогда ты не будешь так сильно огорчаться».

Позже участники «переводческого движения» в багдадском Доме мудрости переложили на арабский греческие оригиналы трудов Галена. Восточные врачи заметно развили многие его идеи, но кровопускание по-прежнему занимало важное место. Предполагалось, что оно помогает избежать опасностей «полнокровия» и уравновешивает баланс четырех телесных жидкостей: крови, флегмы, желтой и черной желчи. Лекари применяли сразу несколько форм отворения вен (хотя и меньше, чем предлагала, например, аюрведа). Они практиковали и классическую флеботомию, при которой кровь выпускали через глубокие надрезы, и прикладывание пиявок, и «влажную хиджаму» — для этого на легкие надрезы ставили разогретые стеклянные банки. Существовал и бескровный вариант баночного массажа, «сухая хиджама». При этом кровопускание было лишь одной из форм очищения организма, и составители медицинских трактатов тщательно расписывали, в какой последовательности надо применять разные виды «очищений»: например, как совмещать флеботомию и рвотные средства в зависимости от того, какая жидкость переполняла тело больного.

Может показаться, что кровопускание пользовалось огромной популярностью едва ли не во всех восточных культурах. Однако есть исключение — Древний Китай. Впрочем, поначалу китайские врачи тоже применяли флеботомию. Ей уделяет большое внимание, например, «Трактат Желтого императора о внутреннем» (Huángdì Nèijīng), одно из самых ранних медицинских сочинений Китая. Кровопускание там описывается как рутинная процедура, которую нужно проводить регулярно. Но исследователи заметили, что упоминания об отворении крови встречаются в основном в древнейших фрагментах книги. Более поздние фрагменты — как и целые книги, которые последовали за «Трактатом…», — молчат о кровопускании. Их авторы предпочитали акупунктуру, введение тонких игл под кожу в определенных точках. При этой процедуре, наоборот, старались не допускать кровотечения вовсе.

Почему же китайские лекари разлюбили флеботомию? Некоторые ученые предполагали, что в Китае было принято рассекать даже самые крупные артерии, и это могло приводить к трагическим последствиям, — впрочем, серьезных доказательств этого не нашли. Согласно другой точке зрения китайская медицина сравнительно быстро пришла к сложным абстракциям, учитывающим взаимосвязи человеческого тела и космоса, и кровопускание со временем начали считать слишком примитивным методом. Этот подход тоже не убеждает, ведь многие культуры успешно совмещали флеботомию с астрологическими построениями.

Историк медицины Сигехиса Курияма высказал мнение, с которым большинство исследователей согласились. Он полагает, что разница между Китаем и другими культурами заключалась в том, как врачи воспринимали «избыток крови». Например, греческие лекари опасались «полнокровия», поскольку считали, что «лишняя» кровь застаивается в теле, вызывая болезни. В китайской медицине существовало похожее понятие «полноты» (shi, 實), но между shi и plethora есть заметные различия. Состояние plethora возникало само по себе, и от него можно было на какое-то время полностью избавиться, а shi присутствовало в теле всегда: оно было частью равновесия (xushi) между «полнотой» и «пустотой» (xu, 虛).

Поэтому, выпуская кровь наружу, греческий врач возвращал пациента к балансу сил, а китайский, напротив, мог вывести своего подопечного из равновесия еще сильнее.

Потеря xushi не только ослабляла тело: воцарившуюся в нем пустоту могли заполнить болезни, источником которых были внешние причины. Акупунктура же восстанавливала равновесие, не заставляя пациента терять силы вместе с кровью. Таким образом, галеновское (а с ним и исламское) врачевание и традиционная китайская медицина исходили из одних и тех же предпосылок, но пришли к совершенно разным результатам.

Пора сомнений: кровопускание в Новое время

На излете Средневековья врачи и ученые всё больше узнавали об анатомии человека, но кровопускание сохраняло прежнюю популярность — теоретические дебаты как будто вовсе не влияли на практику. Например, великий реформатор анатомии Андреас Везалий в XVI веке обнаружил в трудах Галена немало ошибок, в том числе в описаниях строения кровеносной системы. Но, говоря о флеботомии, Везалий лишь продолжает спор о том, где именно нужно отворять кровь: поблизости от пораженного участка или на другой стороне тела. Ученый использовал новые научные данные об анатомии, но не собирался отвергать сам метод кровопускания. Такая ситуация повторялась многократно. Флеботомию высоко ценил даже Уильям Гарвей, который в XVII веке впервые сформулировал теорию кровообращения.

Споры о пользе кровопускания всё же возникали, например их вели ятрохимики XVII века. Они боролись с болезнями, создавая новые лекарства, и многие из них считали отворение вен устаревшим и ненадежным методом, который лишь ослабляет организм больного. Тем не менее на практику эти дискуссии почти не влияли. Упоминание о флеботомии чаще всего было лишь поводом к более масштабным диспутам о том, какой теории стоит доверить здоровье пациентов — традиционной и проверенной веками или новой, подтвержденной свежими открытиями.

Отказываться от кровопускания не хотели не только многие врачи, но и их подопечные. Например, горячим сторонником отворения крови был Джордж Вашингтон, и можно встретить мнение, что именно обильная флеботомия привела к его смерти. Кровопускание было одним из первых методов, к которым прибег сильно простуженный 67-летний Вашингтон. От лекарств он сначала отказывался, а затем его горло распухло так сильно, что больной начал задыхаться и не смог проглотить нужную микстуру. Вашингтон настаивал на кровопускании, и ему провели несколько процедур одну за другой.

Всего в последний день своей жизни экс-президент потерял более двух с половиной литров крови, то есть почти половину.

Дискуссии о том, почему скончался Вашингтон и стоило ли ему выпускать столько крови, начались сразу после его смерти. Даже врачи, дежурившие у его постели, не сошлись во мнениях относительно процедуры. Двое медиков постарше считали флеботомию совершенно необходимой, они усвоили представление о пользе кровопускания еще в университетские годы и с тех пор хранили верность этому методу. Третий врач, 37-летний Элиша К. Дик, не выступал против кровопускания, но требовал остановить процедуру, заметив низкий пульс больного. Вашингтон решительно отказался, и старшие врачи поддержали пациента. Такая ситуация не была редкостью — многие пациенты искренне верили в силу флеботомии и охотно теряли кровь, несмотря на предостережения врачей.

Американский врач Майкл Читам изучил письма и воспоминания медиков, вызванных к умирающему Вашингтону, и сделал вывод: кровопускание могло ослабить организм больного, но к смерти первого президента США привело не оно одно, а целый комплекс причин.

Вашингтон далеко не сразу обратился к врачам, в их распоряжении не было эффективных лекарств, а крепкое от природы здоровье политика к этому моменту подорвали многие более ранние болезни, в том числе малярия, перенесенная в юности.

В XIX веке в спорах о флеботомии начали использовать статистику. Французский врач Пьер-Шарль Луи в конце 1820-х с помощью «числового метода» пытался оценить мнение о том, что при пневмонии нужно пустить пациенту кровь как можно раньше. Он собирал данные о группах пациентов с одним и тем же заболеванием, учитывая интенсивность симптомов, возраст больных и особенности их образа жизни, например рацион, чтобы получить усредненные данные, — насколько это было возможно в то время. Луи не нашел связей между флеботомией и состоянием большинства больных. Тем не менее он не призывал немедленно отказаться от кровопускания. Врач лишь предположил, что процедура может оказывать не такой сильный эффект, как считалось. Со временем «числовой метод» стали применять всё чаще, получая новые данные об эффективности привычных способов лечения.

Почему западные врачи всё же отказались от кровопускания

Флеботомию можно назвать королевой древних медицинских практик — и свою власть она уступала постепенно. Новые подходы и исследования отвоевывали ее территорию маленькими шагами: то тут, то там оказывалось, что кровопускание не так уж эффективно при какой-либо болезни. Так, к середине XIX века перед просвещенными врачами встала новая задача — объяснить, почему проверенная веками практика понемногу теряет популярность.

Одна из самых громких дискуссий развернулась среди выпускников Эдинбургского университета. Ей даже присвоили собственное имя — «Эдинбургская полемика о кровопускании» (​​the Edinburgh bloodletting controversy). Шотландские врачи высказывали разные предположения о причинах упадка флеботомии. Один из них, Уильям Палтни Алисон, считал, что изменились сами болезни, которые раньше эффективно лечили кровопусканием. Он изучал случаи пневмонии и пришел к выводу, что в начале столетия в Европе царила более тяжелая форма заболевания, а к середине века пневмония «смягчилась», поэтому больные переносили ее легче и нуждались во флеботомии реже. Ученик и оппонент Алисона, Джон Хьюз Беннет, возразил учителю: он полагал, что заболевание не изменилось, но многие врачи на практике убедились в бесполезности кровопускания, поэтому стали применять его реже. Со временем диспут вышел за пределы эдинбургского сообщества, за годы в нем успели поучаствовать около четырех десятков врачей из разных стран.

Возникали всё новые и новые идеи: например, некоторые участники спора говорили, что поменялись не болезни, а пациенты. Рост городов и промышленности в XIX веке поместил человека в новые, непривычные условия. Многие переезжали из деревень в город, чтобы получить работу на заводах и фабриках. Врачи той эпохи считали сельскую жизнь размеренной, а труд на свежем воздухе — куда более полезным для здоровья, чем пребывание в душных цехах. А еще рабочий XIX века постоянно находился в опасном состоянии «неестественного возбуждения», к этому подталкивала сама городская жизнь, полная неожиданностей и ярких впечатлений: и положительных, и отрицательных. Усталые и взбудораженные горожане, по мнению врачей, могли заглушить эти ощущения лишь обжорством и пьянством, — а иногда, напротив, голодали. Измученные такой жизнью люди уже не страдали от «полнокровия», которое требовало ланцета, — их проблемой стало «астеническое состояние», и для них флеботомия была опасна, потому врачи и прекратили ее использовать. Это мнение вскоре тоже раскритиковали, потому что многие горожане, которые могли позволить себе оплатить прием врача, явно не задыхались в фабричной пыли: напротив, в городе они могли вести вполне комфортную «полнокровную» жизнь.

Ни шотландцам, ни другим врачам XIX века не удалось прийти к единому мнению о том, что разрушило веру во флеботомию. Современные ученые предлагают свои версии. Например, историк медицины Кей Коделл Картер считает, что основной удар по древней практике нанесло развитие анатомии.

Чем больше медики узнавали о том, как устроено человеческое тело, тем очевиднее становилось, что кровопускание лишь ослабляет некоторые симптомы, но не действует на причину заболевания.

Врачи всё чаще проводили вскрытия и могли сами убедиться в этом. Со временем таких сведений накопилось достаточно, чтобы врачи захотели отказаться от популярной когда-то процедуры. Впрочем, у кровопускания оставались сторонники даже в начале ХХ века. Согласно еще одной точке зрения свой вклад могли внести и страшные эпидемии холеры и тифа, которые прокатились по Европе в XIX веке. Поначалу их объясняли «воспалением», но кровопускание оказалось бессильно перед ним, поскольку не могло справиться с истинными причинами заболеваний.

Большинство исследователей считают, что дело в целом комплексе факторов. В их числе и появление новых эффективных лекарств, и накопление знаний о причинах болезней, и развитие медицинской статистики.

Флеботомия сегодня

Даже в наши дни кровопускание не исчезло окончательно. Его до сих пор применяют при некоторых заболеваниях, например при истинной полицитемии. В крови пациентов с этим диагнозом возникает избыток эритроцитов, он влияет на показатели вязкости крови. Чтобы избежать осложнений, в том числе появления тромбов, заболевшим назначают терапевтическую флеботомию, иногда ее еще называют гемоэксфузией. Через небольшие проколы или надрезы на коже врач «выпускает» от 250 до 500 мл крови.

Но кровопускание сегодня выполняют не только в больницах под наблюдением квалифицированных врачей. Флеботомия набирает популярность среди сторонников «альтернативной» медицины: под названием «ракта мокшана» среди адептов аюрведы или «хиджама» у последователей традиционной исламской медицины. Кровь выпускают разными способами: иногда ограничиваются небольшими надрезами на коже, иногда к надрезам прикладывают пиявок или специальные «банки». Поклонники «альтернативного» кровопускания говорят, что оно решает множество проблем: оздоравливает, омолаживает, улучшает память. Список состояний, от которых предлагают избавляться таким образом, огромен — от сонливости и головной боли до депрессии и заболеваний сердца. Пожалуй, даже Гален видел больше противопоказаний для своего любимого метода.

Врачи считают, что такие процедуры совсем не полезны, более того, «альтернативная» флеботомия может навредить.

Сама по себе потеря небольшого количества крови не считается опасной. Обычно за время процедуры человек лишается не больше 350 мл крови — меньше, чем в среднем забирают у доноров. Но мастер может и превысить этот объем, если клиент попросит.

Еще один фактор риска в том, что такое кровопускание порой проводят в неподходящих условиях, например дома у мастера или у пациента. Обеспечить идеальную чистоту в жилом помещении невозможно, к тому же у специалистов часто нет медицинского образования. Многие, в том числе в России, становятся мастерами «традиционного» кровопускания после курсов, которые можно пройти всего за несколько дней. Иногда такие специалисты не соблюдают даже базовых правил работы с кровью — повторно используют одноразовые «банки» и лезвия.

Клиентов привлекают не только щедрые обещания мастеров и сарафанное радио. Не менее важно и то, что метод пришел из глубины веков — за ним стоит мудрость предков и сила традиции. Но не стоит забывать, что за последние столетия медицина проделала огромный путь, и у врачей прошлого попросту не было сегодняшних знаний и технологий. Конечно, они выбирали для своих пациентов лучшие методы терапии из доступных, но сам выбор был невелик. Не будем забывать и о том, как долго и сложно складывались, а иногда и намеренно конструировались мнения древних авторитетов.