Психогенная сексуальная боль у женщин: причины и методы лечения

Классификации болевого сексуального расстройства

С женской сексуальной болью ассоциировано несколько медицинских терминов и диагнозов. В МКБ-10 есть нозологии «диспареуния» и «вагинизм». Первое — это болевые и дискомфортные ощущения, возникающие в половых органах либо в области малого таза во время интимной близости. Вагинизм (сексуальный невроз) проявляется рефлекторным сокращением мышц влагалища, что делает болезненным либо невозможным половой акт. Согласно МКБ-10, эти заболевания могут иметь органическое и неорганическое происхождение.

При разработке DSM-5 диспареунию и вагинизм объединили в генитально-тазовую боль, так как эти заболевания часто имеют схожие симптомы и провести дифференциальную диагностику между ними сложно. К диагностическим критериям генитально-тазовой боли относятся:

• Постоянные или периодические трудности с вагинальным проникновением во время секса.
• Выраженная боль в половых органах или тазовая боль во время полового акта.
• Страх и патологическая тревога по поводу сексуальной боли, возникающие до или во время интимной близости.
• Избыточное напряжение тазовых мышц при вагинальном проникновении.

Любой из этих симптомов может стать основанием для постановки диагноза, если он сохраняется в течение полугода, влияет на сексуальную жизнь, не вызван употреблением каких-либо веществ или другими медицинскими состояниями.

В МКБ-11 создан отдельный класс «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем», в который вошли и болевые сексуальные расстройства.

Тазовое дно — эмоциональный орган

Болевое сексуальное расстройство — многофакторное заболевание, в развитии которого участвуют:

• Биологические факторы — инфекции, дерматологические заболевания, гормональные изменения.
• Генетические — врожденная предрасположенность к инфекционным заболеваниям, повышенная чувствительность к боли.
• Психогенные факторы, ментальные расстройства.

Сексуальное болевое расстройство часто возникает у жертв сексуального, физического, психологического насилия, женщин с тревожными и депрессивными расстройствами. Развивается она и при хроническом стрессе, при котором нарушается работа центральной нервной системы и снижается болевой порог.

Боль во время секса вполне может быть защитной реакцией организма, если интимная близость вызывает у женщины негативные эмоции. Тогда срабатывает механизм «бегства в болезнь» — одна из форм реакций человека на опасную для психики ситуацию. Основное предназначение сексуальной боли — защитить женщину от нежелательного полового контакта.

Тазовое дно чувствительно к патологической тревоге, страхам. Психическое напряжение приводит к повышению тонуса и непроизвольному сокращению тазовых мышц, что становится причиной боли и мешает интимной близости.

Провоцировать боль могут дезадаптивные когнитивные схемы, связанные с сексуальностью. Когнитивные схемы — «инструкции» о том, как воспринимать ту или иную ситуацию и реагировать на нее. Они формируются на основании прошлого опыта и влияют на наше поведение, включая сексуальное.

У женщин с болевым сексуальным расстройством преобладают когнитивные схемы низкой самооценки, самобичевания, неудачи. Они склонны воспринимать любой негативный сексуальный опыт как проявление собственной неполноценности. Это провоцирует хронический стресс, тревогу, депрессию, которые, в свою очередь, способствуют возникновению боли.

К провоцирующим факторам относится и катастрофизация боли. В зависимости от психологических особенностей мы по-разному оцениваем боль. Например, люди с повышенной тревожностью склонны преувеличивать свои соматические симптомы и их последствия. У женщин с болевым сексуальным расстройством преобладают установки наподобие «моя боль неконтролируема», «боль связана с опасным заболеванием и может привести к инвалидности», «чтобы боль не возникала, нужно избегать активности». Подобные мысли провоцируют стресс, приводят к избеганию интимной близости, способствуют хронизации и усилению боли.

Наличие болевого сексуального расстройства у женщины влияет и на ее партнера. Агрессивные мужчины воспринимают его враждебно, что приводит к семейным конфликтам. Гиперзаботливые мужчины снижают интенсивность половых контактов либо вовсе их избегают, чтобы не навредить партнерше. Оба варианта мужского поведения отрицательно влияют на женскую психику и приводит к усилению болевой симптоматики.

Сексуальная боль при психопатологиях

В московском НИИ психиатрии проводилось исследование механизмов возникновения сексуальной боли c участием 58 женщин. При сборе анамнеза учитывалось наличие травмирующих событий в прошлом, психический статус и сексуальное здоровье оценивались с помощью клинических шкал и опросников.

Более трети пациенток сталкивались с психотравмирующими факторами, которые могли стать триггером психогенной диспареунии: сексуальным насилием, венерическими заболеваниями. У каждой второй женщины наблюдался низкий уровень психосексуального развития: отсутствие эротических фантазий, интереса к собственному телу. Все испытуемые негативно относились не только к половому акту, но и к воздействию на любые эрогенные зоны.

Психодиагностика выявила у всех женщин те или иные ментальные проблемы. У 26% пациенток наблюдались соматоформные расстройства, при которых имеются симптомы соматических заболеваний, но сами заболевания отсутствуют. За симптомами «прячутся» ментальные проблемы, которые зачастую не распознаются ни пациентами, ни врачами.

У женщин с соматоформными расстройствами сексуальная боль возникла на фоне воспалительных заболеваний мочеполовой сферы либо после акушерских операций. Но на момент проведения исследования у них не было никаких симптомов воспаления, что говорит о психогенном происхождении сексуальной боли. Болевое расстройство было результатом самовнушения, однако женщины воспринимали его как опасное состояние, требуя от гинекологов и урологов всё новых и новых обследований.

Выдуманная сексуальная боль приводила к депрессии, утрате интереса к сексу, конфликтам с партнерами и чувству собственной неполноценности.

У 29% женщин из экспериментальной группы были диагностированы специфические расстройства личности, в частности истерическое расстройство. Людям с ним свойственны театральность, демонстративность поведения, эгоцентризм, ненасытная потребность во внимании, восхищении и преклонении окружающих.

У женщин с истерическим расстройством личности возникает избирательная диспареуния: при интимной близости с мужчинами, которые соответствуют их высоким требованиям, боли нет, а во время секса со «средненькими» партнерами она появляется. Также им свойственны истералгии — психогенные боли, описание которых отличается особой яркостью, красочностью, образностью и не соответствует действительности. Во время гинекологического осмотра исследователи заметили, что при отвлечении внимания пациенток они не жаловались ни на какие болевые ощущения.

Испытуемые с истерическим расстройством обращались ко множеству врачей, стараясь таким образом привлечь к своей проблеме внимание партнеров, родственников. По сути, они использовали диспареунию как средство манипуляции окружающими.

У 45% пациенток было шизотипическое расстройство, которое проявляется чудовоковатым поведением, склонностью к социальной изоляции, параноидными идеями. Психосексуальное развитие этих женщин застряло на стадии платонического либидо (формируется в подростковом возрасте, проявляется в платонических фантазиях, ухаживаниях) или эротического либидо (формируется в 16–20 лет, проявляется в эротических фантазиях, изучении своих эрогенных зон).

Женщины с шизотипическими расстройствами страдали от дисморфофобии: считали свои половые органы непривлекательными, уродливыми. Почти половина пациенток точно так же относились к внешнему виду мужского тела, называя его безобразным, отталкивающим.

У большинства диспареуния сочеталась со снижением либидо и нарушениями оргазма, более чем у трети она сопровождалась патологической тревогой и депрессивными симптомами, что подталкивало их бегать по врачам в поисках причины «опасного» заболевания.

Климактерический период и сексуальная боль

Во время климактерического периода снижается выработка эстрогенов, что приводит к дистрофии тканей половых органов, повышению их чувствительности к физическим раздражителям, инфекциям. Всё это создает благоприятные условия для сексуальной боли. Распространенность диспареунии в период пременопаузы составляет до 21%, в период постменопаузы — до 41%.

Но выраженность дистрофических процессов во время пре- и постменопаузы не всегда коррелирует с выраженностью болевого сексуального расстройства из-за психогенных факторов.

У многих женщин еще до прекращения менструаций возникает климактерический синдром, который негативно влияет на эмоции и психику. Кроме того, на фоне возрастных изменений у женщин может возникнуть тревожность по поводу своей внешности, сексуальных отношений с партнером, появиться ощущение «законченности жизни». С наступлением климакса психоэмоциональное состояние усугубляется.

Психологические и эмоциональные проблемы провоцируют хронический стресс, что приводит к снижению болевого порога. Нейроны, отвечающие за болевую чувствительность, начинают активничать даже на «безвредные» сигналы.

В итоге женщина чувствует боль даже при незначительном воздействии на половые органы либо испытывает симптомы, которых на самом деле нет.

Многие женщины в период климактерия испытывают сексуальную неудовлетворенность, вызванную низким качеством секса. Половой акт у них начинает ассоциироваться с неприятной обязанностью, стрессовой ситуацией. На фоне подобных ассоциаций часто срабатывает механизм «бегства в болезнь» и развивается сексуальная боль.

Женщина может даже не осознавать связь между болевым расстройством и сексуальной неудовлетворенностью. Мозг сам делает вывод о нежелательности интимной близости и включает защитную реакцию в виде боли.

Лечение психогенной сексуальной боли

Так как болевое сексуальное расстройство провоцируют разные факторы, в том числе психогенные, подход к диагностике и лечению должен быть комплексным, с учетом психического статуса женщины. При наличии ментальных расстройств и негативных когнитивных схем требуется психокоррекция.

Доказанной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая может быть индивидуальной, парной или групповой. Ее основные задачи — замена негативных когнитивных схем на позитивные, нормализация психического состояния, устранение стереотипов сексуального поведения, приводящих к дисгармонии в паре.

При парной КПТ женщине и ее партнеру объясняется, что боль во время секса может иметь психогенное происхождение и ее триггерами зачастую выступают психологические и семейные проблемы. Паре предлагаются поведенческие стратегии, направленные на устранение провокаторов боли.

Может применяться практика чувственного фокусирования — система упражнений c прикосновениями друг к другу без фокуса на половом контакте, получении оргазма. Партнеры на время воздерживаются от секса и сосредотачиваются на любовных играх. Это позволяет женщине научиться концентрировать свое внимание не на половом акте, который ассоциируется у нее с тревогой и страхом, а на своих телесных ощущениях. Практика чувственного фокусирования дает навыки эмоционального и физического расслабления, усиливает либидо и снижает сексуальную боль.

После чувственного фокусирования может практиковаться «необязательный половой акт», где партнерше отводится ведущая роль в выборе момента и позы. Важное условие техники — секс может быть прерван по первому требованию женщины. По мере улучшения качества секса его сценарии расширяются.

При наличии у женщины ментального расстройства психотерапия может сочетаться с медикаментами. Например, при диспареунии, которая сопровождается тревожными и депрессивными симптомами, применяются транквилизаторы, антидепрессанты, витамины различных групп (Е, С, А, В).

Для устранения сексуальной боли также используется гипнотерапия: с помощью внушения негативные когнитивные установки заменяются на позитивные. Особенно эффективна гипнотерапия при сексуальной боли, связанной с истерическим расстройством: женщинам с этой психопатологий свойственна повышенная внушаемость.

Так как в ответ на эмоциональное напряжение напрягаются мышцы таза, что приводит к болевым симптомам, женщинам с генитально-тазовой болью важно научиться их расслаблять. В этом может помочь электромиографическая биологическая обратная связь (БОС). Во время БОС-тренинга на тело устанавливаются датчики, которые фиксируют активность мышц и выводят информацию на монитор. Опираясь на нее, женщина учится расслаблять мышцы таза.