«Рабыни» для родовспоможения. Кто такие доулы и как они помогают роженицам разрешиться от бремени
Многие называют их шарлатанками, а желание женщин воспользоваться их услугами во время родов — блажью беременных. Однако они не теряют надежды, что рано или поздно их деятельность будет легализована, пока же работают без сертификатов и часто представляются родственницами рожениц. Ирина Эфрос — о том, кто такие доулы, в чем заключается их главная миссия и как к ним относится медицинское сообщество.
Екатерина Житомирская-Шехтман — легендарный человек в российском доульском сообществе. Ее долгий путь в доулы начался в 1986 году, когда она родила своего первого ребенка.
«В то время не было возможности выбрать врача или акушерку — роженицу везли в ближайший роддом, где были места. Попав в родильное отделение, женщина оказывалась без связи с близкими, а врачи часто не удосуживались объяснить свои назначения, — вспоминает Екатерина. — Поэтому я решила рожать дома в воду, тогда это было довольно популярно. Мне помогла семейная пара, ученики Игоря Чаровского, который разработал собственную систему водного развития ребенка».
Роды прошли очень легко, но позже, общаясь с другими женщинами, Екатерина поняла, что это скорее исключение из правил.
Так у нее появилась идея помогать женщинам получать позитивный опыт от родов. Из учителя биологии Екатерина переквалифицировалась в акушерки и начала работать в роддоме. Вскоре по семейным обстоятельствам она переехала в США, где ей пришлось заново учиться на медсестру.
«Как-то я прочитала в газете маленькую заметку про помощниц в родах — тогда слово „доула“ еще никто не знал — и подумала: вот чем я хочу заниматься! Не руководить женщинами, а помогать им раскрыть свой внутренний ресурс!» — рассказывает Екатерина.
Участницы доульского движения утверждают, что присутствие на родах более опытных женщин из близкого окружения — распространенная и традиционная для человеческих сообществ практика.
Доула (или дула, от древнегреч. δούλη — «рабыня») — это помощница женщины в родах, которая заботится о роженице на протяжении всего процесса. Сами греки это слово не очень любят и считают его унизительным. Тем не менее в 1976 году американская антрополог Дана Рафаэль ввела его в академический дискурс. Так она назвала женщину, которая находится рядом с будущей матерью и помогает ей в любое время в течение беременности и родов. Рафаэль считала, что «само присутствие доулы дает матери больше шансов оставаться спокойной и заботиться о своем ребенке».
Екатерине посчастливилось учиться у Мишеля Одена — выдающегося врача акушера-гинеколога, известного во всем мире благодаря своим научным открытиям и практическим инновациям в сфере родовспоможения. Многие знакомые тогда восприняли это как дауншифтинг — была акушеркой, а стала доулой. По словам Екатерины, самым сложным оказалось привыкнуть не давать указания женщине, а следовать ее пожеланиям.
Нужно было всё время себе напоминать: «Сейчас ты — рабыня, а женщина — хозяйка».
Екатерина работает доулой с 2000 года, но для того, чтобы пойти с женщиной в роддом, ей долгое время приходилось говорить, что она акушерка. Ситуация немного изменилась в 2011 году, после запуска первого официального русскоязычного курса доул.
Виды и границы компетенций
Сейчас Екатерина — член правления Ассоциации профессиональных доул и директор обучающей программы «Доулы Линк», которая входит в Европейскую сеть доул и работает по их стандартам. Будущих доул ждет серьезное обучение. За пять месяцев они должны овладеть способами физической поддержки роженицы: массажем, голосовыми техниками и техниками дыхания. Кроме того, им понадобятся коммуникативные навыки, ведь от того, как складывается общение доулы с роженицей и медперсоналом, зависит атмосфера во время родов. Доула должна уметь собирать надежную информацию о медицинских манипуляциях и безоценочно рассказывать женщине о плюсах и минусах той или иной из них. Наконец, доуле нужно привыкнуть поддерживать женщину в принятии решений и не давать советов — таков профессиональный этический кодекс. Очень важное место в программе занимает тема работы с перинатальными потерями.
Чтобы пройти сертификацию, доула сопровождает как минимум одни роды в качестве волонтерки. Тем, кто хочет получить диплом государственного образца, предлагают прослушать курс по социальной работе и сдать аттестацию. «Доула Линк» сотрудничает с несколькими роддомами Москвы, ее сотрудники рецензируют книги по перинатальной тематике и собирают информацию о роддомах и смежных специалистах в своих регионах, чтобы иметь возможность информировать женщину.
«Мои коллеги придумали интересную штуку. На первом занятии женщины пишут эссе о том, как они видят роль доулы, а потом такое же эссе пишут после завершения программы, — говорит Екатерина. — Надо сказать, это просто небо и земля. У них полностью меняется восприятие этой работы».
Екатерина Шехтман:
«За мою практику случалось всякое. Один раз мне пришлось принимать роды прямо в машине. А еще был случай, когда всё произошло без моего непосредственного участия. Вот как это было: муж женщины категорически отказался присутствовать на родах, поэтому она пригласила меня. Роды долго не начинались, и будущую маму положили в роддом на отделение патологии беременности. Наконец, она написала: „Приезжайте, у меня схватки“. В этом роддоме к роженице допускался только один сопровождающий, и, пока я добиралась, туда отправился ее муж. Оказавшись на месте, я отправила SMS, что готова подняться в родблок, и получила ответ: „А можно пока муж побудет, а вы придете, когда станет потруднее?“ Конечно, я согласилась.
В результате после восьмичасового ожидания на лавочке перед входом я получила сообщение: „Вот и родился у нас сынок! Простите, что так и не позвали вас!“ Я оставалась в роддоме еще два часа, по телефону отвечала на их вопросы. Когда женщину перевели в палату, я встретилась внизу с молодым отцом. Потом она сказала мне: „Я видела слезы на глазах мужа, это дорогого стоит. Спасибо вам, что были рядом“. Вот такое необычное доульское сопровождение. Думаю, для этой семьи партнерские роды сыграли более важную роль, чем роды с доулой. А мое присутствие поблизости, понимание того, что я в любой момент готова сменить будущего папу, наверное, давало им спокойствие».
По словам заместителя руководителя Akusherstvo Club Анастасии Гаврилиной, важно не только научить будущих доул необходимым навыкам, но и четко объяснить границы их компетенций. Когда они только начали формировать доульское подразделение, то столкнулись с тем, что многие из тех, кто называл себя доулами, не понимали границ компетенций и тем самым дискредитировали профессию.
Например, они считали возможным опровергать и комментировать назначения врача, влиять на принятие решений пациенткой, навязывая свое мнение, смотреть раскрытие шейки матки.
«Приходилось им отказывать. Профессиональная доула знает, что может оказывать только три вида поддержки: физическую, эмоциональную и информационную. И никогда не выполняет медицинских манипуляций», — объясняет Анастасия.
Уже в первые недели обучения уходит 10% женщин, а после окончания программы в работе остается всего одна треть. Причин такого отсева несколько. Во-первых, это очень тяжелый физический труд. Доула должна быть готова в любое время дня и ночи выехать в роддом с огромной сумкой и неотлучно находиться с роженицей по десять-пятнадцать часов. Многие мужья доул не выдерживают такого графика, и женщине приходится делать выбор: семья или работа. Некоторые выгорают в первый год из-за финансовых проблем: услуги начинающих доул стоят немного, и иногда женщины даже оказываются в минусе. Но Екатерина считает, что каждая доула может найти себе клиентов. Той, у которой нет детей, проще сорваться к роженице посреди ночи, возрастную доулу будут воспринимать как ведущую материнскую фигуру, а неопытная может сопровождать роды менее обеспеченных семей.
Работа без диплома и трудовой
Медицинское сообщество и общество в целом всё еще относятся к доулам с предубеждением. Врач-акушер-гинеколог Николай Пипенко делит доул на шарлатанок, которые пропагандируют нестандартные методы родовспоможения, и ассистенток рожениц, не вмешивающихся в работу медиков. Первые представляют серьезную угрозу для здоровья женщины и ребенка.
«Любые роды — это русская рулетка, — считает Пипенко. — Да, в большинстве случаев женщина выживет и родит здорового ребенка. Но где гарантия, что этой счастливицей окажетесь вы? В перинатальной медицине очень много экстремальных ситуаций. Всё может идти по плану, и вдруг, например, матка перестает сокращаться, происходит разрыв по рубцу от предыдущего кесарева сечения, преждевременная отслойка плаценты, кровотечение или преждевременное выпадение пуповины, ручки или ножки».
Акушерка и доула не справятся — нужна целая бригада специалистов и условия роддома или перинатального центра. Без оказания профессиональной медицинской помощи, в том числе хирургической, женщина может погибнуть, а доула не понесет за случившееся никакой юридической ответственности.
Раз в год команда Екатерины проводит встречи в разных городах и всё время слышит жалобы доул на ограничения от роддомов или неприятные истории про то, как доул выводили с охраной. На самом деле, такие ситуации — тонкий лед.
Конечно, есть доулы, которые отговаривают женщин от назначений врача, сами дают таблетки и делают уколы. А потом медицинский персонал находит ампулы и шприцы и борется с последствиями такой «помощи».
Проблема в том, что законодательно на доулу воздействовать нельзя — ее даже нет в реестре профессий. Поэтому соблюдение границ практики — личное решение каждой такой женщины. Когда доула вступает в Ассоциацию профессиональных доул, она подписывает этический кодекс. Коллеги Екатерины объясняют сотрудникам роддомов, что не могут отвечать за каждую, кто называет себя доулой. В некоторых роддомах Москвы есть списки благонадежных доул — руководство уверено, что эти женщины будут вести себя максимально этично, а в случае необходимости на них можно подать жалобу в Ассоциацию. Но на данный момент в организации состоит всего около двухсот человек, а доул — тысячи. Так что решения о том, как осуществлять более масштабный контроль, пока нет.
Карательная медицина и непрерывная поддержка
По словам доктора Пипенко, женщины прибегают к услугам доул из-за страха перед медицинской системой. Когда роженица приезжает в государственный роддом, ее встречает дежурный врач. Он видит женщину впервые, и таких рожениц у него за сутки может быть несколько десятков. Понятно, что ни о каком индивидуальном подходе речи уже не идет. Невозможно отрицать и существование пережитков «карательного» акушерства: некоторые акушерки намеренно ускоряют роды, чтобы получить «благодарность» от семьи роженицы или же, наоборот, передают слишком долго рожающую женщину другой смене, а сами начинают заниматься новыми пациентками.
«Во многих перинатальных центрах медицинский персонал не обучают, как вести себя на „тихих“ родах. Поэтому врач и акушерка, не обученные азам психологической помощи, могут легко травмировать пациентку утешениями, вроде „ты справишься“, „всякое случается“, „ничего, родишь еще“. Вот и вся поддержка. Должность психолога в большинстве роддомов и части перинатальных центров — номинальная, а роды с трагическим исходом случаются и ночью, и рано утром, когда специалиста нет на месте. Так что значение опытной доулы в такой ситуации переоценить невозможно. Именно она находится с женщиной в самые тяжелые моменты, — говорит Пипенко. — От слаженного тандема врача и доулы, где каждый понимает границы своих компетенций, выиграли бы все».
За два месяца до родов Надежда решила, что обязательно возьмет с собой доулу: ей нужна была помощница, которая сможет успокоить, напомнить про техники дыхания, наладить общение с врачами.
«Я очень серьезно готовилась к родам, но знаю, что в критический момент от страха и боли всё забывается, и присутствие опытной женщины, которая действует в твоих интересах, просто необходимо», — рассказывает Надежда.
В регионах такие роды еще не сильно распространены, поэтому многие знакомые отнеслись к этому скептически, да и выбор был невелик. Врач, ведущая беременность, дала ей контакты доулы, которая сотрудничает с государственным перинатальный центром. За тридцать тысяч рублей женщина предлагала дородовую психологическую поддержку, присутствие на самих родах и консультации в первый день после них. Для Волгограда это приличная сумма, поэтому Надежда продолжила поиск. Свою доулу она нашла в инстаграме*. У нее девятнадцать детей, десять из них — приемные. Пару раз женщины встречались лично, чтобы познакомиться и обсудить условия.
«Мне Ольга сразу понравилась: от нее исходила спокойная уверенность и доброта, — вспоминает Надежда. — Мы с ней всё детально проговорили вплоть до того, какую музыку и освещение я хочу в палате. У доул всё есть: гирлянды, плейлисты, аромамасла, мяч для проведения схваток в положении сидя и легкий перекус. А еще Ольга взяла с собой шампанское, чтобы роды прошли легче».
В родильном зале Надежда представила доулу своей тетей, потому что присутствовать на родах может только супруг, родственник или доула, которая сотрудничает с центром и от услуг которой Надежда отказалась. Хотя медперсонал, скорее всего, в эту историю не поверил, так как Ольга вела себя очень профессионально. Когда результаты КТГ показали, что сердце дочери Надежды остановилось, ее отправили на «тихие роды». Это очень тяжелый и болезненный процесс не только для самой роженицы, но и для тех, кто ее в этом сопровождает. Поэтому врачи делают свою работу быстро и стараются не смотреть женщине в глаза. Надежде повезло, что с ней была доула — Ольге удалось настолько смягчить удар, что у Надежды не сформировался страх перед родами. Во время схваток доула готовила успокоительный напиток с травами, гладила по голове, крепко держала за руку, а после — помогала одевать памперсы, водила в душ и туалет. Надежда попросила ее остаться на ночь, и Ольга сразу согласилась, даже деньги не хотела брать.
«Не знаю, как бы я справилась без нее — просто лежала бы одна в палате и выла, — делится Надежда. — В такой ситуации ты становишься маленьким обиженным ребенком, а доула — тот самый взрослый, c которым ты чувствуешь себя в безопасности. Все уходят, а она — рядом».
Даже спустя несколько месяцев женщины продолжают общаться. Надежда ездила к доуле в гости, отдавала детские вещи — Ольга довольно набожная и занимается волонтерской работой в благотворительном фонде. По словам Надежды, если бы дочка не умерла, ее роды можно было бы назвать идеальными — именно благодаря доуле.
«Лекарство» без побочных эффектов
«По работе супруга мы были в разных странах, и я знаю, что за границей не нужно преодолевать сопротивление медперсонала в госпиталях: никто не спрашивает, кто с вами и где этот человек учился, — говорит Екатерина. — В большинстве стран следуют рекомендациям ВОЗ, а они обновляются каждые семь-восемь лет. В первой десятке рекомендаций по родовспоможению есть пункт о том, что для успешных родов очень важен выбор женщиной сопровождающего».
В России есть ФЗ № 323, в котором говорится, что допуск в роддом возможен только для отца ребенка или родственника. А это прямая дискриминация сирот или, например, матерей-одиночек, чьи родственники живут далеко. Ее слова подтверждает и Анастасия:
«Сиделка, например, внесена в реестр профессий, но от нее никто не требует получения специальных сертификатов, и всё медицинское сообщество признает, что это необходимый специалист для лежачих больных. Почему же мы лишаем рожениц права на поддержку?»
Несколько лет назад Анастасия с коллегами писала петицию на Change.org о включении доулы в реестр профессий и делала запрос в Минтруд, но безрезультатно.
Тем не менее в тех роддомах, где вход для доул открыт, больше рожениц, потому что доулы существенно разгружают медперсонал.
«Когда в пандемию роддома были закрыты для родственников и доул, акушерки писали нам: „Мы без вас устали! Когда же вас наконец начнут пускать?“» — говорит Екатерина.
Для врачей присутствие доулы — огромное подспорье. Уже доказано, что в случае присутствия на родах доулы снижается количество эпидуральных анальгезий, на 25% уменьшается вероятность кесаревых сечений и других медицинских вмешательств.
«Дело в том, что во время схваток адреналин глушит окситоцин, и у женщины происходит всплеск эмоций, — говорит Анастасия. — Она кричит: „Изверги, я тут совсем одна! Помогите, спасите!“ и потом пишет жуткие отзывы, что это был самый кошмарный опыт в ее жизни и больше рожать она никогда не будет. С доулой роженицы получают позитивный опыт и хотят возвращаться еще. Во многих роддомах изменили форму заявления на партнерские роды: теперь вместо „Прошу допустить моего мужа/маму/родственницу“ стоит „Прошу допустить“ и пустое поле: можно вписать любые имя и фамилию».
Сейчас российское доульское движение повторяет путь европейских коллег. В 1970-х доулами там становились акушерки, медсестры и даже врачи. Так же, как и в России, им говорили: «У тебя же медицинская специальность! Зачем ты занимаешься этим мракобесием?» Теперь во многих странах они официально входят в родильные команды.
«Мы часто говорим, что если бы доула была лекарством — было бы преступлением его не назначать, потому что у него нет побочных эффектов», — говорит Анастасия.