Менструальные боли: причины и советы акушера-гинеколога по лечению
Дисменорея — боль внизу живота и другие мучительные симптомы, возникающие перед и/или с началом менструации. Зачастую они снижают качество жизни, социальную и профессиональную активность. Многие женщины с дисменореей не обращаются за медпомощью, считая ее нормальным явлением. Кроме того, нередко и сами гинекологи не считают дисменорею проблемой, хотя она может быть связана с болезнями, требующими своевременного лечения. Рассказываем, почему возникает боль во время месячных, каких обследований она требует и как ее уменьшить.
Распространенная, но недооцененная проблема
«Живот болит настолько сильно, что аж „мурашки“ по ногам», «от боли сворачиваюсь клубочком, несколько дней лежу и плачу» — так многие женщины описывают проявления дисменореи. Кроме боли, частые спутники болезненных менструаций — хроническая усталость, цефалгия, диарея, тошнота и рвота, судороги, раздражительность.
Данные о встречаемости дисменореи очень сильно разнятся. Согласно российской официальной статистике, распространенность нарушений менструального цикла, в том числе дисменореи, составляет всего 0,7–2,03%. В то же время результаты исследований показывают обратное.
Согласно анкетированию пермских ученых, более 80% опрошенных студенток жалуются на дисменорею.
У трети респонденток выраженность боли достигала 7–10 баллов по шкале ВАШ. Более четверти студенток, страдающих дисменореей, купировали симптоматику избыточными дозами медикаментов.
Такая разница в данных о распространенности дисменореи связана с недооцененностью проблемы болезненных менструаций как самими женщинами, так и врачами. Не более 15% пациенток жалуются гинекологам на боль во время месячных, остальные считают ее вариантом нормы.
Исследование, проведенное в 2020 году в Санкт-Петербурге на базе «СМТ-клиник», показало, что далеко не все гинекологи рассматривают дисменорею как проблему. В итоге женщинам не назначается грамотное лечение, и они вынуждены подбирать препараты самостоятельно, что зачастую не купирует боль.
Неэффективная медикаментозная терапия дисменореи может приводить к тяжелым последствиям:
- При отсутствии обезболивающего эффекта женщина начинает злоупотреблять лекарствами, что повышает риск передозировки и привыкания.
- Постоянная боль во время месячных изменяет структуру и функциональность центральной нервной системы, провоцирует избыточную возбудимость нейронов. В итоге женщина становится более восприимчивой к другим болевым состояниям, в том числе к синдрому хронической тазовой боли.
- Менструальная боль способна снижать качество сна и провоцировать аффективные расстройства. Дисменорея в 2 раза повышает вероятность возникновения бессонницы, в 1,7 раза — депрессии.
Патогенез и необходимое обследование
В зависимости от патогенеза дисменорея бывает первичной и вторичной. Первичная менструальная боль не связана с какими-либо патологиями органов малого таза. Существует несколько теорий ее возникновения, наиболее признанной считается теория избыточной выработки простагландинов из эндометрия. Гиперпродукция этих веществ вызывает ишемию, гипоксию и аномальную сократительную активность матки, провоцирует воспаление и повышенную чувствительность нервных окончаний.
Вторичная менструальная боль — следствие органических заболеваний органов малого таза. Несмотря на другой патогенез, у нее есть общие черты с первичной дисменореей. В частности, при вторичной дисменорее тоже наблюдается избыточная продукция простагландинов.
Мария Такунова, практикующий врач акушер-гинеколог, руководитель и лектор семейно-образовательного центра «Лира»:
Наиболее частые причины, вызывающие вторичную дисменорею, — различные формы эндометриоза (аденомиоз, наружный генитальный, экстрагенитальный эндометриоз), миома матки. Иногда причиной болезненных месячных становятся миофасциальные синдромы, в том числе связанные с гиперактивностью (гипертонусом) тазового дна.
Гиперактивность тазового дна — не менее распространенная проблема, чем слабость тазовых мышц, но о ней мало кто знает. При этом состоянии мышцы таза перенапряжены, что может приводить не только к болям во время менструации, но и ко многим другим болевым синдромам — диспареунии (боли во время секса), вульводинии (болезненным ощущениям в области вульвы), синдрому хронической тазовой боли.
При первичной и вторичной дисменорее симптомы схожи: на протяжении 1–3 дней женщины ощущают схваткообразные боли внизу живота, которые могут иррадиировать в поясницу и другие места, сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей. Однако существует разница в том, когда возникли боли. Если они появились у девушки после установления менструального цикла, то в большинстве случаев это указывает на первичную дисменорею. Если же симптомы возникли ближе к 30 годам и после, вполне возможно, что у женщины вторичная дисменорея.
В некоторых случаях болевые ощущения при вторичной дисменорее носят специфический характер. Например, если она связана с экстрагенитальным эндометриозом, затрагивающим стенки кишки, то болевой синдром может сочетаться с ощущением давления в заднем проходе.
Еще один признак, свойственный вторичной дисменорее, — нарастание симптоматики с каждым последующим циклом.
Дисменорея, даже первичная, не является нормой. Процент женщин, у которых болезненные менструации снижают качество жизни, очень высокий. Многие из-за дисменореи не могут заниматься привычными делами, некоторые не в состоянии ходить на работу. Иногда боль настолько сильная, что приходится вызывать «скорую помощь».
К сожалению, не все гинекологи уделяют должное внимание дисменорее. Наличие/отсутствие боли во время месячных — такая же важная характеристика менструации, как и ее регулярность, длительность, обильность.
Если во время консультации гинеколог не спрашивает о болезненности менструаций, женщине важно самой об этом сказать и попросить провести дообследование для выявления причин дисменореи.
Обследование пациентки с болезненными месячными может состоять из нескольких этапов. На первом проводится тщательный сбор анамнеза, оценка особенностей симптомов. Зачастую уже по одному анамнезу можно понять приблизительную причину болезненных месячных и выработать план дальнейших действий.
После сбора анамнеза проводится осмотр на гинекологическом кресле с оценкой состояния шейки матки, пальпацией матки, яичников, заднего свода влагалища, крестцово-маточных связок. При осмотре обязательно оценивается состояние мышц тазового дна, дисфункция которых может влиять на болезненность менструаций.
Следующий этап — УЗИ органов малого таза. Идеально, если оно проводится вагинальным датчиком, такой метод обследования наиболее информативный. УЗИ необходимо для выявления признаков эндометриоза. Если он локализуется только в матке, то мы увидим признаки аденомиоза. При наружном генитальном эндометриозе могут обнаруживаться эндометриоидные кисты яичников, очаги эндометриоза в крестцово-маточных связках, маточных трубах.
Важно, чтобы гинеколог владел техниками диагностики экстрагенитального эндометриоза — затрагивающего органы и ткани, не относящиеся к репродуктивной системе. Любой гинеколог может увидеть эндометриоз яичников, но далеко не каждый врач способен выявить экстрагенитальную форму заболевания. Если у женщины с дисменореей (особенно при локализации боли в области кишечника, мочевого пузыря) вагинальное УЗИ выявило признаки эндометриоза, ей должны провести ультразвуковое исследование по специальному протоколу, предназначенному для поиска очагов экстрагенитального эндометриоза.
В некоторых случаях (когда не получается установить точную причину боли, при неспецифических симптомах, неэффективности лечебных средств) пациенткам с дисменореей назначается МРТ органов малого таза, позволяющее более детально изучить положение и состояние внутренних органов.
Методы лечения
Многие женщины купируют боль во время месячных спазмолитиками. Некоторые гинекологи также назначают пациенткам с дисменореей спазмолитические средства, при этом регулярное наблюдение и коррекция лечения в случае их неэффективности не проводится. Иногда пациентки сообщают и о вовсе экзотических рекомендациях: «Гинеколог сказал, что справиться с болью поможет прием витамина В и (барабанная дробь) роды либо набор веса». Однако ни одно из этих средств не относится к эффективным методам лечения дисменореи.
Мария Такунова:
Первая линия лечения боли при первичной дисменорее — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые снижают воспаление, вызванное избыточной выработкой простагландинов. Они уменьшают боль и при вторичной дисменорее, так как в большинстве случаев в ее развитии тоже участвуют простагландины.
Очень многие женщины с дисменореей пытаются снизить ее выраженность спазмолитиками и далеко не всегда получают нужный эффект. Это связано с тем, что спазмолитические препараты не способны влиять на воспаление, лежащее в основе боли.
Начинать обезболивающую терапию дисменореи можно с простых и доступных НПВП — парацетамола, ибупрофена. В большинстве случаев они показывают высокую эффективность.
Также для купирования симптомов дисменореи могут назначаться оральные гормональные контрацептивы. При их назначении врач должен учитывать все составляющие жизни пациентки: живет ли женщина половой жизнью, актуальна ли для нее такая контрацепция, планирует ли она беременность, насколько для нее безопасны гормональные препараты.
В качестве обезболивающей терапии дисменореи может быть рассмотрена внутриматочная система с левоноргестрелом, которая может находиться в полости матки до 5 лет. Как и оральные гормональные контрацептивы, она дает двойной эффект: нивелирует менструальную боль и защищает от нежелательной беременности.
Китайские ученые провели метаанализ 35 исследований с участием 4383 женщин для оценки эффективности и безопасности НПВП (аспирина, напроксена, ибупрофена, диклофенака, кетопрофена) при лечении первичной дисменореи. Наиболее эффективными оказались диклофенак и ибупрофен. Способность аспирина купировать менструальную боль была такой же, как у плацебо. Самыми безопасными препаратами были признаны кетопрофен и ибупрофен.
Учитывая показатели эффективности и безопасности, исследователи сделали вывод, что ибупрофен — оптимальное обезболивающее средство при дисменорее.
3-месячная терапия КОК помогает 72% пациенткам с дисменореей, при очень сильной менструальной боли она эффективна в 62,5% случаев.
Дисменорея значительно повышает онкориск. Простагландины, участвующие в возникновении менструальной боли, задействованы в развитии многих опухолевых заболеваний, в том числе рака яичника и эндометрия.
Метаанализ 36 эпидемиологических исследований с участием более 140 тыс. женщин выявил, что 5-летний прием КОК снижает риск рака эндометрия на 25%. При 10-летнем применении КОК вероятность этого онкозаболевания уменьшается с 2,3 до 1,3 случая на 100 женщин. Способность КОК профилактировать рак эндометрия сохраняется в течение 30 лет после окончания их приема.
В качестве дополнительного метода лечения менструальной боли может применяться физиотерапия. Наилучшие результаты демонстрирует высокочастотная чрескожная электронейростимуляция нервов (ЧЭНС), которая повышает болевой порог и способствует выработке эндорфинов, обладающих обезболивающим действием.
Мария Такунова:
Если у женщины выявлена вторичная дисменорея, то упор делается на лечении заболевания, которое ее вызывает. При эндометриозе применяются препараты и методики, сдерживающие его прогрессирование: гормональные контрацептивы, в том числе диеногест, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, установка ВМС с левоноргестрелом. В случае эндометриоза, не реагирующего на консервативную терапию, может быть рассмотрено оперативное лечение (в частности, лапароскопия) для иссечения эндометриоидных очагов. После операции у многих женщин улучшается качество жизни и устраняется болезненность месячных.
При миоме матки может применяться миомэктомия, эмболизация маточных артерий, направленная на сдерживание роста миоматозных узлов.
Самопомощь
Мария Такунова:
Наиболее эффективный немедикаментозный способ купирования боли во время месячных — двигательная активность на протяжении всего менструального цикла. Кардиотренировки либо силовые тренировки дважды в неделю способны уменьшать и профилактировать дисменорею.
В своей практике я часто наблюдаю, как у женщин, которые страдали болезненными менструациями, после увеличения двигательной активности в разы уменьшалась выраженность дисменореи.
Многие девушки-подростки во время болезненных менструаций перестают ходить на физкультуру, так как боятся, что это усилит боль. Однако физкультура, наоборот, снижает болезненные ощущения. Конечно, бывают боли такой силы, что невозможно встать с дивана, не говоря уже о занятиях спортом. Но если это умеренные ощущения, то двигательная активность улучшит самочувствие.
Во время менструации не рекомендованы перевернутые позы, при которых таз расположен выше, чем грудная клетка.
Если у женщины с болезненными менструациями есть признаки гиперактивного тазового дна, то важно делать упор на коррекции осанки, упражнениях, направленных на расслабление мышц, применять дыхательные техники. Эффективный способ снижения мышечного тонуса — локальный массаж: женщина вводит палец во влагалище и массирует определенные мышцы, что способствует их релаксации.
Результаты некоторых исследований показывают, что обогащение рациона овощами, фруктами, ограничение потребления жиров способны уменьшать дисменорею. Однако все эти исследования низкого качества. На данный момент не существует весомых доказательств влияния диеты на боль во время менструации.
Снизить выраженность дисменореи помогает прикладывание тепла к месту локализации боли либо прием теплой ванны.
Существуют девайсы, уменьшающие боль во время менструаций. Например, за рубежом продаются специальные пояса для купирования дисменореи, работающие по принципу чрескожной электронейростимуляции нервов. Пояс крепится на низ живота, а в проекции матки размещается специальный датчик, генерирующий электрические импульсы. За счет электроимпульсной терапии уменьшается сокращение мышц матки, что купирует боль. Есть исследования, подтверждающие эффективность этой методики.
В метаанализе 23 исследований с участием 2302 женщин оценивалось влияние физической активности и тепла на выраженность дисменореи. Наибольшую эффективность показали физические упражнения, которые снижали менструальную боль даже больше, чем анальгетики.
Различные по интенсивности физнагрузки влияют на боль с помощью разных механизмов. Упражнения средней и высокой интенсивности уменьшают объем менструальных выделений, тем самым снижая количество вырабатываемых простагландинов. Менее интенсивные нагрузки (например, йога) уменьшают уровень кортизола, что подавляет синтез простагландинов.
Йога положительно влияет и на перемены настроения, связанные с менструацией.
Тепловая терапия с использованием термопластырей показала умеренное уменьшение боли по сравнению с пластырями плацебо, таблетками плацебо или отсутствием лечения. Обезболивающий эффект тепла связан с увеличением кровотока в области живота, а также с активацией терморецепторов, которая подавляет ноцицепцию и уменьшает болевые сигналы, достигающие мозга.
В России продаются термопластыри, портативные нагревательные массажеры и подушки с подогревом для облегчения менструальной боли.