Лучшая защита от эпидемии ВИЧ — чистый шприц и презерватив. Как снижают вред от употребления психоактивных веществ в России и в мире

ВИЧ косит молодых россиян. Согласно статистике за прошлый год, от вируса иммунодефицита умерло больше граждан трудоспособного возраста, чем от рака и заболеваний сердца; всего в нашей стране живут, по разным оценкам, от 800 тыс. до 1,5 млн людей с ВИЧ. 39% тех, у кого болезнь обнаружили в прошлом году, заразились в результате совместных инъекций наркотиков (по-научному — психоактивных веществ, ПАВ). Это значительно меньше, чем в начале 2000-х, но всё равно много.

Один из главных методов профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ называется снижением вреда (harm reduction). Основанные на этом методе программы работают в США, Канаде, Восточной Европе и Центральной Азии уже более сорока лет. В России такой подход тоже применялся достаточно широко, но сегодня он всё больше ассоциируется с деятельностью «иностранных агентов». По словам замглавы МИДа Олега Сыромолотова, программы снижения вреда «способствуют формированию в обществе терпимости к употреблению наркотиков» и даже могут стать причиной «разрушения демографического, интеллектуального, творческого потенциалов страны».

Программы снижения вреда, включая заместительную поддерживающую терапию, — один из самых эффективных методов лечения опиоидной зависимости. В этом убеждены эксперты ВОЗ, Управления ООН по наркотикам и преступности (УООННП) и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС).

Россия состоит во всех этих организациях и тесно сотрудничает с ними.

«Нож» продолжает серию материалов об истории и специфике употребления запрещенных препаратов, гуманной наркополитике и пагубном влиянии наркорепрессий. Сегодня мы расскажем о том, в чем суть программ снижения вреда, как зародился и развивался этот подход и есть ли у него настоящее и будущее в России.

Что такое снижение вреда

Снижение вреда — это комплекс мер в сфере здравоохранения, социальной политики и права, цель которых — минимизировать негативные последствия приема психоактивных веществ. В мире людей, употребляющих наркотики, пытают, сажают в тюрьмы — и даже убивают, как, например, на Филиппинах. Согласно философии снижения вреда, их нужно принимать такими, какие они есть, и помогать им — без предубеждения, принуждения и дискриминации.

ВОЗ, ЮНЭЙДС и УООННП разработали пакет научно обоснованных мер по снижению вреда от употребления инъекционных ПАВ. В нем несколько направлений:

— Программы обмена игл и шприцев (ПИШ). Люди, принимающие наркотики внутривенно, рискуют заразиться не только ВИЧ, но и вирусными гепатитами В и С, поскольку часто пользуются общими иглами и шприцами. Логика проста: разумно выбрать из двух зол меньшее (раз уж оно неизбежно) и решить хотя бы одну из существующих проблем, предоставив таким людям доступ к чистому оборудованию. Всемирная организация здравоохранения рекомендует снабжать каждого человека, принимающего наркотики инъекционно, как минимум 200 стерильными шприцами и иглами в год, чтобы предотвратить случаи передачи инфекции;

— Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) и другие научно обоснованные виды лечения наркозависимости. В рамках ОЗТ человеку, употребляющему опиоиды вроде героина и фентанила, выдают препараты, которые блокируют их эйфорический эффект и позволяют социализироваться, заниматься своим здоровьем и восстанавливать разрушенную жизнь. Чаще всего для этих целей применяются метадон и бупренорфин.

Сегодня ВОЗ, УООННП и ЮНЭЙДС называют заместительную поддерживающую терапию одним из самых эффективных методов лечения опиоидной зависимости;

— Консультирование наркопотребителей и тестирование их на ВИЧ;

— Антиретровирусная терапия для лечения ВИЧ-инфекции;

— Профилактика, диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а также туберкулеза и вирусных гепатитов;

— Программы распространения презервативов среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, и их половых партнеров.

В практику снижения вреда в некоторых странах также входит:

— Организация комнат безопасного употребления наркотиков. Название говорит само за себя: там можно употребить принесенные с собой вещества в безопасной и дружественной обстановке, а также получить стерильное оборудование для инъекций, информацию о ПАВ, базовую медицинскую помощь, направление на лечение. Эти комнаты спасают жизни: так, в канадской провинции Альберта с ноября 2017 года благодаря им удалось предотвратить более 4300 смертельных передозировок;

— Обеспечение людей, употребляющих ПАВ, жильем и работой;

— Проверка наркотиков на примеси. В США ежегодно случается около 70 тыс. передозировок со смертельным исходом. Во многих случаях — потому что, к примеру, в героин добавлен еще более мощный опиоид — фентанил. Потребитель об этом не знает, поэтому проверка товара на смертоносные примеси может спасти ему жизнь;

— Профилактика передозировок. В случае с наркотиками опийного ряда наиболее действенное средство — препарат налоксон. Во многих странах он доступен в аптеках и предлагается бесплатно. В России наклоксон отпускается только по рецепту в медицинских учреждениях и бригадах скорой помощи или на базе некоммерческих организаций;

— Психосоциальная поддержка;

— Предоставление информации по более безопасному употреблению ПАВ.

Принципы снижения вреда

— Уважение прав людей, употребляющих психоактивные вещества. Наркозависимость автоматически не лишает человека права на жизнь, получение социальных услуг, сохранение его здоровья — и, конечно же, не должна служить поводом для унижений и издевательств, от которых он защищен законом так же, как и не употребляющие люди.

— Использование только научно подтвержденных данных. Программы снижения вреда опираются на строгую доказательную базу. Большинство мер в рамках этих программ легко реализовать на практике, они не требуют колоссальных затрат и оказывают значительное позитивное влияние как на отдельно взятого человека, так и на общество.

— Принцип социальной справедливости, которая в контексте снижения вреда понимается как противодействие дискриминации и гарантия получения социальных и медицинских услуг.

— Сотрудничество с сетями людей, употребляющих наркотики: они должны принимать участие в разработке, реализации и оценке политики и программ, которые имеют к ним прямое отношение.

— Избегание стигмы. Следует отказаться от оценочной лексики, когда речь идет о людях, принимающих запрещенные препараты.

«Притон», «торчок» и даже более литературное, но всё равно грубое «наркоман» — прямая дорога к наркофобии. Недопустимо и деление ПАВ на «хорошие» и «плохие», поэтому в выборе языковых средств нужно быть предельно аккуратным.

Из истории подхода

Термин «снижение вреда» получил широкую известность в середине 1980-х, когда во всём мире стала распространяться ВИЧ-инфекция. Но базовые принципы этого подхода были сформулированы еще в начале прошлого века.

На рубеже XIX и XX веков у 300 тыс. жителей Соединенных Штатов была зависимость от курительного опиума и медицинских опиоидов, таких как лауданум и сульфат морфина. Медики прописывали им слабительные препараты, ванны, электротерапию, диеты; помещали этих людей в частные лечебницы, чтобы отрабатывать на них методики исцеления. С 1912 по 1923 год в США работало 35 так называемых клиник наркотической поддержки (narcotic maintenance clinics), где зарегистрированные больные, страдающие зависимостью от опиоидов, могли дешево купить морфин, а иногда и кокаин с героином.

Некоторые учреждения были готовы снабжать пациентов психоактивными веществами сколь угодно долго, в других считали, что от них нужно постепенно отказываться.

Кто-то пытался заработать, а кто-то едва сводил концы с концами, поскольку искренне хотел помочь людям с зависимостью. Все подобные учреждения объединяло одно: их закрывало федеральное правительство, как правило, в течение года после запуска.

Последняя клиника наркотической поддержки в стране прекратила свою деятельность в 1923 году.

Тем временем в Великобритании в 1924-м был создан Комитет по борьбе с зависимостью от героина и морфина, или Комитет Роллестона, названный так в честь сэра Хамфри Дейви Роллестона, известного врача, которому предложили возглавить организацию. В 1926 году вышел его знаменитый доклад, разрешавший медикам прописывать людям с зависимостью от героина и морфина… героин и морфин. Пациенты делились на две категории: тех, кто способен излечиться путем постепенной отмены наркотика, и тех, кто уже не может функционировать без регулярного приема незначительной дозы. Также в докладе говорилось, что большинство зависимых от героина и морфина принадлежит к среднему классу, потому криминальные санкции в отношении этих людей не нужны.

«Эпоха Роллестона» в 1968 году сменилась «эрой клиник», когда по всей Великобритании стали открываться специализированные учреждения для оказания помощи наркозависимым.

В набор услуг типичной клиники входила выдача рецепта на героин (с начала 1970-х — на метадон), консультации социальных работников и психологов. С распространением ВИЧ в этот список добавились программы обмена игл и шприцев, также поддерживаемые государством.

И снова перенесемся в Северную Америку. В 1963 году врачи Мэри Нисвандер и Винсент Доул разработали первую программу лечения опиоидной зависимости с помощью метадона — синтезированного в 1942 году в Германии опиоида. Благодаря тому, что это вещество действовало долго и блокировало эйфорический эффект героина, люди могли заниматься обычными делами, например работать или восстанавливать отношения с семьей, а не тратить всё свое время на поиски запрещенных веществ. Несмотря на противодействие со стороны Федерального бюро по наркотикам, два года спустя в манхэттенской больнице общего профиля открылось целое отделение метадоновой заместительной терапии. В соседней Канаде этот подход стали применять примерно в то же время.

В Европе первые программы лечения метадоном появились также в 1960-х: сначала в Швеции, затем в Нидерландах, Великобритании и Дании. В 1984 году в Голландии организации людей, употребляющих наркотики, стали распространять стерильное оборудование для инъекций, чтобы предотвратить эпидемию гепатита В. Эта инициатива считается первой программой игл и шприцев. Три года спустя ПИШи уже действовали в Дании, Испании, Швеции, Великобритании и на Мальте. Некоторые страны экспериментировали с альтернативными методами раздачи стерильного инъекционного оборудования — например, с помощью автоматов-киосков и аптек. А в 1986 году в Берне начала работу первая легальная комната безопасного употребления наркотиков.

В Азии первая программа обмена игл была запущена в 1991 году в непальской долине Катманду. В следующем году ПИШи появились в Таиланде, а в 1993-м в Индии стартовал проект лечения наркозависимых сублингвальным (подъязычным) бупренорфином.

Согласно отчету «Глобальное состояние снижения вреда», в 2018 году ПИШи и программы ОЗТ работали в 86 странах. Героиновая заместительная терапия, или назначение синтетического диаморфина, практиковалась в Бельгии, Канаде, Дании, Германии, Нидерландах, Швейцарии и Великобритании.

Сегодня ведутся исследования, которые должны дать ответ на вопрос, можно ли использовать те же методы в лечении людей, принимающих психостимуляторы. В Северной и Южной Америке изучают потенциал применения листьев коки для замещения крэка, а также использования фармацевтических веществ, таких как модафинил, в случае амфетаминовой и кокаиновой зависимости. По состоянию на прошлый год, комнаты безопасного употребления наркотиков функционировали в одиннадцати странах; ожидается, что в 2019-м их число увеличится еще на три. В десяти государствах, включая Кыргызстан, Молдову и Таджикистан, программы игл и шприцев работали в тюрьмах, а заместительная терапия в той или иной форме применялась в пенитенциарных учреждениях 54 стран.

Снижение вреда в России

Первый в нашей стране проект такого рода стартовал в 1996 году в Ярославле при поддержке Международной программы снижения вреда (IHRD). Через год французская ассоциация «Врачи мира» открыла в Санкт-Петербурге мобильный пункт обмена шприцев (автобус), а голландское отделение «Врачей без границ» подписало меморандум о взаимопонимании с Минздравом РФ. Документ включал планы проведения обучающих мероприятий для медиков из наркологических служб и СПИД-центров, а также для представителей некоммерческих организаций.

В 1999 году главный государственный санитарный врач РФ выпустил постановление «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции». В тексте отмечалось, что проекты снижения вреда в Санкт-Петербурге и Калининграде показали свою эффективность.

Обучение этому подходу было включено в программу постдипломной подготовки наркологов Российской медицинской академии. Коллегия Минздрава в 2003 году назвала первоочередными задачами обеспечение поддержки и расширение таких программ. На тот момент в России в системе снижения вреда работала 81 организация, в том числе НКО, СПИД-центры, наркологические диспансеры, больницы и даже отделы по делам молодежи администраций нескольких городов. Всероссийская сеть снижения вреда (ВССВ) объединила ведущие НКО в этой области.

В 2004 году в десяти субъектах РФ был запущен проект «ГЛОБУС: Глобальное объединение усилий против СПИДа», финансирование которого взял на себя Глобальный фонд по вопросам борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Инициативу поддержали главный санитарный врач России Геннадий Онищенко, первый заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по безопасности Михаил Гришанков, заместитель министра иностранных дел Александр Яковенко, вице-президент «Альфа-Банка» Олег Сысуев, почетный президент компании «ВымпелКом», основатель фонда «Династия» Дмитрий Зимин, президент Академии российского телевидения Владимир Познер. Казалось, что при поддержке таких персон снижение вреда в России будет процветать. Увы, эти надежды не оправдались.

У нас свой путь

Главным отличием российских программ от американских и европейских было отсутствие заместительной терапии. Хотя, по некоторым данным, в 1930-х годах в Ленинграде практиковалась выдача морфия, героина или настойки опия морфинистам, этот метод помощи зависимым в нашей стране так и не прижился. Советская, а впоследствии и российская медицина враждебно относилась к идее «наркотических пайков». Приказом Минздрава СССР от 15 апреля 1977 года № 336 метадон (фенадон) был исключен из списка лекарственных препаратов и запрещен на территории Союза. Приказ Минздравмедпрома России от 14 августа 1995 года № 239 подтвердил «установленный порядок», не допускающий «применение наркотических средств в терапевтических целях», в том числе их выдачу больным в любой форме. Вбил гвоздь в крышку гроба заместительной терапии Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3 «О наркотических средствах и психотропных веществах», запретивший использовать для лечения, помимо прочего, метадон и бупренорфин.

Поскольку программы снижения вреда ассоциируются в первую очередь с заместительной терапией, у противников этого подхода были все козыри на руках для того, чтобы ему противостоять.

В 2005 году много шума наделал меморандум «Применение метадона нельзя рассматривать как лечение», подготовленный рядом крупных российских наркологов. Несмотря на то, что группа международных экспертов оперативно опровергла этот документ, указав на допущенные в нем неточности, свой отрицательный эффект он оказал.

Год спустя депутаты Мосгордумы приняли обращение к президенту об ограничении деятельности международных некоммерческих организаций в России на том основании, что «под видом профилактики СПИДа эти НКО лоббируют интересы производителей презервативов, растлевают малолетних, пропагандируют проституцию и наркоманию». Кроме того, тогда уже наметился общеполитический тренд на противодействие «тлетворному влиянию Запада», а на российской наркосцене появилась Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН), высшие чины которой также противились снижению вреда. В таких условиях активистам и медикам работать становилось всё труднее.

В 2009 году Минздравсоцразвития заявило:

«Последний российский опыт внедрения программ обмена шприцев и игл в десяти субъектах Российской Федерации — Республики Бурятия и Татарстан, Красноярский край, Вологодская, Нижегородская, Оренбургская, Псковская, Тверская и Томская области, г. Санкт-Петербург — оказался негативным. Уровень заболеваемости ВИЧ/СПИД среди данного контингента [то есть людей, употребляющих инъекционные наркотики. — Прим. авт.] возрос в три раза и более по сравнению с теми регионами, в которых программы не проводились».

И вновь последовало опровержение: в 2006 и 2008 годах специалисты Центрального института организации и информатизации здравоохранения, изучив статистику заболеваний в упомянутых субъектах РФ, пришли к противоположным выводам.

Среди наркозависимых, которые не меняли шприцы, не получали информацию, не посещали специалистов и т. д., доля ВИЧ-инфицированных составляла в среднем 5,2%. А у тех, кто участвовал в программах снижения вреда, этот показатель был равен 2,9%. То есть уровень заболеваемости ВИЧ снизился вдвое, а не вырос втрое, как заявлял Минздрав.

Затем грянул 2012 год, и был принят так называемый закон об иностранных агентах, усложнивший жизнь некоммерческим организациям, которые получали финансирование из-за рубежа и занимались политической деятельностью. Казалось бы, при чём здесь снижение вреда? Тем не менее Министерство юстиции начало вносить работающие в этой сфере НКО в список иностранных агентов. В их числе оказались такие признанные авторитеты, как некоммерческое партнерство «Эсверо», пришедшее на смену Всероссийской сети снижения вреда, и московский Фонд имени Андрея Рылькова.

Всю абсурдность ситуации иллюстрирует выдержка из исследования, проводившегося в 2012–13 годах в Санкт-Петербурге:

«Как ни парадоксально, употребление метадона связано с сокращением риска инфицирования ВИЧ инъекционным путем даже при том, что в России это вещество внесено в список запрещенных».

Что дальше?

В конце 2018 года информагентство ТАСС опубликовало интервью с министром здравоохранения Вероникой Скворцовой, которая на вопрос о «замещении тяжелых наркотиков более легкими» ответила:

«Отрицательно отношусь к этому методу. Положительных результатов в борьбе с эпидемией наркомании конца 90-х годов нам удалось добиться благодаря другой стратегии — снижения спроса, профилактики и реабилитации. Мы исходили из того, что надо не один наркотик подменять другим, фактически приговаривая человека и делая его неизлечимым, а комплексно помогать. <…>

Наша позиция услышана в мире, многие страны идут вслед за нами по этому пути. В начале нулевых годов известный международный фонд ставил эксперимент в северо-западных регионах России, пытался пилотно провести программу снижения вреда. В деревне ставили пункт бесплатной выдачи шприцов, игл. Опыт показал, что за полтора года число наркоманов и социальных инфекций, переносящихся через кровь, в зоне эксперимента значительно выросло. После этого было решено отказаться от подобной практики. Вред не снижался, а увеличивался. Пункты бесконтрольной раздачи мотивировали потенциальных жертв, особенно подростков и молодежь, попробовать запретный плод, создавая иллюзию безопасного употребления наркотиков».

В августе прошлого года на сайте Министерства иностранных дел РФ появилось заявление заместителя главы ведомства Олега Сыромолотова. По словам чиновника, программы снижения вреда — это «косвенный вариант легализации наркотических веществ через официальные медицинские структуры», а внедрение заместительной терапии «начинается, как правило, с программ обмена шприцев» и может повлечь «коррупционные риски в системе здравоохранения и правоохранительных органах».

В середине того же месяца Минюст подготовил проект «О внесении изменений в Федеральный закон „О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)“».

Согласно этому акту, если отечественная НКО или структурное подразделение иностранной некоммерческой неправительственной организации «осуществляют на территории Российской Федерации деятельность по профилактике распространения ВИЧ-инфекции» с использованием денег, полученных из-за рубежа, они должны согласовывать свои программы с «уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти». И если эта структура не даст разрешения, а организация будет продолжать свою деятельность, ее ждет ликвидация. Снижение вреда в документе не упоминается, но активисты опасаются, что под запрет попадет именно оно.

ВИЧ-сервисные НКО консолидировали силы и дали отпор. Выступил против законопроекта и Совет при Президенте по правам человека (СПЧ), и на какое-то время документ положили под сукно.

Но в августе 2019 года стало известно, что доработанный проект всё же направлен на рассмотрение правительству, Минздраву и Министерству юстиции. И как и в прошлом году, СПЧ рекомендует его отклонить как «не соответствующий целям развития гражданского общества, защиты прав и свобод человека и гражданина». Дежавю.

Надежда умирает последней

Летом 2019 года в Эстонии была зарегистрирована коалиция НКО «Аутрич». В ее состав вошли те немногие российские организации, которым по-прежнему близка философия снижения вреда, и они хотят не просто сохранить свой уникальный опыт, но и делиться им с европейскими партнерами. География участников обширна: Москва, Санкт-Петербург, Иркутск, Новосибирск, Екатеринбург, Тольятти, Ростов-на-Дону, Казань. Хотя по сравнению с началом и серединой нулевых это, конечно, капля в море.

Петербургскому благотворительному фонду «Гуманитарное действие» — преемнику тех самых «Врачей мира» из 1997 года — удалось благодаря гранту Фонда имени Элтона Джона по борьбе со СПИДом купить новый мобильный пункт профилактики ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих наркотики. Это передвижная клиника, в которой, помимо обмена игл и шприцев, можно будет пройти медицинский осмотр, получить направление в наркологическую больницу, проконсультироваться с юристом, психологом, социальным работником, сдать тест на ВИЧ, гепатиты, сифилис и даже туберкулез.

Также в Петербурге до сих пор за счет бюджета функционируют пункты обмена игл и шприцев на базе Городской наркологической больницы, Центра СПИД и Клинической инфекционной больницы имени Боткина.

В Кузбассе впервые в истории России областной бюджет выделил деньги на профилактику передозировок опиоидами с помощью налоксона. В Новосибирске организации «Гуманитарный проект» удалось договориться с крупнейшей сетью аптек региона о предоставлении людям, употребляющим наркотики, «мотивационного пакета», который включает в себя стерильные шприцы и иглы, воду для инъекций и спиртовые салфетки.

Миссия Форума людей, употребляющих наркотики (ЛУН) — «мобилизовать людей… для совместных действий, а также добиться структурных изменений в российской наркополитике в соответствии с интересами и потребностями ЛУН, на основе стандартов прав человека и основных свобод, а также стандартов медицинской помощи и социальной поддержки для ЛУН, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения».

Российские активисты, отдельные медицинские специалисты и все, кто вовлечен в систему снижения вреда, не сидят сложа руки. Наркосцена меняется: опиоидов стало меньше, всё большую популярность набирают психостимуляторы альфа-ПВП и мефедрон, ПАВ покупаются и продаются в даркнете и с помощью мессенджеров. Следовательно, нуждается в апгрейде и сам подход, о котором мы ведем речь. Неизменным остается только базовый принцип — помогать без осуждения, принуждения и дискриминации.