Аспирин против сердечно-сосудистых заболеваний. Кому показан профилактический прием ацетилсалициловой кислоты

Принцип действия и возможные осложнения

Еще в античные времена Гиппократ и Гален обнаружили, что растения с содержанием салицила устраняют болевой синдром, обращают вспять воспаление и снижают температуру тела. Однако механизм антитромботического действия этого вещества был открыт лишь в 1971 году британским фармакологом Джоном Вейном, за что спустя 9 лет он получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) блокирует выработку вещества, ответственного за склеивание тромбоцитов и формирование тромбов в просвете сосудов, замедляющих или вовсе останавливающих кровоток. За счет этого уникального свойства она широко применяется для снижения сердечно-сосудистого риска как у пациентов с кардиоваскулярными патологиями, так и у людей без них. Сегодня многими научными сообществами обсуждается вопрос о включении АСК в лечение коронавирусной инфекции, которая зачастую становится провокатором тромботических осложнений.

Несмотря на высокий профилактический потенциал аспирина в отношении тромбозов, у него есть ограничения и свои особенности.

Аспирин — не безобидный препарат. Он, как и другие медикаменты, обладает побочными эффектами и способен вызывать осложнения. Наиболее распространенные — кровотечения ЖКТ.

Существуют болезни, повышающие риск кровоизлияния в просвет пищеварительных органов, и пациентам с таким патологиями АСК может назначаться только в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП), которые снижают продукцию соляной кислоты. Например, к таким заболеваниям относится сахарный диабет, особенно длительный и декомпенсированный.

Исследование с участием более 15 тыс. диабетиков продемонстрировало, что применение АСК значительно снижает вероятность сердечно-сосудистых катастроф, но в то же время сильно повышает геморрагический риск. Более чем у 60% испытуемых на фоне антитромботической профилактики возникли кровотечения пищеварительного тракта. Если бы эти пациенты принимали ацетилсалициловую кислоту в сочетании с ИПП, то осложнений можно было бы избежать.

Вероятность кровотечений ЖКТ повышена и у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. У россиян с ишемической болезнью сердца частота их возникновения составляет 1,9 на 100 пациентов в год. Нередко встречаются они и у людей, переживших острый коронарный синдром.

Многим людям профилактический прием аспирина и вовсе не нужен, так как для них вред от такой профилактики превышает пользу. В 2021 году ввели новые рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Врачи при назначении аспирина для предотвращения ССЗ должны применять персонализированный подход к пациенту и учитывать его индивидуальные показатели соматического здоровья. Особое внимание должно уделяться выявлению факторов, повышающих вероятность кровотечение ЖКТ.

Алгоритм назначения первичной антитромботической профилактики

Согласно данным ВОЗ, Россия входит в перечень стран с очень высоким риском смерти от ССЗ. В 2020 году смертность от них составила 640,8 случаев на 100 тысяч населения.

Особую тревогу вызывает тот факт, что зачастую жертвами сердечно-сосудистых катастроф становятся люди без диагностированных кардиоваскулярных заболеваний. Это связано с тем, что атеросклероз — главный виновник сердечных приступов и инсультов — может протекать бессимптомно, но при этом очень быстро прогрессировать. У пациентов с высоким риском ССЗ, в том числе у диабетиков, период от развития бессимптомной стадии до сердечно-сосудистой катастрофы может быть очень коротким. Снизить вероятность инвалидизации и смерти таких пациентов позволяет первичная профилактика ССЗ.

Если необходимость назначения аспирина пациентам с диагностированными кардиоваскулярными заболеваниями не вызывает споров, то целесообразность его применения людьми без ССЗ — дискуссионный вопрос. Долгое время использование АСК в качестве первичной профилактики было рутинной стратегией, однако сегодня рекомендации изменились. В российских и зарубежных рекомендациях, разработанных на основе результатов масштабных исследований, подчеркивается:

АСК не должна назначаться всем подряд. Необходимость ее применения зависит от индивидуального сердечно-сосудистого риска и сопутствующих патологий.

В 2022 году группа ведущих российских медиков (кардиологов, гематологов, терапевтов) разработала пошаговый алгоритм определения необходимости и тактики антитромботической профилактики у лиц 40–70 лет без диагностированных кардиоваскулярных заболеваний:

• С помощью диагностической шкалы оценивается сердечно-сосудистый риск пациента. Сегодня наиболее информативной считается шкала SCORE2, определяющая вероятность развития смертельных и несмертельных ССЗ в течение 10 лет. Шкала учитывает пол, уровень АД, холестерина, наличие вредных привычек. Низкодозовая терапия аспирином может быть назначена только людям с высоким и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений.
• Определяется, есть ли у пациента другие факторы риска ССЗ, которые не учтены в диагностической шкале. В частности, к ним относится повышение кальциевого индекса — показателя, отражающего степень кальцификации коронарных артерий. Если такие факторы есть, пациентам с умеренных сердечно-сосудистым риском по диагностической шкале может быть назначена низкодозовая терапия аспирином.
• Оценивается риск возникновения кровотечений пищеварительного тракта. Вероятность их развития очень высокая у пациентов с язвой желудка, длительно использующих НПВП либо кортикостероиды, применяющих антикоагулянтную терапию. Также к провокаторам геморрагии относятся кардиоваскулярные заболевания, хронический алкоголизм, нарушение пищеварения, пожилой возраст. При выявлении высокого риска пациенту может быть назначена АСК только в сочетании с ингибиторами протонной помпы. Если при использовании данной комбинации риск кровотечений ЖКТ не снижается, аспирин должен быть отменен.
• С пациентом обсуждается вопрос о необходимости длительной терапии аспирином. При отмене препарата на неделю и более его профилактический эффект снижается до эффекта плацебо.
• Не позже чем через год оценивается назначенная профилактика с точки зрения пользы/вреда.

Пациентам старше 70 и младше 40 лет первичная профилактика в виде приема аспирина не показана, так как в этих возрастных группах вред от нее превышает пользу.

При назначении аспирина рекомендуется использовать его в минимально возможной дозе (75 мг). Такая дозировка не снижает эффективность антитромботической профилактики, но повышает ее безопасность.

Аспирин выпускается в простой, буферной и кишечнорастворимой форме. Последний вариант лучше не применять, так как кишечнорастворимая оболочка таблеток ухудшает биодоступность препарата и способствует поражению ЖКТ. У 44% пациентов, принимающих кишечнорастворимую форму аспирина, не снижается уровень тромбоксана А2, ответственного за формирование тромбов. Особенно неэффективна такая форма препарата для диабетиков, у которых часто из-за изменений слизистой ЖКТ имеются проблемы с биодоступностью лекарственных средств.

Использование кишечнорастворимой формы аспирина повышает вероятность язвенной болезни — провокатора кровотечений ЖКТ.

Применение аспирина при наличии сердечно-сосудистых заболеваний

Аспирин используется для предотвращения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у людей, перенесших инсульт, сердечный приступ, транзиторную ишемическая атаку, страдающих ИБС. В большинстве случаев все эти заболевания — следствие атеросклероза.

Как правило, атеросклероз поражает не один, а множество сосудов. В артериях, пораженных заболеванием, присутствуют атеросклеротические бляшки, находящиеся на разных стадиях развития. Самые опасные — «молодые» бляшки, имеющие хрупкую структуру. Они могут лопаться и разрываться, что приводит к нарушению кровотока и развитию инсульта, сердечного приступа.

Прием АСК позволяет поддерживать бляшки в стабильном состоянии, что уменьшает вероятность тромбозов и сердечно-сосудистых катастроф. В зависимости от состояния пациента, препарат может назначаться в качестве монотерапии либо сочетаться с другими медикаментами.

Метаанализ шести исследований с участием 950 тыс. пациентов, принимавших аспирин в качестве вторичной профилактики, продемонстрировал его способность снижать риск опасных осложнений ИБС на 20%, риск смерти от ИБС — на 13%, риск инсульта — на 19%, риск несмертельного инфаркта миокарда — на 31%.

Зачастую причиной неэффективности вторичной профилактики ССЗ становится нерегулярный прием ацетилсалициловой кислоты. Когда пациенты находятся в стационаре под контролем медперсонала, антитромботическая профилактика оказывается неэффективной только в 3% случаев. Однако уже через месяц после выписки этот показатель увеличивается до 14%, что связано с несоблюдением пациентами врачебных рекомендаций.

Отмена назначенной антитромботической терапии при наличии ССЗ сопряжена с возрастанием риска сердечного приступа, инсульта и сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 20 дней.

При вторичной профилактике кардиоваскулярных осложнений (как и при первичной) должен учитываться риск кровотечений из ЖКТ. В российских клинрекомедациях по ведению пациентов с ишемической болезнью сердца указано: при высокой вероятности кровотечений пищеварительного тракта либо при их наличии в анамнезе АСК должен назначаться в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

Кроме ИПП, существуют и другие медикаменты, снижающие риск кровоизлияний в ЖКТ. Например, к ним относятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Однако их способность защищать пищеварительный тракт от воздействия аспирина в два раза ниже по сравнению с ИПП.

Раньше пытались снизить вероятность геморрагии с помощью замены аспирина другими антитромботическими препаратами. Сегодня такой подход не используется, так как он менее эффективен, чем комбинация аспирин + ИПП.

У многих пациентов, длительно принимающих аспирин, возникают неприятные симптомы со стороны ЖКТ — изжога, отрыжка, боли в области желудка. На фоне них развивается повышенная тревожность, инсомния. Всё это снижает приверженность пациентов антитромботической терапии и подталкивает их к несоблюдению врачебных рекомендаций.

Чаще всего гастросимптомы возникают при приеме кишечнорастворимой формы аспирина. При использовании буферной формы они развиваются гораздо реже.

Терапия аспирином при коронавирусе

Тромбозы входят в список самых распространенных осложнений коронавирусной инфекции. Ковид способен повреждать кардиомиоциты, дестабилизировать атеросклеротические бляшки, повышать агрегацию тромбоцитов, что способствует формированию тромбов и возникновению сердечно-сосудистых катастроф. Особенно высока вероятность этих осложнений у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями.

Клинические исследования показывают, что прием АСК может защитить от тромботических осложнений коронавируса и повысить выживаемость пациентов.

Метаанализ исследований с участием более 34 тыс. больных с ковидом продемонстрировал способность низкодозовой терапии аспирином в два раза снижать риск смерти от осложнений инфекции.

Стационарные ковидные пациенты, получающие аспирин в первую неделю после возникновения симптомов коронавируса, имеют гораздо больше шансов выписаться из больницы в течение 28 дней, чем больные, которым АСК была назначена позже.

Российские эксперты разработали рекомендации для врачей по применению АСК у ковидных и постковидных пациентов:

• Пациенты, получающие антитромботическую терапию АСК, не должны прекращать ее во время острого периода ковида и после выздоровления.
• АСК может включаться в общую схему лечения ковида госпитализированных и амбулаторных пациентов, даже если до этого они не получали антитромботической терапии. Такая тактика ускоряет выздоровление и снижает риск смерти. При назначении аспирина должен учитываться риск геморрагии.

У постковидных пациентов без кардиоваскулярных заболеваний и не получающих антитромботическую терапию нужно заново оценивать наличие показаний/противопоказаний к ней. Факт перенесенного ковида следует приравнивать к фактору риска ССЗ. Для оценки сердечно-сосудистого риска постковидных пациентов применяется не шкала SCORE2, а более чувствительные шкалы, учитывающие наличие воспаления, — например, Reynolds Score.