Коварный гибрид. Из-за чего развивается двойной диабет

Провокатор тяжелых осложнений

ВОЗ определяет сахарный диабет как группу метаболических заболеваний, проявляющихся хронической гипергликемией, которая может приводить к нефропатии, ретинопатии и другим осложнениям. Выделяют два основных типа диабета: СД 1 и СД 2. Традиционно к особенностям первого относят манифестацию в детском либо молодом возрасте, абсолютную инсулиновую недостаточность, требующую пожизненной инсулинотерапии, отсутствие лишнего веса. Пациент с СД 2 — как правило, пожилой человек с избыточным весом или ожирением, у которого из-за лишних килограммов развивается инсулинорезистентность, то есть низкая чувствительности тканей к инсулину.

Сегодня эти стереотипы утратили свою актуальность. У многих пациентов с СД 1 наблюдаются признаки сахарного диабета 2-го типа — тучность и инсулинорезистентность. У такого состояния есть несколько названий — двойной диабет, гибридный диабет или СД 1,5.

Зарубежное исследование с участием почти 8 тыс. пациентов с СД 1 выявило двойной диабет у 25,5% испытуемых. Российское исследование с участием 400 инсулинзависимых диабетиков обнаружило высокий ИМТ у 38%.

Наличие гибридного диабета более чем в два раза повышает риск ишемической болезни сердца, инсульта, диабетической стопы, значительно увеличивает вероятность поражения сосудов глаз и почек.

Опасное осложнение диабета — диабетическая нефропатия, зачастую приводящая к терминальной почечной недостаточности. Двойной диабет ассоциируется с микроальбуминурией и снижением функции почек в течение 6 лет.

К распространенным последствием СД 1 относится ретинопатия — поражение сетчатки глаза. Она развивается у 12% диабетиков с компенсированным диабетом, среди пациентов со скачущими сахарами ее распространенность варьирует от 70% до 100%. Исследование EURODIAB показало, что диабетики с инсулинорезистентностью имеют огромный риск заработать ретинопатию вне зависимости от контроля гликемии.

Диагностика гибридного диабета затруднена из-за отсутствия четких диагностических критериев, а также низкой осведомленности врачей о его существовании. Некоторые эндокринологи, наблюдая тучного пациента с СД 1, начинают подозревать у него СД 2 и назначают ему вместо инсулинотерапии пероральные сахароснижающие препараты. Возможное последствие таких врачебных ошибок — диабетический кетоацидоз, который без своевременной медпомощи приводит к кетоацидотической коме и смерти.

Кроме СД 1, СД 1,5 и СД 2, некоторые ученые выделяют третий и четвертый типы диабета. СД 3 — диабетическое осложнение, которое проявляется инсулинорезистентностью клеток мозга, приводит к снижению когнитивных функций и альцгеймеровской деменции. Диабет 4-го типа — возрастное заболевание, вызванное аномально высоким уровнем Т-регуляторных клеток в жировой ткани. Избыток этих иммунных клеток способствует накоплению жира в невидимых областях тела, в том числе печени. В итоге у человека без признаков ожирения возникают резистентность к инсулину и диабет.

Возможные причины

В 1991 году была опубликована научная работа, согласно которой пациенты с СД 1, у которых есть близкие родственники с СД 2, имеют повышенную массу тела и нуждаются в более высоких дозах инсулина для поддержания нормогликемии. Более поздние исследования также обнаружили сильную корреляцию между семейным анамнезом СД 2 и возникновением гибридного диабета.

Несмотря на то, что пациенты с СД 1 обычно худощавого телосложения, появляется все больше доказательств связи ожирения с этим заболеванием, а также с двойным диабетом. Существует гипотеза, что диабет I и II типа — это одно и то же нарушение инсулинорезистентности, возникающее из-за лишнего веса. Снижение чувствительности к инсулину на фоне тучности запускает аутоиммунную реакцию против β-клеток. Скорость гибели β-клеток зависит от генетики: при одном генотипе они разрушаются быстрее, поэтому развивается СД 1, при другом — медленнее, что проявляется манифестацией СД 2.

С каждым годом СД 1 все чаще диагностируется у детей, которые имели избыточный вес или страдали ожирением до развития гипергликемии.

При увеличении относительной массы тела на 10% вероятность развития СД 1 возрастает на 50–60% в возрасте до 3 лет и на 20–40% в возрасте от 3 до 10 лет.

В патогенезе двойного диабета участвует инсулинотерапия, применяемая для лечения СД 1. Грамотное лечение генно-инженерными препаратами инсулина позволяет поддерживать нормогликемию, что значительно снижает риск диабетической ретинопатии, нефропатии и замедляет прогрессирование уже имеющихся осложнений. Однако ее нельзя назвать абсолютно физиологичной. У здорового человека инсулин выделяется поджелудочной железой в воротную вену и впоследствии достигает печени, где происходит его основной метаболизм. Во время лечения СД 1 инсулин сразу поступает из подкожной клетчатки в системный кровоток и оказывает гораздо большее влияние на жировую ткань и мышцы, чем на печень. При положительном энергетическом балансе это приводит к накоплению жира в организме. Гиперинсулинемия, провоцируемая введением экзогенного инсулина, усиливает чувство голода и потребление пищи.

Многим инсулинзависимым диабетикам свойственен страх перед гипогликемией, что подталкивает их к малоподвижному образу жизни. Пациенты с СД 1 тратят в среднем на четверть меньше времени на физическую активность, чем здоровые люди.

К частым спутникам инсулинзависимого диабета относятся депривация сна и апноэ во сне. Эти нарушения способствуют набору веса, снижают чувствительность к инсулину и ухудшают компенсацию диабета.

СД 1 ассоциируется с высоким риском ментальных расстройств, в том числе расстройств пищевого поведения. Датское национальное обследование подростков с СД 1 показало, что примерно у трети из них наблюдаются симптомы переедания.

Методы диагностики

Так как двойной диабет стал изучаться относительно недавно, не существует 100-процентных доказательств эффективности того или иного метода диагностики. Основные усилия ученых направлены на поиск способов выявления инсулинорезистентности у пациентов с СД 1. Разработаны специальные формулы, оценивающие выраженность нечувствительности к инсулину с учетом доступных клинических данных. Наиболее точными из них признаны формулы, определяющие расчетную скорость утилизации глюкозы (рСУГ). Эти формулы довольно просты, с помощью них любой диабетик может определить свою рСУГ.

Для расчета рСУГ можно применять любую из этих формул.

Чем больше итоговое значение, тем выше чувствительность к инсулину. рСУГ менее 8 оценивается некоторыми авторами как диагностический признак двойного диабета.

Шесть лет назад были опубликованы результаты масштабного испытания с участием 17 тыс. инсулинзависимых диабетиков. В зависимости от уровня рСУГ испытуемых разделили на четыре группы. За пациентами наблюдали более 7 лет. Оказалось, что показатель рСУГ обратно пропорционален риску общей смертности, смертности от кардиоваскулярных заболеваний, вероятности развития ишемической болезни сердца и прочих сердечно-сосудистых патологий.

Таким образом, рСУГ может применяться не только для диагностики гибридного диабета, но и для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 1.

Перспективы фармакотерапии гибридного диабета

Применение генно-инженерных препаратов инсулина — основной метод лечения СД 1. Однако при гибридном диабете могут понадобиться дополнительные сахароснижающие средства, способствующие похудению, уменьшению инсулинорезистентности, снижению сердечно-сосудистого риска. Наиболее перспективный препарат — метформин, традиционно применяемый для лечения СД 2. Давно доказана его способность повышать чувствительность тканей к инсулину, положительно влиять на сердечно-сосудистую систему, тормозить прогрессирование ожирения. Он тестировался во многих исследованиях с участием пациентов с неконтролируемым СД 1 и тучностью. В одном из них 3-месячная терапия метформином в дополнение к инсулину снизила инсулинорезистентность, улучшила состояние сосудов и уменьшила вес у инсулинзависимых подростков.

В качестве средств для лечения СД 1,5 также рассматриваются агонисты рецепторов GLP-1, ингибиторы DPP-4, ингибиторы SGLT-2. Последние используются для лечения СД 1 в Японии и Великобритании. В 2019 году Европейская комиссия одобрила их применение для взрослых с СД 1 и ИМТ ≥ 27. В России, кроме инсулина, никакие препараты для лечения СД 1 не применяются. Более того, в отечественных рекомендациях не уделяется особого внимания ведению инсулинозависимых диабетиков с тучностью и инсулинорезистентностью. Радует то, что на российских медпорталах ведущие эндокринологи все чаще рассматривают проблему двойного диабета, публикуют клинические случаи, демонстрирующие специфику его диагностики.

Методы профилактики

Ключевая роль в профилактике двойного диабета принадлежит модификации образа жизни. Изменения, улучшающие метаболические параметры при СД 2, также полезны и при СД 1. В первую очередь речь идет о поддержании нормального веса, отказе от малоподвижного образа жизни и нездорового питания.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует пациентам как с СД 2, так и с СД 1 контролировать вес и снижать его при наличии лишних килограммов. Рекомендуемая диета при СД 1 и ожирении — низкокалорийная средиземноморская, при которой 40–50% энергии поступает с углеводами с низким гликемическим индексом и высоким содержанием клетчатки, 15–25% — с белками, 30–35% — с жирами.

Пациентам с СД 1 стоит избегать новомодных кетогенных диет. Несмотря на их способность улучшать метаболические показатели, при инсулинзависимом диабете они повышают риск кетоацидоза и ухудшают липидный профиль. Значительное ограничение углеводов в рационе детей и подростков с СД 1 приводит к задержке роста, развитию расстройств пищевого поведения, частым гипогликемиям. Идеальный вариант — подбирать диету под руководством опытного диетолога.

Клинические исследования демонстрируют более высокий уровень потребления насыщенных жиров пациентами с СД 1 по сравнению с людьми без диабета. Замена насыщенных жиров полиненасыщенными жирными кислотами защищает от инсулинорезистентности. Ежедневное потребление 2—4 г омега-3 снижает уровень триглицеридов в крови на 25–30%, что значительно повышает чувствительность тканей к инсулину.

Существует версия, что в патогенезе тучности и инсулинорезистентности при СД 1 участвует дисбиоз. Его устранение с помощью пробиотиков, содержащих лактобациллы (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus), бифидобактерии (B. longum, B. breve, B. infantis), профилактирует эти состояния. Таким же свойством обладают пробиотики с инулином.

Регулярные физические нагрузки способны существенно уменьшить инсулинорезистентность. Например, 4-месячная программа аэробных тренировок (2–3 раза в неделю по часу) повышает чувствительность к инсулину на 20%.

ADA рекомендует пациентам с СД 1 ежедневно заниматься аэробными упражнениями средней или высокой интенсивности по 60 минут и выполнять упражнения для укрепления мышц не реже трех раз в неделю.

Важная часть профилактики двойного диабета — устранение гипогликемий во время физической активности, которые в большинстве случаев и подталкивают диабетиков к малоподвижному образу жизни. Сегодня существует множество инструментов, облегчающих контроль сахаров, — CGM, инсулиновые помпы, системы закрытой петли. Последние относятся к инновационным технологиям в лечении диабета.

Система закрытой петли (closed loop system, CLS) состоит из инсулиновой помпы, мониторинга глюкозы и алгоритма, который рассчитывает дозу инсулина в зависимости от уровня сахаров и других данных. Эти устройства применяются в США с 2016 года. В клинических исследованиях были продемонстрированы их многочисленные преимущества, включая способность предотвращать гипогликемии во время физической активности. К сожалению, в России CLS не зарегистрированы, однако некоторых продвинутых диабетиков это не останавливают и они используют их для компенсации диабета.

Ученые университета им. И.П. Павлова провели на русскоязычных платформах онлайн-опрос пользователей CLS. 90% респондентов проживали на территории России. Многие опрошенные отметили, что при переходе со стандартной помповой терапии на использование CLS у них снизилось количество гипогликемий и улучшилась компенсация диабета.

У пациентов с СД 1 повышен риск развития недостатка витамина D, так как при инсулиновой недостаточности снижается активность ферментов, участвующих в его метаболизме. При наличии ожирения вероятность дефицита этого нутриента еще выше: витамин D накапливается в жировой ткани, что снижает его биодоступность.

Поддержание нормального статуса витамина D играет важную роль в профилактике инсулинорезистентности при диабете. При его достаточном содержании в организме увеличивается экспрессия рецепторов к инсулину в мышцах, печени и жировой ткани. Витамин D влияет на уровень транскрипции многих генов, регулирующих чувствительность к инсулину.