Наследственная низкорослость, недостаток гормонов и психологическая карликовость: из-за чего у подростков и детей возникают задержки роста

Соматотропин — регулятор роста ребенка

Рост и развитие ребенка в первую очередь зависят от гормона роста соматотропина (СТГ). Он вырабатывается гипофизом под непосредственным контролем гипоталамуса. Синтез соматотропина имеет несколько пиков в течение суток. Самый выраженный пик наблюдается ночью после засыпания, во время фазы глубокого сна.

Главная функция соматотропина — стимуляция роста костей в длину. Эту функцию он выполняет через белки ИФР-I, ИФР-II. Оба белка по структуре похожи на инсулин и синтезируются преимущественно в печени в ответ на высвобождение соматотропина. Но ИФР-I обеспечивает ростостимулирующий эффект у детей и взрослых, а ИФР-II — у плода.

Кроме стимуляции роста, СТГ влияет на минеральную плотность костей, мышечную массу, участвует в синтезе белка, жировом и углеводном обмене.

Темпы роста ребенка можно разделить на три периода:

• Младенчество (до двух лет). В этот период повышена выработка тиреоидных гормонов, которые усиливают синтез СТГ. Приблизительные нормы скорости роста младенцев — 25 см за первый год жизни, 10–12 см за второй.
• Детство (от двух лет до пубертата), для которого характерен пропорционально стабильный рост. При нормальном развитии ребенок растет со скоростью 5–7 см в год.
• Половое созревание. В этот период усиливается выработка половых гормонов, которые стимулируют синтез СТГ, что приводит к высокой скорости роста (8–12 см/год). У девочек половое созревание начинается в 12–13 лет, у мальчиков — на два года позже.

Нарушение выработки гормона роста, резистентность к нему, низкий уровень ИФР-I могут привести к низкорослости — существенному отставанию роста от средних показателей. Низкорослость может быть временным явлением, наследственной особенностью, а также признаком тяжелых заболеваний.

Детерминанты низкорослости у детей

1. Соматотропная недостаточность

Соматотропная недостаточность (гипофизарный нанизм) ведет к очень сильной задержке роста. К дефициту СТГ приводят повреждения гипофиза и гипоталамуса, аномалии рецепторов гормона роста, выработка биологически неактивного соматотропина. Если дефицит СТГ сочетается с недостатком других гипофизарных гормонов, то ставится диагноз «пангипопитуитаризм».

Различают идиопатическую и органическую соматотропную недостаточность. В первом случае отсутствует поражение центральной нервной системы, поэтому на первый план выходят симптомы дефицита СТГ. Дети с врожденным гипофизарным нанизмом рождаются с нормальным ростом и весом и в первый год жизни развиваются так же, как и их сверстники. Задержка роста начинает проявлять себя на втором году жизни. После четырех лет ребенок вытягивается не более чем на 2–3 см в год. Кроме того, его «костный» возраст отстает от хронологического на 2 года и более.

Детям с гипофизарным нанизмом свойственно позднее наступление пубертата, для мальчиков характерен микропенис. Без своевременно начатого лечения рекомбинантным гормоном роста человека конечный рост таких детей составляет всего 120–130 см.

При органической соматотропной недостаточности поражается центральная нервная система. Самая распространенная причина — краниофарингиома. Опухоль провоцирует не только задержку роста, но и неврологические симптомы, внутричерепную гипертензию, сужение поля зрения. По мере роста опухоли может возникать дефицит других гипофизарных гормонов, что приводит к гипотиреозу, надпочечниковой недостаточности, дефициту половых гормонов.

2. Задержка внутриутробного развития

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) — замедление роста и развития плода, которое после рождения проявляется выраженным снижением веса, длины тела по сравнению с популяционной нормой. ЗВУР является результатом недостаточного питания плода — дефицита питательных веществ, микронутриентов, кислорода. Исследования демонстрируют, что около 5% детей рождаются с этим синдромом. При этом задержка внутриутробного развития часто связана с дальнейшим развитием низкорослости: 20% взрослых с недостатком роста имеют в анамнезе ЗВУР.

Выделяют три группы факторов, провоцирующих ЗВУР:

• Материнские — недостаточное питание, дефицит веса, вредные привычки, сердечно-сосудистые заболевания беременной. Около трети всех случаев ЗВУР связаны с материнской артериальной гипертензией, 18% случаев — с курением беременной.
• Плацентарные — нарушение структуры, отслойка, некроз плаценты.
• Фетальные — генетические и наследственные аномалии, многоплодная беременность. Детерминанта ЗВУР — синдром Сильвера — Рассела, для которого характерны такие фенотипические маркеры, как лицо треугольной формы. уменьшение размеров нижней челюсти, диспропорциональное строение тела.

Дети с ЗВУР могут иметь дефицит гормона роста, низкую чувствительность к соматотропину, низкую чувствительность к ИФР-I. Около 8–15% детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, имеют недостаток роста в детском и подростковом возрасте. Они растут медленнее сверстников, и у них отсутствует пубертатный скачок роста. В большинстве случаев конечный рост таких детей значительно ниже популяционного.

Для всех детей с низкорослостью, обусловленной ЗВУР, характерен недостаток веса, для многих — аномалии развития сердца, почек, головного мозга, дислипидемия, низкий уровень «хорошего» холестерина, высокий коэффициент атерогенности и метаболический индекс. У каждого второго ребенка встречается синдром гипервозбудимости — усиленная спонтанная двигательная активность.

При своевременно начатой (не позднее 5–6 лет) гормональной терапии соматотропином рост детей с ЗВУР нормализуется в 85,7% случаев уже через 2 года после начала лечения. Кроме этого, терапия гормоном роста способствует нормализации липидного профиля, снижению коэффициента атерогенности и метаболического индекса.

По интернету гуляют мифы, что заместительная терапия гормоном роста может спровоцировать сахарный диабет, онкологию и другие болезни. В России было проведено 7-летнее исследование, в котором приняли участие пациенты с ЗВУР, прошедшие полный курс лечения гормоном роста. Исследование продемонстрировало полную безопасность ростстимулирующей терапии: ни одного случая диабета, онкологии и других тяжелых заболеваний зафиксировано не было.

3. Генетические синдромы

Кроме синдрома Сильвера — Рассела, к низкорослости приводят синдромы Шерешевского — Тернера, Ульриха — Нунан, Дауна, Блоха — Сульцбергера.

Обязательный диагностический тест для всех девочек с низкорослостью — кариотипирование для исключения синдрома Шерешевского — Тернера. При этом оно должно проводиться даже при отсутствии других фенотипических признаков синдрома (короткая шея, бочкообразная грудная клетка, деформация суставов). В 60% случаев именно низкорослость — ведущий симптом заболевания.

Синдром Шерешевского — Тернера — генетически детерминированное заболевание, возникающее только у представительниц женского пола. Девочкам с этим синдромом свойственны низкий уровень ИФР-I и эстрогенная недостаточность, которая способствует дефициту соматотропина.

Вовремя начатая терапия гормоном роста позволяет увеличить конечный рост до 150–155 см, что на 10–15 см больше генетического роста. Лечение эстрогенами способствует формированию вторичных половых признаков, нормального менструального цикла, а также дает возможность в будущем иметь детей.

4. Психосоциальные факторы

Такие факторы, как недостаток внимания, эмоциональный дискомфорт, насилие в семье могут спровоцировать у ребенка развитие психологической карликовости. У детей с этим заболеванием наблюдается не только задержка роста, но также отставание «костного» возраста, психического и полового развития, нарушения пищевого поведения, расстройства сна.

Они могут демонстрировать апатичное или, наоборот, слишком агрессивное поведение, уровень их интеллектуальных способностей находится на нижней границе нормы.

Когда ребенок находится в состоянии хронического стресса, у него в избытке выделяются адреналин и норадреналин. Высокий уровень этих гормонов провоцирует реакцию «бей и беги», при которой организм мобилизуется для устранения угрозы и начинает работать аномально: учащаются сердечный ритм и дыхание, сужаются кровеносные сосуды, замедляется пищеварение.

Реакция «бей и беги» также снижает выработку СТГ, что приводит к дефициту роста. При помещении ребенка в благоприятную психологическую обстановку его рост ускоряется, но когнитивные нарушения остаются с ним на всю жизнь.

5. Хронические заболевания

К задержке роста могут приводить хронические заболевания кишечника, крови, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Один из провокаторов низкорослости — неуправляемый сахарный диабет.

Существует связь между плохим гликемическим контролем при СД1 и низкорослостью у детей. При некомпенсированном диабете уменьшается чувствительность клеток к соматотропину и снижается уровень ИФР-1. Примером низкорослости детей с СД1 может служить синдром Мориака, который развивается при длительном недостатке инсулина. У детей с этим синдромом, кроме задержки роста, наблюдаются увеличение размеров печени, ожирение, задержка полового развития.

К другим провокаторам низкорослости детей с СД 1 относятся целиакия, диета с низким содержанием углеводов.

Идиопатическая низкорослость — диагноз исключения

На долю идиопатической низкорослости приходится 60–80% случаев задержки роста. Этот диагноз устанавливается при отсутствии других причин задержки роста, включая эндокринные, хромосомные, психосоциальные причины. Дети с идиопатической низкорослостью рождаются с нормальным ростом и весом, а также имеют пропорциональное телосложение.

Идиопатическая низкорослость подразделяется на семейную и несемейную. В первом случае речь идет о низкорослости, которая передается по наследству. Родственники детей с подобным нарушением тоже имеют невысокий рост: мужчины — менее 165 см, женщины — менее 154 см. При несемейной задержке роста ребенок является низкорослым как для общей популяции, так и для своей семьи.

Оба варианта низкорослости могут протекать как с задержкой полового созревания, так и без нее. Несемейная низкорослость с задержкой полового созревания называется конституциональной, и ей часто свойственен наследственный характер. У родителей (как правило, у отцов) наблюдается похожий сценарий развития: невысокий рост в детстве, задержка пубертата, поздний пубертатный ростовой скачок с достижением нормальных показателей роста.

У детей с идиопатической низкорослостью нет дефицита соматотропина, однако предполагается, что у них снижена чувствительность к СТГ и ее можно повысить с помощью экзогенного гормона роста. В зависимости от применяемой дозы соматотропина конечный рост ребенка может увеличиться на 3–8 см.

Оптимальный период для лечения экзогенным гормоном роста — от 5 лет до раннего пубертата. При назначении гормональной терапии должен учитываться психологический аспект: лечение не показано детям, которые не комплексуют по поводу низкого роста.

В настоящее время многие исследования демонстрируют эффективность и безопасность применения рекомбинантного гормона роста для лечения детей с идиопатической низкорослостью. Например, исследование китайских ученых продемонстрировало, что 52-недельное применение соматотропина значительно улучшает показатели роста, «костного» возраста и не приводит к осложнениям.

Когда требуется консультация эндокринолога

Главная роль в выявлении детской низкорослости отводится педиатрам, так как именно они проводят регулярный осмотр детей и при необходимости направляют их к профильным специалистам. В обязанности педиатров входит не только измерение роста детей, но также нанесение результатов измерений на специальные графики, разработанные ВОЗ, и расшифровка полученных данных. Ростовые кривые разработаны для мальчиков и девочек различных возрастов. Например, ростовая кривая для мальчиков 5–19 лет выглядит так:

Расположение графика роста ребенка между кривыми −1 и −2 означает, что у него рост ниже среднего и ему требуется тщательное наблюдение педиатра. Расположение ниже кривой −2 указывает на то, что у него низкорослость. В этом случае педиатр обязан направить ребенка к эндокринологу.

Полный перечень графиков роста и других показателей физического развития детей представлен в Методических рекомендациях, разработанных Российской ассоциацией эндокринологов. К сожалению, очень часто регулярное отслеживание роста проводится педиатрами только на первом году жизни детей.

Впоследствии антропометрическое обследование проводится редко. Родители тоже не всегда бьют тревогу, если их ребенок отстает в росте от сверстников. Невнимательность врачей и родителей к физическому развития детей может закончиться плачевно.

Исследователи из Астраханского медицинского университета рассмотрели клинические случаи задержки роста у детей, проходивших обследование в местной больнице. Во многих из них позднее обращение к врачам привело к тяжелым последствиям:

• Мальчику при рождении диагностировали внутриутробную гипотрофию плода. Скорость роста ребенка была низкой, но родители отказывались от обследования у эндокринолога. Ребенок прошел тщательную диагностику только в 12 лет, когда его рост составлял 108 см, что соответствует 5-летнему возрасту. У него был выявлен гипофизарный нанизм. Поздно диагностированное заболевание привело не только к низкорослости, но и к проблемам с артериальным давлением, сердцем, инфантилизму.
• 13-летняя девочка поступила с жалобами на низкорослость и деформацию суставов. Рост пациентки составлял 124 см, что соответствует физическому развитию 7-летнего ребенка. Ее единственным диагнозом в медицинской истории был ревматоидный артрит. Всестороннее обследование выявило множество осложнений: повышенное внутричерепное давление, нарушение функции почки, ангиопатия сетчатки, психастения, эмоциональная нестабильность. После проведения генетического исследования у девочки выявили синдром Шерешевского — Тернера.
• Юноша 15 лет с ростом 151 см и весом 40 кг был обследован эндокринологом. У него был выявлен дефицит гормона роста, вызванный краниофарингиомой. Запущенное заболевание стало причиной отставания в физическом развитии, утренних гипогликемий, недостатка половых гормонов.

Ученые сделали вывод, что педиатрам и врачам других специальностей необходимо уделять особое внимание раннему обследованию детей с низкорослостью, так как она может быть проявлением различных тяжелых болезней. От своевременной дифференциальной диагностики зависит не только конечный рост, но также будущие показатели здоровья и качество жизни пациентов.