Это лечится. Как изменилась детская нейроонкология в России за последние 20 лет и какую поддержку может получить семья больного ребенка

Определить нельзя откладывать

От трепанации черепа в Античности до рентгена и внутривенного введения раствора йода в XX веке — вот какой долгий путь прошла медицина в попытках определить диагноз пациентов с нестерпимыми головными болями. Всё изменилось в 1970-х годах. Именно тогда был окончательно решен вопрос первичной постановки диагноза людям с опухолью мозга. Была придумана МРТ.

Считается, что основа метода МРТ впервые была описана в 1973 году в работе Пола Лотербура, профессора химии и радиологии нью-йоркского университета Стоуни Брук. Он опубликовал в журнале Nature статью «Создание изображения с помощью индуцированного локального взаимодействия: примеры на основе магнитного резонанса».

Интересна история изобретения не только самой технологии, но и аппарата для сканирования всего тела человека. На Западе ее называют «МРТ-гонкой», по аналогии с гонкой ядерных вооружений (которая в какой-то мере поспособствовала появлению МРТ) и космической гонкой. Участвовали в ней трое ученых: Лотербур, Реймонд Дамадьян и Питер Мэнсфилд. Все трое внесли огромный вклад в медицину и помогли добиться того, что сегодня метод МРТ позволяет обнаружить образования размером от двух миллиметров.

Ради этого Мэнсфилд первым испытал свой аппарат, проведя там пятьдесят минут при огромных вибрациях и повышении температуры внутри машины.

Итак, теперь можно безошибочно определить опухоль мозга, в том числе и у детей. Но как понять, что пора на МРТ?

ОРВИ, кишечная инфекция или опухоль мозга?

Проблема постановки диагноза заключается в том, что основные признаки опухоли головного мозга на ранних стадиях развития — это рвота и головная боль по утрам. Эти же симптомы характерны, к примеру, и для острых респираторных заболеваний или кишечной инфекции. Далеко не все родители обращают должное внимание на такого рода детские недуги.

Но родителей винить не в чем, ведь длительность развития симптомов зависит от гистологии опухоли, то есть строения ее тканей. Есть доброкачественные образования, которые развиваются медленно: симптомы проявляются один раз в два-три месяца и их действительно нетрудно принять за простуду или переутомление. А есть злокачественные опухоли, и они прогрессируют быстрее: как правило, пациенту ставят диагноз в первые шесть месяцев после появления симптомов.

Какие симптомы могут указывать на опухоль мозга у ребенка?

— повторяющиеся головные боли и/или головокружения;
— тошнота и рвота, как правило — в утренние часы;
— шаткая походка, слабость в конечностях и другие нарушения координации;
— нарушения слуха и зрения;
— поперхивание при глотании жидкой или твердой пищи;
— нарушения тазовых функций;
— внешние проявления, например, увеличение размеров головы, асимметрия лица;
— внезапная потеря или набор веса, преждевременное половое созревание или его задержка.

Важно: эти симптомы могут проявляться как в комплексе, так и по отдельности.

---

Что делать, если вы заметили у ребенка один или несколько симптомов?

Срочно обратиться к неврологу. Для того, чтобы поставить или исключить диагноз, врач может назначить ребенку одно из этих исследований:

— МРТ;
— КТ (компьютерная томография);
— нейросонографию (НГС), если ребенок раннего возраста.

Важно: другие исследования не позволяют диагностировать опухоль мозга.

Вот что о трудностях классификации симптомов говорит детский онколог, профессор и председатель экспертного совета Фонда Хабенского Ольга Желудкова:

«Вспоминаю случай, когда мама, которая работала врачом, заметила косоглазие у ребенка. Головной боли и рвоты у мальчика не было. Она решила сразу сделать МРТ. Тогда впервые в моей практике была диагностирована диффузная опухоль ствола, размер которой составлял полтора сантиметра. Как правило, мы ставим диагноз, когда размеры опухоли достигают четырех-пяти сантиметров в диаметре».

Но подобные случаи всё еще скорее исключение. Новые прорывы в диагностике опухолей мозга, которые случились за последние двадцать лет, дают надежду, что они станут общей практикой.

Молекулярная диагностика

После изобретения МРТ многие ученые продолжили совершенствовать эту технологию. Одна группа исследователей еще в 1950-е годы предложила метод, называющийся сложным термином «аннигиляция». Его оставили без внимания до 1975 года, пока другой ученый, Майкл Тер-Погосян, им не увлекся. Так изобрели ПЭТ — позитронно-эмиссионную томографию.

Сегодня этот метод, к примеру, позволяет врачам с точностью до 98% отличить рубец, оставшийся после прошлой операции, от новой опухоли. А также понять: если это опухоль — злокачественная она или нет. Еще ПЭТ помогает узнать метаболическую активность опухоли, то есть насколько быстро делятся здоровые и активные клетки опухоли и как этот показатель меняется после прохождения химиотерапии или лучевой терапии.

Итак, врачи установили, что у пациента опухоль. Как действовать?

В медицинской практике сложился определенный алгоритм, который, как мы увидим дальше, тоже претерпел изменения за последние двадцать лет.

1. Определить, можно ли удалить опухоль хирургическим путем. Если да — провести операцию.
2. Когда опухоль находится в труднодоступном месте — провести стереотаксическую биопсию. Это, если говорить простым языком, «прицельная» процедура, во время которой пациенту на голову надевают специальную рамку. Она дает точки привязки на снимках МРТ и КТ. Точки привязки позволяют врачу ввести иглу для биопсии прямо в опухоль. Первый стереотаксический аппарат был представлен в 1949 году нейрохирургом Ларсом Лекселлом.
3. Провести гистологическое и иммуногистохимическое исследования, чтобы изучить материал опухоли.

Далее, если это необходимо, проводится еще и молекулярно-генетическое исследование. Технологии именно таких исследований активно развиваются в последние десятилетия, хотя появились они только к концу 1990-х годов, — конечно же, благодаря проекту расшифровки генома человека.

Насколько важен такой метод, рассказывает Ольга Желудкова:

«Молекулярная диагностика — верх совершенства, она помогает нам поставить точный диагноз, определить прогноз развития заболевания и выявить маркеры-мишени, информация о которых позволяет подобрать индивидуальный вариант лечения для пациента. Чтобы выбрать правильную тактику лечения, необходимо установить диагноз, который возможно узнать только после проведения молекулярного анализа».

Молекулярная диагностика повлияла в том числе на представление врачей о том, возможно ли вылечить опухоль мозга в принципе:

«До появления молекулярной диагностики мы считали, что глиобластома имеет очень плохой прогноз. Сегодня мы можем сказать, что в некоторых случаях глиобластома у детей имеет благоприятный прогноз.

Раньше злокачественная атипичная тератоид-рабдоидная опухоль считалась неизлечимой, сегодня мы можем сказать, что в 70% случаев дети с определенной молекулярной группой выздоравливают и выживают. Большинство опухолей сегодня стало возможным вылечить».

Но в XXI веке полезность технологии вовсе не гарантирует ее широкое применение.

Прогресс доступен не всем

На сегодняшний день далеко не во всех институтах нашей страны есть возможность проводить молекулярные исследования, и не только из-за их высокой стоимости. Дело также и в том, что механизмы государственного регулирования медицины просто не успевают за развитием технологий.

Сегодня в России из 123 противоопухолевых препаратов, которые включены в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, примерно 30% рекомендуется принимать только после проведения молекулярных исследований. В зависимости от метода и цели одно такое исследование может стоить от 50 до 170 тысяч рублей. В 2021 году государство выделило более двух миллиардов рублей на их оплату. Тем не менее это не означает, что их проводят всем нуждающимся. На это есть три причины:

1. Стоимость исследований. Зачастую у государственных клиник, особенно в регионах, не хватает бюджета на такие тесты.
2. Отсутствие оборудования, расходных материалов и квалифицированных специалистов, которые знают, как работать с таким оборудованием. Опять же, особенно остро эта проблема стоит в регионах.
3. Отсутствие правил и системы контроля качества за молекулярными исследованиями.

Всё это приводит к тому, что, несмотря на включение некоторых молекулярных исследований в процедуры, которые можно бесплатно пройти по ОМС, в государственных клиниках по всей стране насчитываются единицы лабораторий, у которых есть возможность это сделать. В Москве это, например, НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, МНИОИ им. П.А. Герцена и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

По словам пациентов, записаться на такие исследования в рамках ОМС нередко бывает трудно. Ждать приходится до нескольких недель. На выручку приходят благотворительные фонды: они помогают с оплатой исследований, которые необходимо провести срочно.

Технологии, выживаемость и качество жизни

Показатель выживаемости у детей с опухолью головного и спинного мозга сегодня составляет 70%, хотя есть ряд опухолей, для которых он равен 90–95%. До 1990-х опухоли мозга только оперировали, в некоторых случаях применяли лучевую терапию, а методов диагностики для постановки точного диагноза не было вовсе.

Эти цифры сопоставимы с успехами государств — мировых лидеров в области медицины. Например, показатель выживаемости детей с опухолями головного мозга в США на данный момент равен 74%. В развивающихся странах процент излечившихся детей колеблется от 15 до 45.

В странах с продвинутой медициной детей сегодня выписывают через два-три дня после операции, в то время как раньше пациенты в аналогичных случаях проводили в больнице недели. Вот что о прогрессе в лечении опухолей мозга говорит Юрий Кушель, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центра нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко, член экспертного совета Фонда Хабенского:

«За последние тридцать лет технологии нейрохирургии изменились примерно так же, как компьютерные. Идеи остались прежними, но они значительно усовершенствовались. Например, радиохирургическая технология гамма-нож — старая. Но раньше, чтобы применить гамма-нож, нужно было делать расчеты вручную, работать с рентгеновскими пленками, линейкой и карандашом. Сегодня достаточно нажать несколько кнопок на станции планирования».

При этом, по словам Кушеля, бюрократизация и регулирование медицинской деятельности с каждым годом только растут:

«Если бы я начинал свою карьеру сегодня, то не протянул бы и первого года ординатуры. Молодой врач сегодня тратит до 80% своего времени на заполнение формуляров, согласование назначений и создание бесконечных заявок. У него практически не остается времени на самообразование, профессиональное общение с коллегами и тщательный осмотр пациента».

Лучи и протоны на службе у людей

Лечение опухолей мозга так продвинулось в последние десятилетия не только благодаря изобретению новых технологий, таких как молекулярные исследования, но и путем доработки существовавших раньше. Например, лучевую терапию в России используют более века. Но за последние двадцать лет, как рассказывает Ольга Желудкова, ее сильно усовершенствовали:

«Раньше у пациентов наблюдалось существенное снижение когнитивных функций после лучевой терапии: умственная отсталость, нарушения памяти. На сегодняшний день побочные эффекты удалось минимизировать. Сегодня мы научились дозировать излучение, снизили его воздействие на окружающие ткани. С применением высоких доз теперь облучаются только опухолевые участки».

С 2018 года в нашей стране применяется протонная лучевая терапия. Этот метод отличается высокой точностью и эффективностью — опухоль уничтожается при любой глубине локализации. При этом окружающие ткани получают минимальные дозы облучения, а шансы на развитие вторичной опухоли значительно снижаются.

Стоимость протонной терапии исчисляется миллионами рублей. Конечно, не у всех родителей, чьим детям нужно такое лечение, есть возможность оплатить его. А зачастую это — единственный шанс победить опухоль.

Фонд Константина Хабенского помогает пациентам, которым нужна протонная терапия, в случае, если на них не хватило выделенной государством квоты, а также детям с диагнозом «опухоль мозга» из других республик бывшего СССР, не имеющих российского гражданства.

При поддержке Фонда в Центре протонной терапии Медицинского института имени Сергея Березина в Санкт-Петербурге прошли лечение при помощи протонной терапии уже более ста детей.

Реабилитация: маленькие пациенты имеют на нее право

Но на химиотерапии и облучении лечение детей с опухолью мозга не заканчивается. Напротив, начинается, возможно, самый сложный его этап — реабилитация. Процессу восстановления раньше уделялось не так много внимания. Побочные эффекты лечения, влияющие на снижение когнитивных функций, до сих пор изучены не полностью.

Только недавно появился термин «химический мозг» (англ. — chemo brain), который означает ухудшение у пациентов памяти, способности к мышлению и речи после лечения опухоли.

В России есть центры, которые занимаются реабилитацией людей с перенесенными онкологическими заболеваниями. Ведущий из них — лечебно-реабилитационный научный центр «Русское поле», где одновременно могут проходить реабилитацию 100–120 пациентов, которых сопровождают родители или другие законные представители. При этом, по словам директора центра, детского онколога и гематолога Александра Карелина, около 85% родителей пациентов не знают о том, какие у них есть льготы, как ими пользоваться и в какие учреждения обращаться.

Обычно дети поступают в «Русское поле» по ОМС и проходят двухнедельный курс реабилитации. В течение года они могут попасть в центр дважды. Дети из других стран лечатся там на платной основе. В реабилитации используются современные методы реабилитации: физическая, нейрокогнитивная, психологическая, социальная, а также медикаментозная поддержка, дието- и климатотерапия.

«Некоторые из наших методик заимствованы из области спорта высоких достижений. Например, спортсмены тренируют внимание и скорость реакции. Нашим детям тоже нужно совершенствовать (а кому-то и восстанавливать) эти навыки. В качестве примера могу привести аппарат, который приобрел для нас Благотворительный Фонд Константина Хабенского. Он представляет собой табло со светящимися кнопками, которые зажигаются в хаотичном порядке. Ребенок видит кнопку, которая загорается, и нажимает ее, чтобы погасить. Аппарат анализирует, какое поле зрения пациента — проблемное, и, значит, его нужно тренировать. Исходя из полученных данных, пациенту даются соответствующие упражнения. В итоге, если спортсменам удается повышать реакцию „глаз-рука“ на 30%, то нашим пациентам — на 10–15%», — рассказывает Александр Карелин.

Сотрудничество с государством: позитив и негатив

Любая клиника, которая хочет использовать в лечении новую технологию, или благотворительный фонд, который хочет ей помочь, должны сотрудничать с государством. О том, как изменилась ситуация здесь за последнее время, мы спросили исполнительного директора Фонда Хабенского Екатерину Бартош.

По ее словам, главное позитивное изменение — это рост объемов государственного финансирования лечения онкопациентов, а главный предмет озабоченности — то, на что и насколько своевременно расходуются эти средства.

Екатерина Бартош выделяет три главных проблемы обеспечения пациентов лекарствами и медицинскими изделиями.

Первая — это отсутствие признания клинических испытаний, проведенных в странах с развитой научной и клинической инфраструктурой, при государственной регистрации препаратов. В России лекарства должны обязательно пройти долгую и дорогостоящую процедуру государственной регистрации, включающую собственные клинические испытания, даже если препарат уже прошел такие испытания в США и/или Европе и там доказал свою эффективность. Упрощенная схема введения лекарств на российский рынок ускорила и удешевила бы появление инновационных инструментов лечения.

Вторая проблема, по словам Бартош, это фактическое отсутствие контроля качества отечественных препаратов. Необходима не только подача промышленного образца государственному регулятору, но и система контроля качества после попадания реального препарата в аптеки. Врачи, пациенты и их представители (особенно пациентские организации) должны иметь право инициировать лабораторный анализ эффективности и безопасности лекарств, а негативный результат такого анализа должен иметь определенные правовые последствия — изъятие препарата из гражданского оборота и последующий контроль выпускаемых партий.

Сейчас по закону врачи должны регистрировать нежелательные явления у пациентов, то есть предоставлять данные об уже нанесенном неэффективными и токсичными препаратами вреде, что сводит диалог врачей с регуляторами к нулю. С обеспечением пациентов помогают фонды, но закупить нужные медикаменты импортного производства становится всё сложнее.

Наконец, важной проблемой является так называемое правило третьего лишнего. Если в тендере на госзакупку участвуют два отечественных препарата, импортный к торгам уже не допустят. Подавление открытой конкуренции делает российский рынок непривлекательным для иностранных фармацевтических компаний: они перестают поставлять свою продукцию, которая таким образом становится недоступна не только для госзакупок, но и для всех остальных покупателей.

Как получить помощь Фонда Хабенского, если ребенку поставлен диагноз?

Фонд Хабенского помогает детям и молодым взрослым до 25 лет с опухолями спинного и головного мозга. Фонд оплачивает лечение, препараты и реабилитацию. Отправить заявку на помощь — описание ситуации со всеми имеющимися документами — можно по адресу info@bfkh.ru, сотрудники ответят в течение нескольких рабочих дней. Решение о необходимости запрашиваемого лечения сотрудники фонда принимают вместе с экспертами — главными специалистами в сфере детской нейроонкологии в России — и на основании медицинских документов: назначения врача, выписки, истории болезни.