«Она отрезала части своего тела: ей казалось, что это жир». Врачи и ученые — о том, чем опасны расстройства пищевого поведения и как с ними справиться

— Что такое РПП?

Анастасия Макарова: Расстройства пищевого поведения — это психические расстройства, которые включены в Международную классификацию болезней, являются смертельно опасными и приводят к тяжелым соматическим, социальным и психологическим последствиям. При РПП на первый план выходит значимость внешности и веса.

Людмила Сатьянова: Самые распространенные виды РПП — нервная анорексия, нервная булимия и патологическое переедание.

— Каковы основные признаки и особенности таких расстройств?

Людмила: Один из главных признаков РПП — сужение интересов личности до мыслей о еде и своей фигуре. Человек постоянно думает, что можно съесть, а что нельзя. Его мир крутится вокруг собственной внешности и веса.

Нервная анорексия — это состояние, при котором человек намеренно снижает вес, жестко ограничивает себя в еде и стремится к тому, чтобы стать как можно более худым. Нервная булимия — это скорее про страх набора веса. Обычно пациенты, страдающие этим расстройством, имеют вес в пределах нормы, но очень боятся поправиться. Чтобы избежать этого, они используют различные компенсаторные стратегии: вызывание рвоты, прием слабительных и мочегонных препаратов, чрезмерные физические нагрузки.

Анастасия: Патологическое переедание — это эпизоды неконтролируемого переедания, сопровождающиеся невыносимым чувством стыда, которое сильно влияет на эмоциональное состояние человека и его социальную жизнь. В этом случае пациенты чаще всего имеют вес, превышающий норму.

— Как РПП влияет на социальную жизнь человека?

Анастасия: Расстройства пищевого поведения накладывают множество ограничений на жизнь человека. Люди с РПП избегают мест, где нужно демонстрировать внешность, потому что испытывают сильный стыд за свой вес. Они не вступают в отношения, отказываются от любых социальных контактов. Зацикленность на собственной внешности негативно отражается на всех сферах жизни.

Людмила: Человек с РПП теряет друзей, потому что любой совместный поход в кафе или кино превращается в пытку. Для окружающих это становится невыносимо, многие говорят: «С меня хватит». Когда ты приходишь с девушкой или парнем поужинать, а она/он начинает запеченные овощи промакивать салфеткой, чтобы на них не было жира, — это тяжело. Надо действительно искренне любить человека, чтобы в такой ситуации суметь поддержать его и помочь ему справиться с болезнью.

Анастасия: У пациентов с нервной булимией порой элементарно нет сил куда-то ходить из-за слабости после вызова рвоты. Если они принимают слабительное — а это всегда большие дозировки, — то выйти из дома просто невозможно по понятным причинам.

— Самые распространенные виды РПП — нервная анорексия и нервная булимия. Сейчас всё чаще говорят об орторексии. Что это за расстройство?

Людмила: Орторексия — это озабоченность правильным питанием, которая приобретает утрированные формы и выходит за рамки здорового отношения к еде. Иногда люди зацикливаются на ПП и начинают исключать из своего рациона углеводы, жиры, белки. При орторексии происходит сильная фиксация на том, что ты ешь, и в какой-то момент это начинает мешать эффективно функционировать.

Анастасия: Когда есть другие предрасполагающие факторы к РПП — биологические, генетические, социальные, — вероятнее всего, орторексия перерастет во что-то более серьезное. От пациенток с нервной анорексией мы часто слышим истории про правильное питание, которое запустило анорексию и в итоге привело к истощению.

— Вы сказали о генетической предрасположенности. Какие еще факторы влияют на возникновение РПП?

Людмила: Существует биопсихосоциальная модель, согласно которой на развитие РПП влияют и генетические, и биологические, и психологические, и социальные особенности человека. Очень важно внешнее окружение. Если в обществе считается красивой сильно худая женщина, то это может стать фактором риска. Нужно учитывать и особенность самой психики: ее хрупкость или неустойчивость, низкий порог чувствительности или сильная ранимость.

Анастасия: К психологическим факторам еще можно отнести перфекционизм, высокие внутренние стандарты, стремление к лучшему результату. Всё это работает в совокупности. Есть генетические факторы, предрасполагающие к определенному типу темперамента, также немаловажную роль играют особенности воспитания. Например, у родителей были высокие требования к ребенку из разряда: «У тебя должны быть пятерки. Четверка — плохая оценка, в нашей семье все — отличники». Такой подход формирует определенные черты личности, которые тоже являются факторами риска. Чем больше факторов, тем больше вероятность того, что в случае стресса запустится РПП.

— Человек, страдающий РПП, может долгое время не признавать проблему, скрывать ее от окружающих и отказываться от лечения. Почему это происходит?

Людмила: Многие не обращаются за помощью, потому что не считают, что у них РПП. Мы иногда можем встретить наших пациентов в спортзале, но они никогда не придут к нам. Они часто говорят: «Я не планирую сильно худеть, я просто хочу иметь проработанное тело, рельеф, мышцы». Потом начинаются жесткие диеты и чрезмерные нагрузки. Человек идет в зал с температурой, все его интересы сводятся к тому, чтобы накачать ягодичные мышцы или пресс.

Некоторые люди с РПП, даже находясь в тяжелом состоянии, не считают себя настолько больными, чтобы просить о помощи. С другой стороны, когда человек резко худеет, окружающие начинают его хвалить и подбадривать: «Молодец! Отлично выглядишь!» После этого становится страшно начать есть нормально, потому что появляется риск стать «не молодцом». И этот страх, что человек не выдержит, поправится, что не оправдает похвалы, невыносим.

— Откуда берется этот страх — стать «не молодцом»?

Анастасия: Когда люди с высокими требованиями к себе сталкиваются с определенными жизненными ситуациями, они испытывают сильные трудновыносимые эмоции, под действием которых у них формируются убеждения о собственной несостоятельности, недостаточной хорошести, никчемности. Человек начинает думать так: «Меня не пригласили на танец, потому что я толстая. Меня не взяли на работу, потому что я недостаточно привлекательная». И в какой-то момент появляется мысль, что похудение до некоего «идеального» состояния поможет стать красивым и успешным — и окружающие вас будут любить. Возникают ошибки мышления, когда все события начинают рассматриваться относительно внешности. Тогда идея о похудении или фанатичном контроле веса становится спасительной: люди видят в этом выход из ситуации, в которой им дискомфортно. В первое время соматические последствия не проявляются: волосы пока не выпали, зубы на месте. Комплиментов всё больше, и самооценка как будто растет за счет того, что у человека получается худеть и контролировать свой вес. И тут появляется страх всё это потерять.

— Какие соматические осложнения наблюдаются у человека с нервной анорексией?

Людмила: Первое, на что я хотела бы обратить внимание: нервная анорексия начинается в довольно раннем, подростковом возрасте. В этот период интенсивно формируется костная масса. Когда мальчики и девочки заболевают в 12–16 лет, минеральная плотность костей снижается — переломы становятся для них реальностью. Если они возвращаются к нормальному весу, мы можем замедлить процесс распада костей, но восстановить их полностью уже невозможно.

Значительно ухудшается работа гормональной системы. Прекращаются месячные, снижается уровень тестостерона и замедляется формирование мышечной массы. Сильно страдает сердце, поскольку ему недостает питательных элементов. Сердечная стенка быстро истончается, перекачивать кровь становится трудно, возникает аритмия.

Когда человек потребляет мало калорий, замедляются обменные процессы. Организм начинает экономить энергию, а если в желудок ничего не падает, у него нет необходимости всё время сокращаться и что-то передвигать. Чаще всего смерть наступает от гипогликемии: в один момент снижается уровень сахара в крови настолько, что человека как будто из розетки выдергивают. Организму не на чем больше работать.

При анорексии разрушаются зубы и ногти, кожа становится тонкой и быстро травмируется. Сильно нарушена терморегуляция, люди мерзнут. Показательно, что волосы на голове выпадают, но появляются там, где расти не должны, — на плечах и на лице.

— А что насчет булимии, чем опасно это расстройство?

Людмила: При расстройствах булимического спектра очень большую опасность представляет нарушение электролитного баланса. Электролиты поддерживают систему жизнеобеспечения, на которую организм тратит последние ресурсы. Вызывая рвоту, принимая слабительные и мочегонные препараты, мы намеренно выводим электролиты из организма. Некоторые люди за совсем небольшой период вызывания рвоты могут довести себя до смертельно опасного состояния.

Последствия булимии весьма серьезны: от разрушенных зубов до травмы и ожога пищевода или его полного разрыва. Часто наши пациенты принимают слабительное, что приводит к атонии кишечника, и без стимуляторов сходить в туалет уже невозможно. Возникает и эмоциональная зависимость от чувства полного опорожнения, от ощущения «легкости», пустого живота.

Есть и такие последствия, о которых мало кто знает и говорит. Рвота — это спазм, который провоцирует перепады внутреннего давления. Лопаются сосуды сетчатки глаз, и это может привести к полной слепоте.

Для булимии характерно увеличение подчелюстных слюнных желез. Когда при рвоте в ротовую полость забрасывается желудочный сок, повреждаются выходы этих желез — протоки. Там начинается воспаление, железа разбухает. Появляются так называемые щеки бурундука. Иногда мы можем убрать это воспаление, но если железа достаточно долго подвергается агрессивным воздействиям, то железистая ткань заменяется соединительной тканью. В таком случае процесс обратно не откатишь, и эти щечки остаются навсегда.

И при анорексии, и при булимии могут происходить забросы содержимого желудка в легкие. В истощенном организме это быстро приводит к пневмонии. Исход, к сожалению, часто печальный.

— Почему РПП называют женской болезнью. Парней среди заболевших нет?

Анастасия: На самом деле мужчины тоже болеют. Они, к сожалению, реже обращаются к врачу, поскольку широко распространено мнение, что РПП — женская болезнь. Им часто стыдно рассказать о своей проблеме, но сегодня мы видим, что мужчины стали всё чаще обращаться к специалистам. Если раньше говорили, что 10% страдающих нервной анорексией — мужчины, то сейчас уже говорят о 15%. Среди булимиков мужчин примерно четверть, а среди пациентов с патологическим перееданием — примерно треть.

— Сегодня медиа активно пропагандируют бодипозитив, любовь к себе и принятие своего тела. Это как-то повлияло на сокращение количества новых случаев заболевания?

Анастасия: Скорее нет. Сейчас мы имеем дело с последствиями того, что происходило в 1990-е годы, с моделями, страдающими нервной анорексией. Последствия современных тенденций мы увидим лет через 10–15.

— А что вы в целом думаете о бодипозитиве? Действительно ли он помогает людям принять себя?

Людмила: У каждого из нас есть своя точка зрения на это движение. Я думаю, что современный бодипозитив — это в какой-то мере гиперкомпенсация. Ты как будто выставляешь свое тело напоказ, чтобы тебе сказали: «Нет, всё замечательно». Для меня любые крайние проявления — это плохо.

Работая в сфере РПП, я перестала делить вес людей на степени ожирения. Это вообще не имеет значения. Я считаю, что вес становится лишним, когда он мешает человеку функционировать. Неважно, как ты выглядишь и какой размер носишь, если ты можешь жить полноценной жизнью. Важно лишь то, насколько уважительно ты относишься к себе, какое значение придаешь внешности, размеру одежды и цифре на весах. Принимать себя, уметь радоваться жизни и не зацикливаться на том, что ты не такой, как все, — вот что действительно важно.

— Повлияла ли как-то пандемия на людей с РПП?

Анастасия: В своей практике я заметила, что первая изоляция сильно повлияла на подростков. Очень многие девочки 11–12 лет, сидя дома без движения, стали есть сладости, а родители — развлекать их заказами разных блюд. Вместе с гормональным скачком это привело к набору веса. Потом они резко начали худеть, и сейчас мы наблюдаем уже двухлетнюю нервную анорексию. Если мы посмотрим данные зарубежных ассоциаций, которые проводили исследования, то увидим, что количество обращений к врачу людей с РПП резко выросло за время пандемии. Что касается наших пациентов, находящихся на этапе восстановления или на этапе ремиссии, то для них это было сложное время — начались рецидивы и ухудшения.

Людмила: На консультациях люди очень часто говорят о пандемии как о некой вехе: «Когда я был на карантине, началось вот это. До пандемии было так, а потом стало так». Для них начало заболевания и изоляция внутренне связаны. Когда человек испытывает стресс, включается много механизмов, и один из них — контроль себя, своего тела и веса. Вокруг паника, страх, неизвестность, но с собой человек может делать, что хочет, — отсюда и РПП.

— Доля выздоровевших от РПП в разных странах колеблется от 30% до 50%. По каким критериям определяют, что человек избавился от болезни?

Людмила: Это очень сложный вопрос, поскольку критерии выздоровления разнятся. В каких-то странах считается, что если человек перестал вызывать рвоту или набрал вес, то это уже победа. Кто-то считает, что выздоровление — это отсутствие любых симптомов болезни. Однако так бывает не всегда. Я считаю, что, человек достигает ремиссии, когда может думать о весе, следить за фигурой, но перестает наказывать свое тело, обделяя его едой или убиваясь в спортзале. Это тоже можно считать победой.

— Расскажите, пожалуйста, какой-нибудь успешную историю выздоровления из практики вашей клиники.

Анастасия: У нас есть пациентка, которая часто приходит и рассказывает о своем положительном опыте другим девушкам. Когда-то она не верила в то, что сможет избавиться от болезни.

Людмила: Когда она пришла к нам, у нее уже был 15-летний опыт булимии — очень страшный опыт, девушка просто убивала себя. Были серьезные ситуации вплоть до попыток причинить себе тяжелый физический вред. Она самостоятельно отрезала части своего тела: ей казалось, что это жир.

Анастасия: Стационирование проходило в два этапа. На первом девушка пыталась контролировать лечение, диктовала условия: «Мне пора выписываться. Мне нельзя больше набирать вес». Второй раз она уже следовала всем рекомендациям, лежала столько, сколько было нужно, и довольно быстро выскочила из болезни. Вес сначала пошел вверх, но потом вернулся к нормативному значению.

Людмила: Одна из наших первых пациенток весила 27 килограммов. Она рассказывала: «Мне был одинаково страшен как плюс, так и минус. Плюс значит, что я толстею. Минус — что я умираю». Девушка приехала к нам из другого города, пролежала в клинике шесть месяцев, выздоровела и начала снова жить активной жизнью. Мы можем рассказать множество историй с хорошим концом. Наши девочки и мальчики выходят из клиники и начинают вести нормальную социальную жизнь: возвращаются к работе, создают семьи, некоторые заводят детей.

— Лечение РПП предполагает комплексный подход. Какие врачи, помимо психиатров и психологов, работают с пациентами?

Людмила: В нашей клинике работают реаниматолог, гастроэнтеролог, диетолог — это те врачи, которые состоят в штате. Но больница предоставляет нам более широкие возможности. Приходят и терапевты, и неврологи, и эндокринологи, и кардиологи. Есть все обследования, включая даже стоматологическое.

— У некоторых людей есть страх, что им пропишут сильные препараты, которые превратят их в «овоща». Насколько оправданы эти страхи? Как на самом деле действуют нейролептики и антидепрессанты при лечении РПП?

Людмила: Задача нашей клиники не в том, чтобы погрузить пациента в медикаментозный сон и накачать его едой, а в том, чтобы привести человека в спокойное состояние, восстановить у него нормальный эмоциональный фон, помочь ему справиться с подкатывающим к горлу страхом. Только после этого мы можем приступить к психологической работе. Если пациенты будут в состоянии «овоща», невозможно будет добиться результата.

— Лечение в клинике могут проходить люди от 18 до 45 лет. Почему именно такой диапазон?

Людмила: У нас взрослая больница — мы были бы рады работать и с подростками, но вынуждены отказывать по чисто техническим причинам. Обычно заболевание развивается гораздо раньше 45 лет. Пациенты, которые болеют так давно, как правило, адаптируются к болезни и не находятся в критическом состоянии. Это уже сложный, хронический процесс.

— В клинике есть программа терапии для родственников пациента. Что она предполагает?

Анастасия: Судя по нашему опыту, если родственники не включаются в работу, очень сложно добиться результатов. После выписки пациент попадает обратно в семью, и довольно быстро начинаются «откаты». В нашей программе терапии для родственников есть два направления: семейная психотерапия, в которой задействован пациент и его близкие, и отдельная психообразовательная программа для родственников, в рамках которой мы рассказываем про РПП, формируем понимание того, что болезнь определенным образом влияет на человека и меняет его, объясняем, как на это правильно реагировать, разбираем различные стратегии поведения. Есть и навыковая программа для родственников пациентов: мы учим их справляться с эмоциями, помогать в тяжелые моменты, проводим совместные семейные трапезы, на которых рассказываем, как правильно поддерживать во время приема пищи своих близких с РПП.

— На сайте клиники указано, что в отдельных случаях может рассматриваться госпитализация в недобровольном порядке. Что это значит? Были ли такие случаи?

Людмила: Да, у нас есть такие пациенты. К недобровольной госпитализации мы относимся очень трепетно и всегда обосновываем лечение. Это происходит в тех случаях, когда у пациента настолько снижено критическое отношение к своему состоянию, что неоказание ему помощи может привести к его гибели. У нас еще ни разу не было такого, чтобы при выписке пациент сказал: «Что же вы наделали!» Больной довольно быстро понимает серьезность ситуации и включается в процесс лечения.

— Если пациент отказывается есть или ему трудно этого делать, вы предлагаете парентеральное питание. Что это такое?

Людмила: Внутривенное питание сбалансированными компонентными смесями. Это достаточно сложная процедура, она не назначается всем подряд. Существуют определенные показания к такому питанию. Сначала мы пробуем все способы, которые могут помочь пациенту научиться есть самостоятельно, но иногда бывают ситуации, когда истощение слишком выраженное и пациент физически не может употребить нужное количество пищи, чтобы запустились обменные процессы и начался набор веса.

Анастасия: Важно понимать, что это не альтернативное питание, а медицинское назначение. Если человек отказывается от еды или ему страшно, то с ним садится за стол психолог: пациента готовят к приему пищи, применяются практики, снижающие тревогу.

Людмила: Мы не привязываем человека к стулу, чтобы насильно запихивать еду. У нас пациент — участник команды. Если он работает с нами в одном направлении, успех гарантирован. Нам важно сформировать взаимное доверие.

— Расскажите, какая атмосфера царит внутри клиники. Как пациенты относятся друг к другу?

Анастасия: У нас особенная атмосфера. Люди, которые находятся на лечении, сравнивают клинику с пионерским лагерем. Периодически, помимо наших групп, пациенты вечером собираются самостоятельно, чтобы сделать «свечку».

.Людмила: Есть даже киноклуб — ребята заказывают фильмы, которые будут смотреть и обсуждать. Многие из них чувствовали себя одинокими, когда оставались наедине с болезнью. В клинике они понимают, что их слышат и им готовы помогать. Пациенты друг друга часто поддерживают: дарят подарки на праздники, пишут послания.

— Сколько длится лечение?

Анастасия: Если учитывать стационарный этап, потом дневной стационар и амбулаторное лечение, когда пациенты в определенное время приезжают на консультации психолога, то около двух лет.

— Что может спровоцировать рецидив РПП?

Анастасия: Любой стресс может спровоцировать, но надо понимать, что стрессы случаются часто и что если человек за время лечения освоил необходимые стратегии поведения, приобрел навыки справляться с трудными ситуациями, то он не провалится. В следующий раз, когда его обзовут или что-то случится, например его уволят с работы, он применит все помогающие техники — и рецидива РПП не будет.

— Отказ от мяса или переход на интуитивное питание после лечения может стать сигналом, что у человека рецидив?

Людмила: Если человек отказывается от мяса, это сильный фактор, который может способствовать возобновлению заболевания. Всегда надо разбираться в причинах такого отказа. Обычно люди говорят, что делают это из этических соображений, но начинаешь глубже копать и понимаешь, что они цепляются за какие-то старые убеждения из разряда «мясо — это жирное, тяжелое, буду есть что-то полегче». А дальше человек отказывается от других продуктов, и анорексия возвращается.

Анастасия: Если рассматривать интуитивное питание (принцип питания, в основе которого лежит внимание к внутренним сигналам голода и насыщения. — Прим. авт.), то наша задача в этом и состоит: научить человека есть сначала по режиму и плану, а потом восстановить чувствительность к сигналам тела, его потребностям.

Людмила: Наша цель — научить человека доверять себе, жить в своем теле. Я, например, не расположена жить в весе 45 килограммов. Я могу себя довести до этого состояния, но это вредно для организма. Если ты научился слышать свое тело, ты понимаешь, когда тебе надо поесть или остановиться.

— Как, по вашему мнению, можно уменьшить число заболевших? Возможно ли это вообще?

Анастасия: Это наша большая боль. Мы мечтаем о национальных программах, которые позволят объяснить школьникам, что тело надо принимать, уважать и заботиться о нем. Часто бывает так, что в 7–8-м классе девочки садятся на диету, ограничивают себя в еде. Если бы в школе у них была возможность узнать про РПП, получить поддержку, когда появляются первые переживания по поводу веса, множества печальных последствий можно было бы избежать.

Большой сегмент, который нуждается в особом внимании, — это спортивные кружки и секции. Там большая часть наших пациентов: фигурное катание, балет, легкая атлетика, плавание, везде, где необходимо соответствие тела каким-то стандартам, определенному весу, где происходят групповые взвешивания, смешанные со стыдом и требованием сесть на диету. Спорт — это чудесно, но в утрированном виде он часто разрушает здоровье.

Людмила: На уровне медицинского института тоже необходимо просвещать людей. К сожалению, всегда найдется доктор, который скажет: «Тебе надо бы похудеть». Так нельзя делать! Доктор очень тщательно должен выбирать слова, не высказывать оценочных суждений.

Есть даже какие-то банальные вещи, которые только сейчас начинают перестраиваться. У нас операционные столы не рассчитаны на высокий вес, поэтому врачи говорят: «Тебе надо оперироваться, но сначала сбрось 30 килограммов». А у человека невыносимая боль, он садится на жесткую диету и загоняет свой организм, ослабляет все защитные функции. И получается, что прежде чем сделать человеку добро, мы причиняем ему огромное зло.

Анастасия: И еще один момент — психообразование населения. Очень многие родители винят себя в болезни детей, хотя их вины в этом нет, они просто не знали базовых вещей. Когда девочка росла, мама подходила к зеркалу и говорила: «Опять поправилась. Нужно сесть на диету». Ничего страшного она не делала, но ребенок слушал ее и всё это впитывал — что надо худеть, поправляться нельзя. Ребенок рос в семье, в которой огромное значение придавалось внешности.

Людмила: Если подходить к этому вопросу глобально, то надо сместить в социуме фокус со значимости внешности на значимость других вещей. Мы часто видим невероятно умных и талантливых людей, которые попали в яму РПП и теперь ценят в себе только внешность. Эти люди знают несколько языков, у них блестящее образование, а жизни нет.