Детские тревожные расстройства. Почему у самых юных возникает патологическая тревога и что с этим делать

Распространенность и особенности детских тревожных расстройств

Тревога — защитная реакция организма, возникающая при ожидании негативных событий. Она подготавливает нас к встрече с опасностью и активизирует механизм борьбы или бегства. В норме эта эмоция кратковременная и контролируемая. Но если тревога зашкаливает, не поддается контролю и становится хронической, тогда ее приравнивают к тревожному расстройству. Наличие тревожного расстройства у ребенка означает, что он сталкивается с тревогой гораздо чаще и переживает ее более болезненно по сравнению со сверстниками.

Спутник многих ТР — сильный страх. Все дети периодически испытывают страх, это нормально. Страх считается признаком ТР, если он нарушает нормальную жизнь ребенка, загоняет ее в жесткие рамки. Например, ребенок с кинофобией может перестать выходить из дома из-за страха встретить на улице собаку.

По разным данным распространенность ТР в детском и подростковом возрасте составляет 9–32%. Чем старше становится ребенок, тем выше риск заболевания. У многих детей развивается не одно, а несколько тревожных расстройств.

Детское тревожное расстройство может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением неврологических патологий, включая СДВГ, инфекционное поражение ЦНС, расстройства аутического спектра.

Патологические тревога и страх у детей практически всегда сопровождаются соматическими симптомами, которые связаны с нарушением работы вегетативной нервной системы. К ним относятся учащенный сердечный ритм, головные боли, тремор, тошнота, рвота, нарушения сна.

Многим родителям кажется, что детские ментальные проблемы — не болезнь, и они пройдут с возрастом. Но психические заболевания, возникшие в детстве, не исчезают без последствий.

Им свойственен треккинг во взрослую жизнь. Кроме того, они могут стать основой для развития вторичных психопатологий — депрессии и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Виды детских тревожных расстройств

К самым распространенным ТР у детей относятся тревожно-фобические расстройства, реже встречаются генерализованное ТР, сепарационная тревога и селективный мутизм.

Тревожно-фобические расстройства (ТФР)

ТФР возникают у 5–12% детей и подростков. К ним относятся:

• Агорафобия — боязнь мест, которые невозможно быстро покинуть при развитии панической атаки. Ребенок с этим расстройством боится находиться в толпе, общественных местах. Обычная поездка в транспорте вызывают у него дрожь в теле, нехватку воздуха, панику. Как правило, детская агорафобия стартует в 15–17 лет. Из всех ТФР это самое дезадаптирующее расстройство, которое может превратить общительного ребенка в замкнутого и одинокого, заставить его сидеть дома, прогуливать школу, отказываться от общения с друзьями.
• Социальная фобия — патологический страх оказаться в центре внимания и быть негативно оцененным. Чаще всего социофобия возникает во время пубертата, когда из-за гормональной перестройки любая критика воспринимается болезненно. Приступы социальной тревоги сопровождаются соматическими симптомами — покраснением лица, тошнотой, дрожанием рук и голоса, головокружением. При социофобии возрастает риск депрессии в 3 раза, а суицидального поведения — в 6 раз. Дети с этим расстройством часто бросают школу.
• Специфические фобии — страх реальных или выдуманных объектов (животных, насекомых, сказочных персонажей), определенных ситуаций (высоты, темноты, замкнутого пространства). В эту же группу входит нозофобия — боязнь развития опасных заболеваний. При столкновении с источником страха ребенок испытывает ужас, впадает в панику. Специфические фобии чаще всего возникают до 10 лет и очень редко проходят самостоятельно. В подростковом возрасте они никуда не исчезают, а лишь меняют свое содержание.

У детей с ТФР индекс тревожности в 1,5 раза выше по сравнению со здоровыми ровесниками. Также у них более выражены такие ментальные проблемы, как незащищенность, недоверие к себе, чувство неполноценности, враждебность, фрустрация, трудности в общении и депрессивность.

Генерализованное тревожное расстройство

При генерализованном ТР нет какого-то определенного объекта или события, вызывающего патологическую тревогу и страх. Дети беспокоятся о разных сферах жизни — здоровье, взаимоотношениях с одноклассниками и родителями, своей успеваемости в школе, повседневных делах. Они могут подолгу прокручивать в голове одни и те же события, часами сидеть над легкими школьными заданиями, бесконечно составлять списки текущих и будущих дел. Постоянные спутник расстройства — страх совершить ошибку.

Приступы тревоги сопровождаются быстрой утомляемостью, инсомнией, раздражительностью, гипертонусом мышц и расстройством внимания. Постоянное психическое и физическое напряжение приводит к быстрому истощению резервов организма.

Пиковый возраст генерализованного ТР — 10–12 лет. При отсутствии лечения заболевание сохраняется и во взрослом возрасте.

Генерализованное ТР у взрослых относится к инвалидизирующим состояниям. У 90% пациентов развиваются социофобия иди паническое расстройство, у многих — большая депрессия, которой свойственны полное отсутствие интереса к жизни, снижение когнитивных функций и суицидальное поведение.

Сепарационная тревога

Сепарационная тревога (СТ) — дистресс, вызванный разлукой с объектом эмоциональной привязанности. У большинства детей такая тревога возникает при расставании с родителями. Детский протест против разлуки выражается в неуправляемых истериках, отказе идти в детсад или школу, ложиться спать в одиночестве. Патологическая тревога провоцирует головные боли, тошноту, рвоту. Нередко детей мучают ночные кошмары.

Чаще всего заболевание стартует в 7–9 лет, его распространенность среди детей и подростков составляет 3–5%. До пяти лет проявления СТ считаются нормой, после — ментальным расстройством.

У детей с сепарационной тревогой развивается несколько тревожных расстройств чаще, чем у детей с генерализованным ТР и социофобией. Также заболевание может сочетаться с депрессией, СДВГ и биполярным расстройством.

В МКБ-10 и DSM-IV сепарационная тревога относится к детским ментальным расстройствам. Однако исследования последних десятилетий показали, что СТ часто встречается и у взрослых. При этом она может быть как наследием детства, так и стартовать после 18 лет. В связи с этим в DSM-5 сепарационная тревога рассматривается как расстройство, которое может возникать в любом возрасте.

Селективный мутизм

При заболевании ребенок отказывается говорить в ситуациях, которые вызывают у него тревогу. Например, он может молчать в детском саду или школе, но при этом нормально разговаривать в других условиях.

Практически у всех детей с этим расстройством наблюдается социофобия. Предполагается, что селективный мутизм может быть избегающей стратегией, которая помогает социофобам преодолевать тревогу.

Без лечения селективный мутизм прогрессирует, приводит к хронической депрессии и поведенческим проблемам. При тяжелой форме заболевания ребенок может полностью перестать говорить.

Детерминанты тревожных расстройств у детей

Стиль воспитания

На риск развития ТР у детей во многом влияет стиль воспитания. При авторитетном стиле воспитания детское тревожное расстройство — большая редкость. Авторитарное, разрешительное, гиперопекающее родительство приводит к обратному эффекту.

Авторитетное воспитание — баланс между дисциплиной, правилами, эмоциональной поддержкой и доверием. Авторитетные родители устанавливают правила поведения, но они допускают их изменение в разумных пределах, учитывают мнение детей, позволяют им проявлять инициативу. Дети авторитетных родителей демонстрируют просоциальное поведение, высокий самоконтроль, развитые когнитивные и социальные навыки, низкий уровень тревожности.

Разрешительное воспитание связано с отсутствием контроля и каких-либо правил. Многие родители считают этот путь самым правильным — полная свобода позволяет детям развивать самостоятельность. Но вседозволенность приводит к отсутствию у детей навыков самоконтроля и социальной регуляции, необходимых для общения с окружающими. У ребенка снисходительных родителей не складываются отношения со сверстниками и учителями, и он начинает воспринимать мир как угрожающий, враждебный. Всё это провоцирует повышенную тревожность и способствует развитию ТР.

Родительская снисходительность часто соседствует с отсутствием внимания и заботы, что бьет по детской самооценке. Опрос среди детей с ТФР показал, что у 66,7% тяжелая обстановка в семье, для многих респондентов главная проблема — отсутствие внимания родителей.

При авторитарном воспитании решения принимают только родители, основной принцип их коммуникации с детьми «я приказываю — ты исполняешь». Они считают вполне допустимыми такие формы воспитания, как телесные наказания, психологическое насилие. Родительство в стиле «кнут без пряника» приводит к возникновению у детей интернализирующих и экстернализирующих расстройств.

Интернализирующие психические расстройства проявляются на когнитивном уровне, экстернализирующие — на поведенческом. Первым свойственны глубокие внутренние переживания, депрессия, низкая самооценка, социальная замкнутость, суицидальное поведение. Для экстернализирующих расстройств характерны дезадаптивное поведение и агрессия, направленная на окружающих.

Гиперопека также провоцирует ментальные проблемы у детей. Когда ребенок растет в «тепличных условиях», у него развивается выученная беспомощность — состояние, когда любое препятствие, даже незначительное, воспринимается как непреодолимое.

Гиперзаботливым родителям свойственен высокий уровень тревоги, который передается и детям, провоцируя инфантилизм, неуверенность в себе. Гиперопека относится к провокаторам сепарационной тревоги и социофобии.

Наследственность

Один из факторов риска развития ТР у детей — наследственность. Тревожность передается по наследству с вероятностью в 40–50%. Также предполагается, что дети могут наследовать от родителей низкую стрессоустойчивость.

Вероятность передачи по наследству специфических фобий составляет 35–45%, агорафобии — 61%. Исследования с участием близнецов продемонстрировали, что социальная тревога имеет генетические механизмы передачи, общие с нейротизмом и экстраверсией.

Предполагается, что ТР возникают из-за дисфункции некоторых структур мозга и нейромедиаторных систем (ГАМК-ергической, норадренергической), которая может передаваться по наследству.

Материнский стресс во время беременности

Пренатальный стресс влияет на развитие тормозных нейронов плода, отвечающих за ослабление и подавление процесса возбуждения. В свою очередь, нарушение работы тормозных нейронных систем — провокатор многих психопатологий.

Высокий уровень материнского беспокойства во время беременности может вести к развитию страхов у малышей, эмоциональных проблем у дошкольников и школьников, включая патологическую тревогу.

Кроме того, перинатальный стресс коррелирует с возникновением у детей расстройств аутистического спектра, шизофрении и синдрома Туретта.

Недостаток витаминов и минералов

Недостаток некоторых витаминов и минералов повышает риск ТР. Доказана обратная связь между уровнем витамина D в крови и симптомами тревожных расстройств и депрессии. Рецепторы к витамину D обнаружены в нейронах и глиальных клетках мозговых структур, отвечающих за регуляцию эмоций и поведения. При недостатке витамина D их работа нарушается, что повышает риск ТР и депрессии.

Один из провокаторов ТР и других ментальных расстройств — нейровоспаление. Витамин D модулирует врожденные и адаптивные иммунные реакции, ослабляя нейровоспалительный процесс.

Нарушение детского психического здоровья также связано с недостатком витаминов группы В, магния и цинка. У детей с йодной недостаточностью часто возникают тревожно-фобические расстройства, астения, депрессия.

Детское ожирение

Дети и подростки с ожирением в два раза чаще страдают от тревоги и депрессии по сравнению с детьми с нормальным весом. Это можно объяснить тем, что тучные дети часто сталкиваются со стигматизацией со стороны ровесников, учителей и даже родителей.

В российских школах в 80% случаев жертвами буллинга становятся дети с физическими недостатками, в том числе с лишними килограммами. Жертвы травли живут в состоянии хронического стресса, что провоцирует развитие ментальных расстройств.

Методы лечения тревожных расстройств у детей

У многих детей тревожные расстройства долго остаются недиагностированными, что приводит к отсутствию своевременной психиатрической помощи и хронизации заболеваний. Часто в этом виноваты родители, которые слишком поздно обращаются к специалистам. Например, с проблемой детской сепарационной тревоги к психиатру приходят лишь тогда, когда ребенок начинает прогуливать школу или у него возникают тяжелые соматические симптомы.

Для некоторых родителей «детский психиатр» — звучит пугающе. Виной тому миф о непременном назначении психотропных препаратов. Но в арсенале детских психиатров есть и другие инструменты, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ).

КПТ показывает большую эффективность по сравнению с медикаментозным лечением при недавней манифестации тревожного расстройства и отсутствии тяжелых симптомов. Из этого можно сделать вывод, что чем раньше будет выявлено ТР, тем ниже вероятность назначения медикаментов. Для нормализации психического состояния ребенка и достижения стойкого результата требуется от 12 до 20 сеансов КПТ.

Также для лечения ТР применяется рациональная, игровая и семейная психотерапия. Последняя позволяет скорректировать повышенную тревожность родителей и проблемы коммуникации в семье — факторы развития и поддержания ТР у детей.

Медикаментозное лечение включает назначение небензодиазепиновых транквилизаторов, мягких нейролептиков, фитопрепаратов. Небензодиазепиновые транквилизаторы безопаснее в применении, чем психотропные средства с бензодиазепинами: они не вызывают лекарственную зависимость и снижение когнитивных функций.