Бесплатная доказательная психотерапия и очередь на прием длиной в месяц: интервью с врачом-психиатром о том, как устроена психологическая помощь в Канаде

В Канаде люди не стесняются обращаться за психологической помощью, наоборот, ее ждут с нетерпением — и порой месяцами, потому что медицина в стране бесплатная, а специалистов не хватает. Почему медперсоналу запрещено прикасаться к пациентам, как там борются со стигматизацией ментальных расстройств и какие виды психотерапии государство считает эффективными насколько, чтобы оплачивать их за счет бюджета, нам рассказала Кристина Аблетипова, русский врач-психиатр, которая работает в Канаде.

— По вашему опыту, в чем отличие канадской психиатрии от российской?

— Российскую психиатрию я видела только во время учебы в мединституте двадцать лет назад. Здание больницы находилось за забором с колючей проволокой, от этого было некомфортно. Нам показали очень немного пациентов, разобрали буквально несколько сложных случаев, которые нас шокировали. Болезни, которые встречаются регулярно (депрессия, тревожное расстройство, биполярное расстройство), мы, напротив, изучали мало. Поэтому мое сравнение необъективно, я могу только основываться на оценке других людей, но зато точно знаю, как работает канадская психиатрия.

Наш психиатрический госпиталь расположен в городе с населением 800 тыс. человек. Это современное стеклянное четырехэтажное здание, комфортное и безопасное для пациентов, с перилами, ограждениями, лестницами и пандусами. Никакой колючей проволоки, конечно.

Пациенты выходят на прогулку, режим прогулок у каждого свой (от пятнадцати минут до часа), но гулять могут абсолютно все. Разрешено регулярное посещение родственников, есть спортзал, пространства для творчества. В ковидный период в больнице и для пациентов, и для докторов для снятия общей тревожности и напряжения работают специальные терапевтические собаки, с которыми можно пообщаться, пообниматься и провести время.

Когда я училась в России, мне была совсем не понятна суть работы психиатра, но, я полагаю, колоссальная разница с канадской психиатрией состоит в том, что в Канаде психиатрическая помощь — это всегда комбинация медикаментозного лечения и психотерапевтической помощи. В России, насколько мне известно, приоритет отдается медикаментозному лечению.

В Канаде основные виды психотерапии являются частью доказательной медицины и оплачиваются государством. Это — реальная действенная помощь для пациента, которую в России люди должны зачастую оплачивать самостоятельно.

К нам на шестинедельную практику по психиатрии приходят канадские студенты-медики, и главное, что мы стараемся сделать для них — это убрать стигму по поводу психиатрических заболеваний, научить относиться к психиатрическим пациентам безо всякой предвзятости (перестать думать, что работать с ними позорно, что они нелепые, смешные, ущербные), научить сочувствию и эмпатии.

Когда я была студенткой в российском мединституте, нам в качестве примера однажды показали молодого человека, страдающего шизофренией. В аудиторию принесли стул и попросили его прочесть стихотворение. Он встал на стул и начал говорить абсолютно бессвязные вещи (что в его понимании было стихотворением).

Нам было по двадцать лет, никто не объяснил нам этическую и — самое главное — профессиональную сторону вопроса. Мы не понимали, что происходит и как себя вести, ситуация выглядела нелепо и смешно. Мне сейчас ужасно неловко это вспоминать, но я понимаю, что, во-первых, мы были совсем юными студентами, впервые столкнувшимися с психиатрическим пациентом, и во-вторых, педагог не сделал главного: он не объяснил цель знакомства с пациентом и специфику диагноза. Не указал, что заболевший человек не выбрал себе эту болезнь, что эти люди, как и любые другие пациенты, достойны уважительного отношения и что перед нами не шоу, а симптомы болезни.

Нам тогда нужно было рассказать о милосердии. О том, что суть и главная беда шизофрении — не в проявлении симптомов, которые для нас выглядят как необычное, эксцентричное поведение, а в уровне и качестве жизни таких пациентов. Как правило, они абсолютно лишены социальной ее части.

Заболевшие шизофренией — это зачастую одинокие люди, у которых нет семьи. И даже у страдающих наркоманией и алкоголизмом гораздо больше шансов завести семью, партнерские отношения и жить относительно насыщенной жизнью, чем у людей с диагнозом «шизофрения».

Они ни с кем не общаются, почти никто из них не работает, они страдают от депрессивных симптомов, не осознавая их (в отличие от больных депрессией, которые понимают, что им плохо). Эти пациенты не знают, что с ними не так, никуда не ходят, ни с кем не встречаются, ничем не увлечены, в их одинокой жизни ничего не происходит и все дни похожи друг на друга. И для студента, и для врача крайне важно понимать особенности этой болезни, с какими людьми они работают.

Часто в интернете я вижу, как врачи называют своих пациентов шизофрениками. Такая бульварная лексика неприемлема для медицинского персонала. Это недопустимо в нашей профессии. Пациент с заболеванием шизофрения, пациент, страдающий шизофренией, — но никак не шизофреник!

— Расскажите, пожалуйста, как именно устроена ваша практика. Как в Канаде пациенты с жалобами на свое ментальное состояние попадают на прием к врачу и что их ждет в клинике?

— В Канаде пациент не может самостоятельно записаться напрямую к психиатру, он должен сначала обратиться к семейному доктору. Простую депрессию и тревожность семейный доктор компетентен лечить сам, а в сложных случаях — когда есть суицидальные настроения, когда медикаментозная терапия не дает эффекта или когда он не уверен в выбранном лечении — он отправляет пациента на консультацию к профильному специалисту.

Я работаю врачом-резидентом четвертого года в госпитальном отделении острой психиатрии, несколько раз в неделю принимаю в клинике госпиталя пациентов с шизофренией, аффективными расстройствами, тревожными расстройствами, смотрю пациентов, направляемых семейными докторами, и веду пациентов в рамках когнитивной и психодинамической терапии.

Госпиталь, в котором я работаю, называется Health science centre — это самый большой госпиталь в городе. Заступивший на ночное дежурство врач-психиатр этого учреждения фактически является основным психиатром в городе и также консультирует пациентов из близлежащих городов и деревень.

Каждое отделение у нас занимает свой этаж: детская психиатрия, депрессия и биполярное расстройство, шизофрения и психоз, плюс административный этаж. Но госпиталь — это не только отделения. С пациентами работают социальные работники, есть, например, служба Spiritual care, если кому-то нужно поговорить на духовные или религиозные темы.

В Канаде много индейцев, у них совершенно особые духовные и религиозные традиции и практики, незнакомые европейцу. С ними работают специальные сотрудники (elder’ы — духовные наставники, вроде пасторов у христиан), которые знают привычки, традиции и культурно-этнические особенности.

Есть пастор, который может побеседовать с пациентом, а до ковидных ограничений пациенты посещали службы и собрания на территории госпиталя.

Пациенты с аддикцией (наркомания, алкоголизм) на стационарном лечении могут ходить на вечерние группы поддержки, где выступают различные спикеры. Есть спортзал, баскетбольная площадка во дворе, пространства для творчества и, например, кухня.

Кухня существует не только для удобства, но и для работы с навыками самообслуживания в быту. Специальный реабилитолог (Occupation therapist) помогает оценить, насколько пациент в состоянии справиться с простыми бытовыми задачами. Может ли он оплатить счета, позвонить в 911, купить продукты, проконтролировать свои финансы, приготовить еду. У некоторых пациентов с психиатрическим диагнозом эти навыки не развиты или утрачены, их легко обмануть, поэтому с ними проводится большая оценочная процедура (включая оценку интеллекта) — способен ли он принимать решения и жить самостоятельно; затем эти навыки стараются развить.

У пациентов, проходящих принудительное лечение в стационаре, есть возможность оспорить его необходимость — такая форма лечения не означает бесправие, тюрьму и отсутствие возможности пожаловаться. Для этого создается специальная комиссия, которая разбирает такие жалобы, а также, например, в нашем отделении острой психиатрической реанимации висит телефон менеджера (зав. отделения), по которому пациент может позвонить в любой момент, чтобы отстоять или обсудить свои права.

— Расскажите о специфике психических заболеваний в Канаде. Чем там болеют, как эта картина отличается от статистики других стран, в чем причины?

— Я думаю, что не существует какого-то принципиального отличия между заболеваемостью психическими расстройствами в разных странах. Сейчас во всем мире по частоте заболеваний депрессия и различные виды тревожных расстройств выходят на первое-второе место. До этого первенство было прочно закреплено за кардиологическими заболеваниями.

Шизофрения одинаково проявляется во всех странах, но, например, в России этот диагноз ставят в разы чаще. Это происходит не потому, что больных действительно больше, а из-за слабой диагностики других расстройств. Часто путают, например, шизофрению и биполярное расстройство, хотя это болезнь совершенно другой группы.

Возможно, в благополучных странах с более высоким уровнем жизни и персональной безопасности чаще встречаются болезни с нарушением пищевого поведения, а также психиатрические заболевания и проблемы пациентов-трансгендеров, сопряженные с периодом перехода.

— У вас солидный опыт работы с теми, кто совершил преступление под воздействием своей болезни и был признан невменяемым, то есть неподсудным. Что это за люди и какие принципы применяются в канадской психиатрии к представителям маргинализированных социальных групп? Как вы ведете себя с неадекватными, агрессивными людьми, которым тем не менее тоже нужна помощь?

— Психиатрическая помощь — процесс долгий, требующий вовлечения со стороны пациента: нельзя взять и быстро вылечиться. Пациент без дома, денег и семьи не имеет возможности так глубоко и надолго погрузиться в терапию. В нашей практике тем, кто не может приехать на прием, мы выделяем билеты на автобус или иногда оплачиваем такси — чтобы они могли попасть на терапию. Это случается не часто, но билет для такого случая у нас найдется всегда.

Говоря о гуманном отношении, я особо отметила бы бережное отношение к людям с аддикциями. Мы не работаем в формате «это наркоман, опустившийся человек, не будем тратить на него силы». В канадской медицине пациент сам выбирает направление лечения из тех, что ему предлагает доктор, и принимает решение, будет ли он в принципе это лечение проходить. Например, недавно пациентке с наркотической зависимостью и ВИЧ, которая отказалась от лечения, мы выдали два антидота, которыми она может воспользоваться в случае передозировки. Для нее и для кого-то из ее знакомых. Предварительно мы ее обучили, как пользоваться антидотом и расстались со словами, что наши двери всегда для нее открыты, если она надумает вернуться и всё-таки начать лечение.

Для работы с неадекватными пациентами у нас есть строгий протокол. Пациент, который может навредить себе или кому-то из медицинского персонала, конечно, находится в стационаре. В случае опасной ситуации врачи и медсестры (санитаров у нас нет, есть только младший персонал, который, например, приносит еду или сопровождает пациента на обследование) не трогают пациента руками. Вызывается специально обученная охрана, которая знает, как аккуратно, безболезненно (это принципиальный момент — без применения насилия и максимально безболезненно) успокоить пациента.

Мы не прикасаемся к пациенту также и потому, что это напрямую влияет на наши контакт-отношения с ним в схеме медсестра—пациент—врач. Если мы допустим какие-то прикосновения (грубые, например, или одергивающие), то потом нам будет сложно добиться положительного терапевтического контакта. Поэтому медперсоналу прикасаться к пациенту запрещено.

Если пациент неадекватен и агрессивен, самое безопасное лечение — химическое, медикаментозное успокоение лекарствами. В психиатрии это считается гуманнее физического воздействия (завязать руки, запереть в палате). Доказано, что человеку лучше отоспаться несколько дней и успокоиться, и тогда у него не будет негативных воспоминаний о физическим насилии или воздействии. После этого мы стараемся определить причину такой агрессивной реакции.

В случае если пациент абсолютно неадекватен и опасен для себя и окружающих — его помещают в мягкую комнату без острых предметов и углов, где есть видеокамера. Мы постоянно наблюдаем за тем, что с ним происходит, и каждые два часа пытаемся вступить в контакт, чтобы он не находился в таком помещении дольше необходимого. Если через два часа пациент успокаивается, мы обсуждаем, как он выйдет, соглашается ли он на наши условия и успокоился ли. Если нет — повторяем попытку еще через два часа. Иногда это может продолжаться несколько дней. Пребывание в закрытом помещении очень сложно для пациента, но иногда эта вынужденная мера — единственный способ справиться с психозом и агрессией, если препараты не помогают.

— В США неоднократно поднималась проблема зависимости от антидепрессантов, в которую вылилась практика лечить большинство проявлений душевных расстройств прежде всего медикаментозно. Существует ли такая проблема в Канаде? Какими методами пользуетесь лично вы, какие формы терапии применяете и что, по вашему опыту, хорошо помогает при каждом виде расстройств?

— По моему мнению, зависимость от антидепрессантов — это всё-таки миф. Но поскольку количество случаев психических расстройств (в частности, депрессии и тревожного расстройства) стремительно растет, то и количество назначаемых антидепрессантов увеличивается. Здесь нет никакой принципиальной разницы между Америкой и Канадой. Разница заключается в том, как лечение оплачивается.

В США медицина платная: всё зависит от того, есть ли у человека медицинская страховка, что в нее включено и покрывает ли она психиатрическую помощь. В Канаде медицина бесплатная, и у нас больше возможностей помочь людям. Безусловно, пациентам приходится ждать своей очереди, но в итоге они ее получают.

В Канаде пациенты в острых состояниях попадают в стационар сразу, и лимита пребывания в госпитале нет (некоторые проводят в стационаре год и больше). В США же срок госпитализации по страховке строго ограничен, это может быть всего одна-две недели. Но в психиатрии за одну неделю можно сделать совсем немного — разве что снять кризисное состояние.

Вот в этом между нашими странами принципиальная разница в психиатрическом лечении.

Что касается методик, то это очень объемный вопрос. При разных видах расстройств используются различные методики, их очередность или комбинации. В психиатрии зачастую первостепенное значение имеет психотерапия. Я часто рассказываю об этом в своем инстаграме. Вся основная работа происходит в психотерапии, а препараты помогают человеку быть способным эту терапию воспринимать, войти в нее, работать над собой и своими мыслями.

Например, при тревожных состояниях и легких формах депрессии хорошо работает когнитивно-поведенческая терапия. Если я вижу пациента с легкой формой депрессии, я должна начать с психотерапии, хотя на самом деле в Канаде врач не может сразу приступить к ней, и это большой минус нашей медицинской системы — пациенту приходится ждать несколько недель. Некоторые пациенты соглашаются подождать, а другие отказываются, говорят «мне плохо, мне нужна помощь сейчас», и тогда мы сразу назначаем антидепрессанты.

Но для таких диагнозов, как депрессия, все виды тревожных расстройств, обсессивно-компульсивное расстройство, различные виды фобий, травматические состояния, посттравматический синдром (ПТСР), именно комбинация медикаментов и психотерапии дает максимальный эффект. А вот при шизофрении, психотических состояниях, биполярном расстройстве, которые требуют именно медикаментозного лечения, психотерапия идет как сопутствующее лечение.

В Канаде государством оплачиваются только те виды терапий, которые показали свою эффективность в рамках доказательной медицины. Вот основные: когнитивно-поведенческая терапия, диалектическая поведенческая терапия, психодинамическая терапия, семейная терапия, терапия для пары, поддерживающая терапия и межличностная терапия.

Лист ожидания бывает разный, на групповую когнитивную и поведенческую терапии ждать свою очередь приходится около двух месяцев и больше, но врачи очень стараются очередь сократить.

Психодинамическая терапия — это работа врача с пациентом один на один. Для проведения такой терапии психиатр должен освободиться (а у нас всегда нехватка докторов), поэтому ее можно ждать годами, и не только из-за очереди — дело в самой системе, в ней есть пробелы.

Например, семейный доктор направляет пациента к психиатру, но когда тот смотрит описание диагноза и оценивает критерии, может оказаться, что состояние пациента под эти критерии не подходит, и тогда пациент продолжает находиться в листе ожидания. Или у пациента серьезные аддикции (наркомания, алкоголизм), и он не может полноценно участвовать в терапии. Для начала необходимо вылечить зависимости. Поэтому на групповую терапию очередь короче, на индивидуальную — дольше.

Надо отметить, что детям помощь оказывается, как правило, оперативно. Для них организовано и привлечено гораздо больше ресурсов, чем для взрослых. Ребенка быстро принимает психиатр, быстро берут на терапию, сразу находят психолога и подключают других специалистов: медсестер специальной терапии, реабилитолога (occupation therapist), специальные группы поддержки — и мне это кажется очень правильным. Детям сложнее справляться с проблемами, у них мозг еще продолжает развиваться, многие навыки также не до конца развиты, и самые частые случаи суицида — подростковые.

Поддерживающая терапия часто используется при тяжелых психиатрических заболеваниях с резистентным течением (когда пациент не способен глубоко погрузиться в терапию — например, при шизофрении или тяжелом течении биполярного расстройства).

Врач буквально поддерживает пациента, обсуждает бытовые проблемы, объясняет, как выполнять несложные действия: например, оплатить электричество, справиться с плохим настроением — такие простые сессии, где нет запланированной карты лечения. Каждый приход — это разговор о ежедневных делах, об одиночестве.

Длинные листы ожидания, конечно, большой минус канадской медицинской системы. Меня как психотерапевта очень раздражают ситуации, когда пациент приходит к нам после терапии с недоказанной эффективностью, часто популярной в интернете, когда, не разобравшись в причинах, его лечили совсем не тем и нужных целей не достигли. Мы не используем, например, гештальт-терапию или терапию, в которой используются расстановки, поскольку по ним нет четкой доказательной базы и государство их не оплачивает.

В своем инстаграме я занимаюсь просветительской работой, рассказываю людям основы психиатрических диагнозов, участвую в совместных прямых эфирах с блогерами и врачами, провожу опросы и отвечаю на самые острые вопросы. Для меня очень важно, во-первых, снять стигму с психиатрических диагнозов, рассказать о доказательных терапиях, работающих методиках, поделиться конкретными кейсами, основными характеристиками психических болезней и причинами их развития. Внимание к себе и к своим близким, забота о своем состоянии — это установки, максимально важные для сохранения качества жизни.

— Онлайн-прием сильно отличается по силе воздействия от обычного личного приема?

— Онлайн-консультирование стремительно ворвалось в нашу жизнь вместе с ковидом. Я сильно этому сопротивлялась, и поначалу мне было тяжело работать в таком формате.

Есть три способа работы с пациентом: лично, по видеосвязи и по телефону. После начала пандемии мне пришлось много консультировать по телефону, поскольку не у всех пациентов есть компьютер или интернет, и бывают случаи, когда пациенты настаивают именно на телефонной консультации. Меня это очень напрягало. Я не вижу пациента, его мимики, движений, реакций, а реакции в терапии крайне важны. Случалось, что после терапии по телефону пациент приходил на личную консультацию — и мое прежнее представление о нем оказывалось далеким от реальности. У меня в голове жил абсолютно другой образ, и это не правильно — в психиатрии мы должны хотя бы видеть лицо.

Телефонный формат забирал у меня массу энергии, я очень уставала, но со временем мы все приспособились. В локдаун пациентам нельзя было приходить в госпиталь через приемный покой (кроме острых случаев), всё было очень строго. Мы делали что могли и сейчас уже наладили работу через Zoom — такой формат лучше, чем ничего. Конечно, личная консультация, когда врач с пациентом один на один, — идеальная ситуация, при которой лечение максимально эффективно: мы оба присутствуем, никто не отвлекается, мне проще интерпретировать поведение пациента, мы абсолютно внимательны друг к другу.

— Как вы относитесь к психоактивизму, развит ли он в Канаде? Как, по-вашему, стоит организовывать просветительскую работу в области ментальных расстройств, чтобы не навредить и не вызвать в адрес пациентов негатив, который и так уже распространен в российском обществе?

— В Канаде есть крупные сообщества, связанные с настроением, — Mood disorder society, а также сообщества по шизофрении, деменции (Schizophrenia society, Dementia society). Они призваны информировать людей о психических болезнях, диагностике и важности лечения. Руководители различных кафедр по психиатрии где-то два раза в год выступают с презентациями на мероприятиях этих сообществ, это имеет большой просветительский эффект как для людей, имеющих диагноз, так и для их родственников.

Если мы хотим снять стигму в глобальном смысле, например в России, необходимо, чтобы об этой теме говорили на федеральных каналах, масштабно распространяли информационные материалы, понятные и доступные каждому человеку, а не узкой группе заинтересованных.

Нужно, чтобы лидеры мнений и авторитетные врачи регулярно рассказывали об основных психиатрических заболеваниях на популярных площадках. Например, что лечить психические болезни так же важно, как диабет или сердечно-сосудистые заболевания, что эти диагнозы в медицине равнозначны. Чтобы общество начало осознавать, что пациент с психиатрическим диагнозом — это не ленивый человек, который не хочет вставать с постели, выходить на улицу и общаться.

Об этом постоянно надо говорить на государственном уровне, через педагогов медицинских вузов, журналистов, врачей на местах, через просветительские лекции — и не только в день психического здоровья.

Например, еще совсем недавно тема насилия в семье была совершенно табуирована, но благодаря усилиям общественных организаций, правозащитников, журналистов, людей, рассказавших публично свои истории, она постепенно выходит из тени и запускает законодательную машину — ситуация меняется на государственном уровне. Сегодня семейное насилие является открыто обсуждаемой темой, где практически нет темных пятен, которые нельзя, стыдно или неловко обсуждать. Всё предельно понятно, все акценты расставлены, общественная позиция сформирована. То же самое касается и, например, постродовой депрессии, о которой раньше почти никто не говорил.

Любой человек может заболеть депрессией или шизофренией — бедный, богатый, умный, глупый. Мы же не обсуждаем, почему и какой именно человек заболел онкологией? Мы ему сочувствуем, помогаем, поддерживаем! Точно такого же отношения заслуживают пациенты с ментальными заболеваниями.

Психиатрический диагноз серьезно инвалидизирует человека, существенно понижает качество его жизни, эти люди не могут работать, не создают семьи, не имеют партнеров.

Когда у онкобольного после химии выпадают волосы, он плохо себя чувствует, его тошнит, ему больно, он очень слаб — он не ходит на работу, ему дают больничный, окружение ему активно сочувствует. Человек в депрессии испытывает реальные страдания, ему тоже тяжело, он не может ходить, не может общаться, не способен адекватно принимать решения или даже просто думать — и это равнозначные по тяжести диагнозы. Но больничный при этом он может не получить, семья может считать его слабым или ленивым, и общество будет относиться к нему с осуждением или непониманием.

Психическая болезнь — это биологическая болезнь, сопровождающаяся изменениями в головном мозге, не только на уровне химических медиаторов, но и на уровне метаболизма. И несмотря на то что мы ставим диагноз клинически (не делаем МРТ головы, хотя такие глубокие исследования существуют, например, функциональный МРТ — дорогая и малоприменимая в широкой практике процедура, позволяющая в цвете наблюдать реакции мозга), мы знаем, что это заболевание носит биологический характер. Основываясь в первую очередь на этих знаниях, мы гуманно и с уважением относимся к пациентам, страдающим шизофренией и прочими психическими заболеваниями.

— А как сами пациенты относятся к приемам у психиатра? В России их часто избегают, боятся, оттягивают, стыдятся…

— Психиатров, как и любых специалистов узкого профиля, не хватает, и поскольку медицина в Канаде бесплатная, приема можно ждать несколько месяцев. Некоторые психиатры вообще не берут на терапию новых пациентов, у них всё давно укомплектовано, и они работают со своими пациентами годами. Поэтому в Канаде пациенты хотят, записываются и ждут встречи с психиатром.

Людям необходимо чувствовать себя в безопасности, им нужна стабильность. Я не могу вспомнить в своей практике пациента, который бы сказал, что долго не шел к психиатру, потому что стеснялся или боялся. Наоборот, обычно я слышу облегчение: «О! Как хорошо, что я к вам так быстро попал! Наконец-то я вас увидел!» Люди ищут этой встречи с доктором, потому что хотят получить помощь и понимают, что в итоге им будет лучше и легче (даже в первый раз пришедшие пациенты в принципе редко волнуются).

Когда у человека болит желудок — он бежит к врачу, чтобы побыстрее всё решить. Психиатрическая помощь работает так же. Канадец обращается к психиатру, чтобы ему помогли.

Если какой-то психиатр выходит на пенсию, а его пациентов надо распределить по другим врачам, то мы встречаем совершенно стабильных уже на протяжении многих лет пациентов, которые за годы наблюдения привыкли к своему психиатру. И он их не бросал, у них сформировались длительные отношения. Этим пациентам уже не нужна терапия или подбор лекарств. Они приходят к своему доктору раз в полгода — удостовериться, что всё хорошо. И психиатр говорит им, например, что они отлично справляются, всё идет в правильном направлении. Фактически они приходят за поддержкой, беседой, не нуждаясь в изменении схемы лечения.

Я буквально вынуждена говорить людям: я вас на терапию взять не могу, я подберу вам лечение, буду вести вас первое время, мы убедимся, что лечение дает эффект и нет побочных явлений, а потом я отпускаю вас к семейному доктору. Иначе мы совсем не сможем принимать новых пациентов, потому что сразу заполним всю свою практику и для новых пациентов не останется места.

Когда я только начинала работать, у меня, как и у любого русского человека, было ощущение, что есть темы, которые лучше не поднимать или говорить о них шепотом (наркотики, суицид, шизофрения). Как будто это стыдные вещи, которые люди скрывают и о которых вслух говорить не принято. И мне казалось (такое искаженное мышление), что человек обязательно мне скажет неправду, например, про наркотики.

Со временем я научилась спрашивать абсолютно всё. Из опыта могу сказать: чем спокойнее доктор говорит о таких вещах, тем более открыто, доверительно и спокойно ведет себя пациент. Если я вижу, что человек напрягается, я обязательно предупреждаю, что это строго конфиденциально и никакая информация о нем не попадет ни в какие инстанции, что мне эта информация нужна только для понимания проблемы и назначения правильного лечения. Как правило, когда пациент видит такое отношение, он спокойно всё рассказывает.

Конечно, приходится многое делить на три, никто не хочет выглядеть плохим и опустившимся, пациенты часто преуменьшают свои дозировки алкоголя или наркотиков, но это не так критично и принципиально.

— По вашим наблюдениям, как меняется со временем понятие нормы в психиатрии, в частности, западной? Например, сейчас активисты ведут борьбу за то, чтобы считать аутизм, по крайней мере в его нетяжелых формах, вариантом нормы. То же самое происходит с тем, что раньше считалось сексуальными девиациями: сейчас они становятся предпочтениями, с них снимается стигма. Какие у вас об этом мысли в контексте психиатрии Канады и вообще западных трендов?

— Понятие нормы — глубокий и очень обширный вопрос. Для каждого норма может быть своя, и обусловлена она культурными, этническими и даже социальными условиями, в которых человек вырос и к которым он привык.

В Канаде как межкультурной среде это становится особенно заметным. Здесь живут люди из Африки, Филиппин, России, Индии, исторические народы, давно населяющие Канаду, — и все со своими культурными особенностями. В Канаде равенство полов является естественной ценностью и подчеркивается в обществе, а в Индии до сих пор заключаются межклановые браки по расчету, устраиваемые родителями.

Норма это или патология? Кто возьмется судить? И врач-психиатр обязательно должен это учитывать.

Например, у меня была пациентка из Индии. Она поступила в наше психиатрическое отделение сразу после развода. Ее поведение было на границе с психотическим, она буквально выла в полный голос и подолгу рыдала. Мы пытались ее понять, назначали ей лекарства, беспокоились о других пациентах, которым приходилось всё это слышать. При таких поведенческих реакциях мы даем пациенту успокоительные средства и пытаемся разобраться с измененным мышлением (паранойя это или что-то другое), каким психотическим компонентом спровоцировано такое странное поведение. И конкретно в ее случае не хотелось назначать лекарства просто ради назначения, мы разбирали дилемму — культурное это поведение или психоз.

А она говорила, что на ее родине женщины именно так реагируют на горе: громко рыдают, плачут, кричат — это нормальная, типичная реакция. Мы, конечно, в состоянии были этот компонент и границы ее персональной нормы оценить, главное было — эту норму понять.

Или вот — аутизм. Это — спектровое заболевание: на одной границе спектра — полностью функционирующий человек, у которого нормальная социальная жизнь, в которой есть семья, работа, друзья, а на другой — совершенно асоциальный человек без речи, не способный существовать без помощи других людей. Это огромный спектр. В своей работе я замечаю такую тенденцию: аутизм диагностируется в детском возрасте, но сейчас очень часто на прием приходят взрослые люди, которые говорят: «Со мной что-то не так, возможно, у меня аутизм? Можете проверить мои подозрения?»

Например, у меня был пациент, который ведет довольно активную социальную жизнь, у него есть семья, двое детей, управленческая должность, стабильная работа. При этом он действительно имеет много особенностей, похожих на проявления аутизма.

Например, еще в школе он ел одну и ту же еду, не мог менять одежду (тактильная/сенсорная чувствительность), с трудом понимал язык тела других людей, с трудом воспринимал реакции собеседников, избегал зрительного контакта.

При этом он был увлечен каким-то играми, и, вероятно, у него действительно можно диагностировать аутизм легкой степени. Но что это меняет?

— А что мне теперь делать? — спросил он меня.
— А что из этого вам реально мешает жить? — спросила я в ответ.

Жена принимала его со всеми его особенностями и симптомами, она осознавала, что ее муж несколько иной. Он работал, у него была хорошая профессиональная репутация. Он как бы сам к себе приспособился. Адаптировал свои особенности к жизни и к ее условиям, в чем-то минимально контактируя с людьми, при этом оставаясь востребованным на работе и любимым в семье.

Он вполне справился.

Что даст ему ярлык или диагноз «аутизм»? В определенном смысле его легкий аутизм — это его персональная норма.

Этому человеку самому было интересно узнать, есть ли у него заболевание аутистического спектра, хотя сформулировать, зачем ему это знание и что с этим делать дальше, он не мог. При этом он очень хорошо компенсировал все свои особенности, и если до сих пор ему не приходилось обращаться к психиатру — это огромный успех.

Главное — не диагноз. Главное — насколько человеку комфортно жить и как он справляется. Если ему мешает аутизм, то в какой сфере жизни? Тогда следует определиться с этими конкретными сферами и поработать над ними.

— Как обычному человеку оценить компетентность психиатра?

— Это непростой вопрос, но общий принцип следующий: хороший психотерапевт не говорит пациенту, что ему делать, и не оценивает его поступки. Смысл терапии в том, чтобы человек сам понял и осознал, что не так. Терапия не сводится к ряду советов (хотя с целью просвещения возможно и такое), смысл терапии — не осудить человека за поступки или неправильный выбор, не унизить его, а попытаться понять.

Хороший доктор использует основные принципы автономии — пациент принимает решения самостоятельно.

Например, недопустима ситуация, когда пациент говорит: «Я ненавижу свою мать». А доктор ему в ответ: «Как вы можете! Родителей не выбирают, мать одна, другой нет, вы должны ее любить».

Доктор не должен влезать со своим мнением в жизнь пациента, не должен внушать ему свои моральные и нравственные ориентиры.

Необходимо чувствовать свои профессиональные границы. Осуждение не дает никакого эффекта в терапии. Врач должен понять причины страдания пациента и помочь ему выбраться, не навязывая свои представления о хорошем и нравственном.

Задача психиатра — не указывать, а прорабатывать ситуацию таким образом, чтобы пациент понял ее на своем уровне, а не на уровне доктора, знающего, как правильно. Нужно, чтобы этот путь осознания пациент прошел самостоятельно. Просвещать следует без давления и оценки.

— Какие основные человеческие качества важны именно для психиатра?

— Для любого доктора основополагающим качеством является эмпатия — как врач видит, слышит пациента и сочувствует ему. Есть разные теории о том, что эмпатию можно развить, но лично я в это не верю. Я думаю, это чувство врожденное и взращивается в семье. Если у доктора высоко развита эмпатия, то даже когда он чего-то не знает, он будет из сочувствия к пациенту изучать вопрос, исследовать тему, советоваться, искать информацию — чтобы помочь. А высококомпетентный доктор, лишенный эмпатии, даже в очень сложном случае будет безразличен и сделает только то, что положено по протоколу, и максимально быстро.

Важно соблюдать принцип объективности. Ко всем пациентам необходимо относиться абсолютно одинаково, кто бы ни был перед тобой: бездомный, юрист, подросток, преступник, иммигрант, пожилой человек с деменцией или пациент с химической зависимостью.

Нельзя осуждать. В психиатрии, если ты даже на мизерную долю осуждаешь пациента — эффекта от терапии не будет. Наркомания, алкоголизм, депрессия, психопатия, асоциальное поведение — всё это заболевания, и относиться к ним нужно соответственно.

В Канаде пациент и врач имеют равные права. Первый решает, что будет делать со своим здоровьем, а второй объясняет, просвещает, дает совет. Демонстрация превосходства тут недопустима. И пациент, и доктор — равные участники терапии. Да — у доктора есть экспертиза, но окончательное решение принимает пациент. Например, врач не может самостоятельно увеличить дозу или изменить схему лечения, он должен обо всем проинформировать пациента и получить его согласие.

В психиатрии же этот общий медицинский принцип многократно усилен. Пациент никому не подчиняется — исключение составляют лишь случаи принудительной госпитализации, где все действуют очень осторожно, соблюдая необходимый протокол.

Психиатр, даже если пациент отказывается от лечения, продолжает пытаться, он говорит: я буду здесь рядом, я буду наблюдать, я помогу.