Тревожно что-то. Из-за чего возникает тревога без причины и как бороться с генерализованным тревожным расстройством

Диагностические критерии и последствия

Первое, наиболее достоверное описание ГТР встречается в работах Зигмунда Фрейда, который называл его «тревожным ожиданием». У пациентов с этим расстройством наблюдалась «свободно плавающая тревога» — не связанная с какими-либо обстоятельствами. Тревога носила хронический характер и сопровождалась целым рядом соматических симптомов, включая нарушение дыхания и кардиалгию.

Официально термин «генерализованное тревожное расстройство» был введен в 1980 году в DSM III. Встречаемость ГТР в общей популяции составляет до 8,5%, на его долю приходится до четверти случаев всех тревожных расстройств. Несмотря на высокую распространенность, пациенты с генерализованной тревогой зачастую остаются вне поля зрения психиатров. В России диагноз ГТР ставится гораздо реже, чем в зарубежных странах.

Согласно DSM V, к диагностическим критериям заболевания относятся:

• Выраженная тревога, которая беспокоит человека как минимум полгода и включает в себя множество опасений.
• Тревога не поддается контролю.
• Внутреннее напряжение сопровождается хотя бы тремя из следующих признаков:
  • психомоторное возбуждение, непреднамеренные и бесцельные движения, такие как хождение взад-вперед;
  • быстрая утомляемость;
  • нарушение способности концентрировать внимание на какой-либо задаче, теме разговора или предмете;
  • склонность срываться, проявлять агрессию;
  • напряжение мышц;
  • инсомния.
• Психические и соматические симптомы снижают качество жизни, приводят к социальной дезадаптации, конфликтам с окружающими.
• Симптомы заболевания не укладываются в клиническую картину других психических расстройств. Например, при социофобии тревога возникает при взаимодействии с людьми, при ипохондрии человек чрезмерно беспокоится о своем здоровье. Причину генерализованной тревоги выявить невозможно. Человек постоянно, вне зависимости от обстоятельств, испытывает беспокойство.

Люди с ГТР испытывают тревогу до шести часов в день. При этом большую часть времени они беспокоятся по поводу будущего. Такая особенность мышления не дает радоваться настоящему. Например, вечер с любимым человеком может быть отравлен мыслью о том, что в будущем он разлюбит, приятные выходные — мыслями о предстоящих рабочих буднях, радость материнства — боязнью рождения нездорового ребенка. По сути, человек постоянно живет в негативном будущем, и в его голове крутится вопрос: «А что, если …?»

Несмотря на множество современных работ, посвященных генерализованной тревоге, среди российских психиатров до сих пор бытует мнение, что ГТР — довольно легкое расстройство. Между тем результаты исследований показывают обратное: пациенты с ним гораздо чаще страдают от одиночества и разводятся, чем здоровые люди. ГТР возглавляет пятерку заболеваний, связанных с наибольшим количеством дней нетрудоспособности.

У большинства людей с генерализованным тревожным расстройством есть хотя бы одно коморбидное психическое заболевание, почти у каждого третьего в течение пяти лет развивается депрессия. Именно пациенты с ГТР и депрессией чаще всего обращаются к психиатрам. Как правило, это происходит, когда депрессивные симптомы зашкаливают и перекрывают проявления тревоги. Обычно в таких ситуациях врач «глубоко не копает», диагностирует только депрессию и начинает ее лечить. Так как тревожная симптоматика остается «за кадром», ГТР прогрессирует, ухудшая качество жизни и адаптационные возможности. Со временем к нему добавляются и другие тревожные расстройства — ОКР, паническое расстройство. Кроме того, становится неуправляемой и коморбидная депрессия.

У некоторых пациентов психическое состояние ухудшается настолько, что они теряют смысл жизни, перестают общаться с близкими, стремятся к самоизоляции, игнорируют базовые физиологические потребности (например, отказываются от еды).

ГТР наносит мощный удар по всем системам организма, поэтому пациенты с ним могут подолгу наблюдаться у врачей самых разных специальностей. Генерализованная тревога — провокатор сердечно-сосудистых, респираторных заболеваний, иммунных нарушений, хронических болевых синдромов, дерматозов.

Тревожное расстройство увеличивает риск возникновения ИБС в 4,2 раза, фибрилляции предсердий и сердечного приступа — в 2–9 раз, инсульта — в 7,3 раза.

При ГТР нарушается работа вегетативной нервной системы, с которой тесно связан желудочно-кишечный тракт. Тревога на физическом уровне может проявляться различными гастроэнтерологическими симптомами, включая тошноту, боли в животе, метеоризм, отсутствие аппетита. Около 40% пациентов с синдромом раздраженного кишечника страдают от ГТР.

Избавиться от соматических осложнений ГТР можно только с помощью длительного лечения у психиатра. При компенсации заболевания у человека могут исчезнуть даже такие тяжелые заболевания, как артериальная гипертензия, мигрень и хроническая бессонница.

Провокаторы генерализованной тревоги

ГТР — многофакторное заболевание. К его провокаторам относятся:

• Гиперопекающее родительство. В такой семье ребенок постоянно испытывает стресс, потому что родители убеждают его, что мир вокруг полон угроз, с которыми он не может справиться без их помощи.
• Генетика. Большинство исследователей оценивают наследуемость ГТР в 30%, однако есть доказательства и более высокого генетического риска. Например, исследование с участием близнецов, проведенное в Швеции, оценило его в 49%.
• Морфологические особенности ЦНС. С помощью методов нейровизуализации удалось установить, что при генерализованной тревоге наблюдаются значительные анатомические изменения в мозге, особенно в областях, отвечающих за развитие тревоги. В частности, у пациентов с ГТР неоднократно обнаруживали увеличение объема серого вещества в миндалевидном теле, которое играет ключевую роль в формировании эмоций, в том числе страха.
• Гиперактивность норадренергической системы, вызывающая тревогу и стресс.
• Системное воспаление. Избыточная выработка провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6) повышает уровень тревожности. У людей с ГТР обнаруживается высокое содержание С-реактивного белка в крови — главного маркера воспаления.

Кроме того, в патогенезе генерализованной тревоги может участвовать дисбиоз кишечника. Существует ось кишечник-мозг — взаимосвязь между желудочно-кишечным трактом и ЦНС. Кишечные микробы выделяют различные вещества, которые проникают в головной мозг через гематоэнцефалический барьер либо влияют на его работу через нейронные пути (блуждающий нерв, симпатическую нервную систему). Здоровый кишечный микробиом синтезирует полезные для ЦНС вещества, а при дисбиозе вырабатывает опасные для нее токсины.

У людей с ГТР обнаруживается нарушение функционального состава микробиоты: низкое альфа-разнообразие, избыток патогенов. Оздоровление микробиоты с помощью пробиотических добавок нивелирует симптомы заболевания. Например, 8-недельный прием пробиотика с бифидо- и лактобактериями снижал показатель тревожности по шкале Гамильтона у пациентов с генерализованной тревогой.

«Золотой стандарт» диагностики ГТР

В начале 2000—х годов для выявления генерализованной тревоги была разработана шкала GAD—7. Сегодня она является «золотым стандартом» диагностики заболевания в научных исследованиях. В российских клинрекомендациях указано, что русскоязычная версия шкалы может использоваться в качестве скрининга ГТР.

Для определения показателя тревоги нужно суммировать баллы всех пунктов. Значение ≥ 10 указывает на высокую вероятность ГТР.

Методы лечения

Наибольший эффект при лечении ГТР достигается при сочетании психотерапии с фармакотерапией. Среди психотерапевтических методик доказанной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). При этом современные исследования все чаще демонстрируют преимущества КПТ третьей волны, которая фокусируется на отношении пациента к своим мыслям и эмоциям.

Для лечения ГТР разработана метакогнитивная терапия. Авторы этой методики выделяют два уровня тревоги:

1. Тревога по поводу внешних обстоятельств
2. Тревога по поводу тревоги (мегатревога).

Люди с ГТР испытывают мегатревогу. Они постоянно думают о негативных последствиях тревоги, катастрофизируют ее опасность, рассуждают в ключе: «Если я буду постоянно беспокоиться, то непременно попаду в психбольницу, заболею страшной болезнью, умру…» Такие мысли ухудшают психическое состояние и делают тревогу неуправляемой. Задача метакогнитивной терапии — устранить негативные убеждения о тревоге, страх перед ней, показать, что она бывает разной. Адаптивная тревога — полезная биологическая реакция, мобилизирующая психические силы организма для преодоления опасности.

Зачастую избавиться от генерализованной тревоги невозможно без фармакотерапии, у которой много «подводных камней». К распространенным ошибкам лечения ГТР в российской практике относится отсутствие регулярного контроля эффективности назначенных препаратов. Генерализованная тревога может протекать по разным сценариям (сочетаться с депрессией, паническими атаками, проявляться выраженными соматическими симптомами), поэтому универсального препарата для ее устранения нет. Одним пациентам помогают антидепрессанты, другим — противоэпилептические средства. К сожалению, на сегодняшний день не существует РКИ, в которых бы оценивалась эффективность лечения ГТР с учетом особенностей клинических проявлений.

Подобрать оптимальную схему терапии можно только опытным путем, регулярно отслеживая психическое состояние пациента.

Согласно российским клинрекомендациям, к препаратам первой линии лечения ГТР относятся антидепрессанты СИОЗС и СИОЗСиН. Первые увеличивают количество серотонина в головном мозге, вторые — серотонина и норадреналина. СИОЗС также снижают уровень системного воспаления, которое участвует в возникновении генерализованной тревоги.

Если антидепрессант подходит пациенту с ГТР, тревога уменьшается через 2–8 недель. При его неэффективности требуется коррекция схемы лечения, которая может заключаться в увеличении дозировки, смене антидепрессанта, назначении противоэпилептических средств — препаратов с активным веществом прегабалин. Последние показаны при доминировании в клинической картине соматических симптомов тревоги. При их применении антитревожный эффект достигается на первой неделе лечения. В отличие от антидепрессантов, они не имеют лекарственных взаимодействий с другими медикаментами и могут назначаться пациентам с ГТР и хроническими соматическими заболеваниями.

Своевременная коррекция схемы лечения позволяет избежать возникновения других тревожных расстройств, ипохондрии, экзистенциального кризиса — ощущения бессмысленности жизни, подталкивающего человека к социальной изоляции, мыслям о смерти. Наглядный пример печальных последствий длительной декомпенсации ГТР — клинический случай, описанный врачом московского НИИ психиатрии:

В психиатрическое отделение была госпитализирована 44-летняя женщина с жалобами на сильную бессонницу и аффективные нарушения. Характерные черты пациентки — неряшливость в одежде, замедленные движения и речь, бледная кожа, страдальческое выражение лица, недостаток веса. Зациклена на проблемах со сном и испытывает дикий страх перед предстоящей ночью. Убеждает врачей в наличии у себя смертельного генетического заболевания, неизвестного медицине. Уверена, что «обязательно умрет, и смерть ее будет долгой и мучительной». Из-за страха умереть сильно ограничивает физическую активность. Чтобы не заразиться ОРВИ и не ухудшить свое состояние, шарахается от других пациентов. Не чувствует голода и с трудом в себя впихивает пищу. Пессимистично оценивает будущее и не видит смысла в жизни. Целый день сидит в палате, избегает общения с окружающими.

Обследование и изучение анамнеза показали, что у женщины генерализованное тревожное расстройство с коморбидной депрессией. При этом первичным заболеванием было именно ГТР, которое стартовало задолго до развития депрессивной симптоматики. Врачи, наблюдавшие женщину до попадания в стационар, не распознали генерализованную тревогу и лечили только депрессивное расстройство. Пациентка долго получала СИОЗС, которые являются первой линией лечения депрессии. Терапия устраняла депрессивные симптомы, но никак не влияла на хроническую тревогу.

Неэффективное лечение привело к тому, что у пациентки, кроме ГТР, появились обсессии, компульсии, панические атаки, тревога ожидания, выраженные соматические симптомы (цефалгия, тахикардия, бессонница). Длительная декомпенсация стала причиной развода, отсутствия мотивации работать, воспитывать детей, общаться с родителями и просто жить.

Так как СИОЗС оказались неэффективны, врачи московского НИИ психиатрии назначили женщине препарат с прегабалином, который быстро купировал тревожную симптоматику. После выписки из стационара женщина продолжала его принимать. Катамнез через четыре года: стабильное психическое состояние, общительная, активно работает, с удовольствием занимается детьми. Тревога возникает эпизодически, при стрессовых ситуациях, и быстро проходит.

При очень выраженной тревоге могут назначаться бензодиазепиновые анксиолитики, которые уже на первой неделе лечения помогают 65–75% пациентов. Но их нельзя применять длительно из-за риска развития зависимости. К более безопасным препаратам относятся анксиолитики небензодиазепинового ряда — препараты с гидроксизином, тетраметилтетраазабициклооктандионом. Последние за счет влияния на ключевые нейромедиаторные системы эмоциогенных зон мозга помогают даже коморбидным пациентам. Курс лечения — до трех месяцев. Препараты нивелируют ситуативную, личностную тревожность, вегетативные проявления тревоги.