Головные боли во время беременности: причины и методы лечения

Первичные головные боли во время беременности

В большинстве случаев головная боль — первичное расстройство, не связанное с какими-либо соматическими или психическими болезнями. К ней относятся головная боль напряжения, мигрень и кластерная головная боль.

Головная боль напряжения (ГБН) — самая распространенная форма цефалгии, которая проявляется периодическими приступами двусторонней сжимающей боли. ГБН не усиливается во время обычной физической нагрузки — наоборот, прогулка или легкая активность могут ее ослабить.

Несмотря на высокую распространенность, многие неврологи не считают ГБН болезнью из-за устаревших взглядов на ее патогенез. Долгое время ГБН считалась следствием мышечного напряжения или стресса. Но недавние исследования доказали ее нейробиологическое происхождение. В основе ГБН лежит повышенная чувствительность болевых рецепторов и дисфункция антиноцицептивной системы, обеспечивающей обезболивание в организме. Мышечное напряжение, стресс — не причины, а факторы усиления и хронизации боли.

Во время беременности смягчение симптомов ГБН наблюдается у 28–50% женщин. Это связано с тем, что гормональные изменения модулируют уровень серотонина и эндорфинов, влияющих на выраженность боли. Головная боль напряжения никак не отражается на здоровье беременной и плода.

Мигрень — заболевание, которое «любит» женский пол. У женщин заболеваемость мигренью более чем в два раза выше по сравнению с мужчинами. До полового созревания у мальчиков и девочек вероятность появления мигрени примерно одинаковая, но после него болезнь чаще атакует женщин. Предполагается, что такие гендерные различия обусловлены половыми гормонами. Мигрень очень чувствительна к уровню эстрогенов. Например, существует менструальная мигрень, возникающая перед или во время менструации из-за колебаний уровня эстрадиола.

При мигрени происходит периодическое воспаление сосудов и нейронов ЦНС, что и вызывает приступы боли. Людям с мигренью свойственна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и тройничного нерва. Большую роль в патогенезе заболевания играет наследственность.

Мигрень носит пульсирующий односторонний характер, сопровождается тошнотой, непереносимостью яркого света, громких звуков. В зависимости от проявлений она подразделяется на два вида: без ауры и с аурой. В первом случае основной симптом — болевой приступ, во втором — перед приступом боли возникают обратимые зрительные, речевые, двигательные нарушения. Распространенный признак ауры — мерцающая скотома, при которой в поле зрения возникают мелькающие объекты.

Более чем у половины женщин во время беременности улучшается течение мигрени без ауры, что связано с повышением и стабилизацией уровня эстрогенов после первого триместра. Смягчение симптомов мигрени с аурой происходит реже: в 40% случаев. Вероятность регресса болевых приступов выше при первой беременности: у половины женщин с мигренью при повторной беременности заболевание обостряется.

Мигрень в 1,8 раза увеличивает вероятность развития преэклампсии — тяжелой формы гестоза. Ее ведущие симптомы — высокое артериальное давление и протеинурия.

«Гремучая смесь» — сочетание мигрени и тучности. У полных беременных с мигренью риск возникновения преэклампсии в 12 раз выше, чем у худых.

Кластерная ГБ — очень сильная, изнуряющая односторонняя головная боль с эпицентром в области глазного яблока. Эта форма цефалгии в шесть раз чаще поражает мужчин, чем женщин. Крупных исследований о влиянии гестации на кластерную ГБ нет, так как она наблюдается менее чем у 0,3% беременных.

Вторичные и прогрессирующие головные боли у беременных

Вторичные ГБ вызываются соматическими болезнями или психопатологиями. Риск вторичных головных болей повышен во время гестации и после родов, что связано с физиологическими изменениями (гормональной перестройкой, гиперкоагуляцией). Особенно часто вторичные головные боли возникают в третьем триместре.

Вторичные головные боли во время беременности требуют тщательной диагностики, так как могут указывать на опасные состояния. Среди причин лидирует гестационная артериальная гипертензия, осложнением которой является преэклампсия. Следом за ней идут аденома гипофиза и апоплексия. Провокаторами вторичной цефалгии также могут быть инсульт, гипотиреоз, анемия, нарушение баланса электролитов, диабет.

Симптомы вторичных ГБ — манифестация головной боли во время беременности, особенно в третьем триместре, наличие судорог, высокого артериального давления (АД), лихорадки.

Еще один тревожный сигнал — изменение клинической картины ГБ во время беременности. Мигрень требует тщательного обследования, если:

• Появились новые, необычные проявления мигрени, включая нарушение зрения, речи, чувствительности, мышечную слабость.
• Увеличилась частота и выраженность болевых приступов.
• Возникли симптомы ауры у женщин с предшествующей мигренью без ауры.

На медпортале uMEDp описан клинический случай, демонстрирующий, насколько важна своевременная диагностика при прогрессирующей цефалгии у беременной.

36-летняя пациентка встала на учет на сроке 10 недель гестации. С 18 лет ее беспокоили длительные приступы односторонней пульсирующей ГБ, которые возникали несколько раз в месяц, сопровождались тошнотой и светобоязнью. Наблюдалась у невролога, диагноз — «мигрень без ауры». В анамнезе осложненная предыдущая беременность, гипертоническая болезнь у отца, мигрень у матери.

Первое скрининговое обследование на сроке 12 недель выявило избыточный вес и нарушение суточного ритма ДАД. Из-за цефалгии пациентку направили к неврологу. В связи с редкими мигренозными приступами женщине не назначили профилактическое лечение. Но с учетом возраста, нарушений суточного ритма ДАД, осложнений предыдущей беременности и отягощенной наследственности ее включили в группу высокого риска.

На сроке 20 недель гестации у пациентки увеличилась частота мигренозных приступов до нескольких раз в неделю, выраженность цефалгии осталась прежней. Скрининг показал, что общее состояние женщины удовлетворительное, но ночное АД повышено по сравнению с предыдущим обследованием. Врачей насторожила отрицательная динамика цефалгии и давления, поэтому пациентке назначили 6-недельную терапию препаратом магния и повторные осмотры каждые две недели.

После двух недель приема магния мигренозные приступы исчезли, но на сроке 32 недели гестации головная боль вернулась. При этом изменилась клиническая картина цефалгии: ГБ стали двусторонними, давящими и пульсирующими. Обследование выявило артериальную гипертензию, преэклампсию и угрозу прерывания беременности.

Женщину срочно направили в стационар, назначили антигипертензивное лечение и терапию препаратами магния. На 34-й неделе гестации у нее произошли преждевременные роды, родился мальчик с оценкой по шкале Апгар 7,8 балла, что указывает на нормальное развитие ребенка. Таким образом, внимательность врачей к рецидивирующей цефалгии, своевременная диагностика и госпитализация пациентки предотвратили возможные тяжелые последствия.

Многие исследователи считают мигрень следствием магниевой недостаточности. У людей с мигренью чаще обнаруживается низкий уровень магния в сыворотке крови, форменных элементах и ликворе, чем у людей без нее. Кроме мигрени, недостаток магния повышает риск преждевременных родов, гестоза, гестационной артериальной гипертензии и поражения головного мозга плода. Магнийсодержащие препараты активно применяются для лечения цефалгии, преэклампсии и гипертонии у беременных.

Провокаторы усиления цефалгии

К триггерам усиления головных болей относятся эмоциональное напряжение, патологическая тревога, депрессия, страхи.

Эмоциональное напряжение и тревожность наблюдаются у 40% здоровых беременных. Это связано с гормональной перестройкой, а также навязчивыми страхами. Беременные беспокоятся о здоровье плода, боятся осложнений беременности, родовых схваток. Некоторые опасаются, что их полнеющее тело утратит сексуальную привлекательность.

Тревожность распространена как среди первородящих, так и повторнородящих женщин. Как правило, во время беременности она проявляется в виде гипотимии — подавлено-депрессивного настроения, связанного с ожиданием опасности (предстоящих родов, материнства). У многих беременных страх становится доминирующей эмоцией, вытесняя все другие мысли.

У беременных с головными болями ментальные проблемы выражены еще сильнее: у них более высокий уровень депрессии, личностной и реактивной тревожности, чем у беременных без ГБ.

Самые высокие показатели личностной тревожности и депрессии наблюдаются при хронической головной боли напряжения. Беременные с мигренью в два раза чаще становятся жертвами стресса и депрессии, чем беременные без нее.

Существует двусторонняя связь между цефалгией и бессонницей. Головные боли способствуют нарушению сна: у беременных с мигренью в 1,5 раза чаще возникает депривация сна по сравнению с беременными без нее. В то же время нарушение сна — провокатор усиления ГБ, а улучшение его качества смягчает цефалгию.

Немедикаментозные методы борьбы с цефалгией

Если до наступления беременности женщина может купировать боль, приняв любой анальгетик, то в период гестации подобрать обезболивающее средство сложно: большинство препаратов противопоказаны беременным. Особенно опасны медикаменты на ранних сроках, когда происходит эмбриогенез. Для минимизации приема лекарственных средств беременным с ГБ рекомендован ступенчатый подход.

Борьба с цефалгией начинается с нелекарственных методик, и только при их неэффективности используются медикаменты. Зачастую изменение образа жизни способно снизить частоту и выраженность болевых приступов.

Приступы головной боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой, что приводит к обезвоживанию. Особенно часто это наблюдается при раннем токсикозе. Для профилактики тошноты и обезвоживания рекомендуется избегать сильных запахов и употреблять как можно больше жидкости, например, соки, наполовину разбавленные водой.

Существует версия, что мигрень тесно связана с метаболизмом и чувствительна к диете. Данные о диетических триггерах мигрени разнятся. В клинических рекомендациях к ним относятся шоколад, бананы, орехи, цитрусовые, жирные сорта сыра и алкогольные напитки. Выявить продукты, провоцирующие цефалгию, помогает дневник питания с указанием наличия или отсутствия приступов мигрени после приемов пищи.

Противодействует мигрени средиземноморская диета, богатая растительными продуктами и маслами, питание с высоким содержанием фолиевой кислоты, омега-3. Фолиевой кислоты много в зеленых овощах, омега-3 — в рыбе, морских водорослях.

Полезны также продукты с низким ГИ — фрукты и овощи с клетчаткой, цельнозерновые крупы. Отказ от «быстрых» углеводов в пользу «медленных» позволяет не только смягчить цефалгию, но и снизить риск тучности — провокатора артериальной гипертензии и гестационного диабета.

Справиться с легкими приступами ГБ помогут прогулки на свежем воздухе, музыкотерапия, плавание, гимнастика, направленная на растяжение мышц шеи, дыхательные упражнения, прикладывание холода к месту локализации боли. При появлении первых признаков ауры или ГБ рекомендуется лечь и попытаться заснуть.

Музыкотерапия положительно влияет на психическое и физическое здоровье: нормализует артериальное давление, сердечный ритм, улучшает когнитивные функции, настроение, эмоции. Помогает она и при головной боли: 3-месячная музыкотерапия снижает частоту приступов мигрени на 50%, сокращает их продолжительность, уменьшает тревожность и депрессию.

Хорошие результаты дают техники управления болью — БОС-терапия, психотерапия, иглорефлексотерапия и ТЭС.

БОС-терапия относится к поведенческим методам лечения, которые не только смягчают цефалгию, но также уменьшают эмоциональное напряжение и патологическую тревогу, влияют на восприятие боли. Многие люди с ГБ склонны к катастрофизации боли (преувеличению ее выраженности и последствий), что способствует прогрессированию заболевания и развитию депрессии. На биологическом уровне поведенческие методики вызывают функциональные изменения в мозговых структурах, отвечающих за восприятие и регуляцию боли.

Во время БОС-сеанса человек видит на мониторе в режиме реального времени свои физические показатели и учится управлять ими. При головной боли рекомендована БОС с мониторингом частоты пульса и состояния мышц скальпа и шеи для обучения психологическому и мышечному расслаблению. В дальнейшем приобретенные навыки можно применять самостоятельно для купирования боли. Релаксация по методике БОС в самом начале мигренозного приступа помогает 75% беременным.

БОС-терапия позволяет избавиться и от бессонницы, которая часто является спутником цефалгии.