Эпидемия ВИЧ в Южной Африке. Почему нормы международного права не всегда защищают право человека на охрану здоровья

В 2021 году в Южной Африке 7,5 млн людей были инфицированы ВИЧ. Это около 18% взрослого населения. Каждую неделю появлялось 4100 новых зараженных. Несмотря на то что количество заболевших со временем становится меньше, Южная Африка остается одним из лидеров по количеству инфицированного населения в мире. Но даже в 1990-х, когда ситуация была более запущенной, власти не произносили открыто слова «эпидемия» или «кризис». Из-за того, что эпидемии ВИЧ и СПИДа ассоциируются с маргинализованными группами (наркозависимые, секс-работники), государствам трудно признать, насколько серьезной может быть проблема. Интересно, что Южная Африка является демократической страной с относительно высоким ВВП на душу населения (7055 долларов против 1773 долларов в соседнем Зимбабве), но всё еще продолжает бороться с эпидемией. Кажется, что эпидемии ВИЧ/СПИДа характерны для не самых богатых государств, где доступ к качественному образованию и медицине ограничен. Но в Южной Африке причина кроется не в этом.

На протяжении десятилетий страна борется за доступ к лекарствам, которые помогут остановить эпидемию. Большинство антиретровирусных препаратов (АРВ) производят компании, зарегистрированные в США. И если приобретать эти лекарства напрямую, их цена становится настолько высокой, что они оказываются недоступны для многих жителей не такой бедной Южной Африки.

Здесь интересную роль играет международное законодательство. С одной стороны, мы все знаем про Всеобщую декларацию прав человека, в которой говорится о фундаментальных правах человека, в том числе о праве на здоровье (статья 25). С другой стороны, в той же декларации присутствует и право на интеллектуальную собственность, а в дополнительных соглашениях — право на патенты.

Право богатых становиться еще богаче

На сегодняшний день ООН насчитывает около 250 000 международных соглашений. Хотя сфера международного права противоречива, как и многие надгосударственные институты, большинство стран живут по правилам, которые записаны в этих соглашениях. И сфера, которой страны уделяют особое внимание, — это международная торговля. Тарифы, таможенные сборы, международный транзит — определить это всё в рамках двусторонних соглашений импорта и экспорта не всегда возможно. Соглашения требуют от стран нескольких раундов переговоров и, следовательно, временных и денежных издержек. В 1947 году в рамках ВТО были определены главные условия международной торговли и записаны в тексте ГАТТ (Генеральное соглашение по тарифам и торговле, 1947). Как и многие другие международные документы, ГАТТ базируется на принципах равенства, отсутствия дискриминации и прозрачности. Но если рассматривать отдельно взаимодействие некоторых стран, то начинает казаться, что богатые и успешные защищены соглашением лучше, чем бедные и не совсем благополучные. Особенно это видно в сфере регулирования интеллектуальной собственности.

Первого января 1995 года вступило в силу Соглашение по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности. Известное как ТРИПС, оно регулирует правоприменение в области интеллектуальной собственности: авторское право, товарные знаки, патенты и т. д. Несомненно, ТРИПС — уникальный международный документ, который закрепляет общие стандарты, механизмы урегулирования споров и санкций при нарушении общих для глобального правового пространства правил. Но всё еще трудно назвать соглашение идеальным, особенно в отношении развивающихся государств. Официальная цель, которую преследовали при создании соглашения, — «уменьшить препятствия для международной торговли» и «способствовать защите интеллектуальной собственности». В мире, где информацией можно делиться из любой точки пространства, нам всем хочется иметь возможность защитить свои права на созданную программу, уникальный дизайн или сюжет фильма. А ситуации, когда кто-то ворует или копирует то, что мы уже создали, разочаровывают. Но ТРИПС скорее вызывает множество споров, чем поддержку среди благодарных создателей. Самая значимая причина — фармацевтика.

Интеллектуальные права в области фармацевтики представлены в форме права на патент. Когда у компании получается произвести новый продукт, она может заявить право на патент и стать единственной на рынке компанией, продающей этот продукт. С одной стороны, как и создатели новых технологий, фармацевтические компании хотят сохранить уникальную возможность производства и получить наибольшую прибыль. С другой стороны, критическая ценность лекарств, которые могут продлить жизнь инфицированного ВИЧ/СПИДом на несколько лет, несравнима с ценностью другой интеллектуальной собственности. Более того, разработка препаратов — это очень дорого. Несмотря на огромный штат ученых и экспертов, большинство препаратов не проходят все тесты и не допускаются к продаже, а десятилетия исследований остаются в списке невозвращенных издержек. Поэтому так мало крупных фармацевтических компаний в бедных странах и так много в богатейших. Johnson & Johnson, Pfizer, Roche — две американские и одна швейцарская крупнейшие фармкомпании.

Трудно винить развивающиеся страны за то, что они недостаточно богатые, чтобы создавать собственные препараты и патентовать их.

Не будем забывать и про то, что большинство развивающихся стран — бывшие колонии. Лекарства, как вода и еда, настолько необходимы для поддержания уровня жизни, что не могут быть монополизированы, особенно если мы говорим о тысячах и миллионах жизней.

Есть два пути, которые возможны в рамках ТРИПС, чтобы обойти право на патент: создание дженериков и параллельный импорт. Дженерики — препараты, в которых действующее вещество совпадает с действующим веществом запатентованного препарата. Чаще всего они и носят название действующего вещества, например «Парацетамол». Они абсолютно легальны, если владелец патента дал разрешение на производство или действие патента закончилось.

Ситуация, когда одна страна закупает лекарства в другой стране (не той, в которой зарегистрирован патент), называется параллельным импортом. Из-за разницы в ценах параллельный импорт дешевле для многих стран, чем покупка напрямую у страны-производителя. Но в реальности возникает довольно много проблем. Во-первых, для использования обходных путей ситуация в стране должна быть объявлена чрезвычайной, а многие страны не готовы пойти на это. Во-вторых, развитые страны нередко угрожают санкциями, если их партнеры захотят воспользоваться параллельным импортом или производить дженерики. Перспективы наложения санкций и десятилетий, потраченных в судах, не кажутся многим развивающимся странам хорошим вариантом решения проблем с патентами.

Если сравнивать эти две альтернативы, то возможность принимать брендированное лекарство кажется более привлекательной, чем переход на абсолютно новый препарат. Хотя дженерики выгодны для покупателя и действующее вещество в них то же самое, что и в исходном препарате, производить их не так просто. Даже если получится синтезировать схожее активное вещество, трудно сохранить физические свойства препарата, что снижает биоэквивалентность дженерика. Так как право на патент сохраняет детали производства препаратов в тайне, в том числе информацию о вспомогательных веществах, сделать точную копию лекарства практически невозможно, а вероятность допустить ошибку велика. И отражается это чаще всего на сложных препаратах, например от ВИЧ. При неправильной концентрации действующего вещества эффективность лечения падает, а побочные эффекты усиливаются. Кроме того, возможно развитие устойчивости к препарату, что делает даже брендированное лекарство не таким эффективным в будущем.

Поэтому производство дженериков — это возможный путь для обхода патента, но сами новые препараты могут быть не так эффективны, как оригиналы.

Недовольство развивающихся стран привело к нескольким инициативам, направленным на разрешение противоречий. Первым шагом стало принятие Дохинской декларации (2001), в которой четко указывалось, что реализация права на патент не должна нарушать право членов «содействовать доступу к лекарствам для всех». Два года спустя члены ВТО дали разрешение на экспорт непатентованных лекарств в развивающиеся государства. Этот закон, недавно названный «решением по параграфу шестому», был направлен на то, чтобы позволить более бедным странам использовать дженерики. В 2005 году это положение было включено в программу ТРИПС навсегда, но риски, что развитые страны будут использовать различные способы влияния для сохранения прибыли, остаются неизменными.

Так, например, произошло с Таиландом в 2007 году. Власти Таиланда утвердили обязательное лицензирование, что дало местным фармкомпаниям возможность обходить патент и производить лекарства от СПИДа. Цены на препараты резко уменьшились. Совсем скоро Таиланд столкнулся с волной осуждения со стороны США и комиссара Евросоюза по торговле лично, а компания «Абботт», тот самый держатель патента, анонсировала частичный уход с рынка Таиланда и прекращение поставок новых препаратов от СПИДа. Хотя США и признавали право Таиланда вводить обязательное лицензирование в рамках «решения по параграфу шестому», публичные обвинения с властей Таиланда не сняли, подчеркивая, что Таиланд проигнорировал право на интеллектуальную собственность и возможность переговоров.

Еще одна история успеха «решения по параграфу шестому» произошла в Руанде в том же 2007 году. Руанда официально оповестила ВТО о намерении закупить препараты для АРВ-терапии. В это время канадская фармацевтическая компания подала в правительство запрос на получение обязательного лицензирования, так как попытки получить добровольную лицензию от компаний, владеющих патентами, провалились. Власти Канады дали компании право обязательного лицензирования и уведомили ВТО о намерении стать страной-экспортером. После выигранного тендера канадская фармацевтическая компания успешно поставляла препараты для АРВ-терапии в Руанду до 2009 года.

Абстрактные права и абстрактные соглашения

Лазейки, которыми пользуются развивающиеся страны, чтобы обходить патенты, или развитые, чтобы не допускать продажи лекарственных средств другими компаниями, показывают, что ТРИПС далеко не идеально. Страны могут использовать соглашение в своих интересах, так как большинство статей сформулированы достаточно абстрактно.

Так, например, статьи XXXI и VI ТРИПС дают государствам право вводить обязательное лицензирование, то есть разрешать местным компаниям создавать дженерики и участвовать в параллельном импорте, если ситуация в стране чрезвычайная. Но объяснения того, что можно считать чрезвычайной ситуацией, в тексте соглашения нет.

Такие абстрактные формулировки и используются разными сторонами, чтобы повернуть дело в своих интересах. И очевидно, что у развитых стран возможностей здесь намного больше.

Политическое давление в целом остается основной причиной, по которой развивающиеся страны не пользуются гибкими возможностями, предоставляемыми ТРИПС. ООН, похоже, понимает эту проблему и признает, что ТРИПС может повлиять на право на здоровье. Так, в 2000 году Комитетом ООН по экономическим, социальным и культурным правам (КЭСКП) было принято Замечание общего порядка № 14, в котором перечислены четыре элемента права на здоровье: наличие, доступность, приемлемость и качество. В частности, доступность означает, что учреждения, товары и услуги общественного здравоохранения должны быть доступны в достаточном количестве в государстве. С другой стороны, право на здоровье было признано во Всеобщей декларации прав человека, так же как и право интеллектуальной собственности. Статья 27(2) предполагает, что «каждый человек имеет право на защиту моральных и материальных интересов, вытекающих из любого научного, литературного или художественного произведения, автором которого он является». Тогда возникает вопрос: какое из прав является главенствующим? Одно из разъяснений было дано КЭСКП в 2006 году. Комитет решил, что права интеллектуальной собственности не являются правами человека, поскольку права на патент имеют временный характер, могут быть аннулированы или проданы. А право на здоровье остается фундаментальным правом человека.

Несмотря на всё это, в реальности ситуация почти не изменилась. Высокая цена, которую развивающиеся страны могут заплатить за оспаривание права на патент, держит их в условиях монополии, пока количество зараженных только растет.

Обратно к Южной Африке

Первые случаи заражения ВИЧ в Южной Африке были обнаружены в 1982 году среди гомосексуальных мужчин. Страна в 1980-х была глубоко разделена из-за политики апартеида — сегрегации общества на основе расовой принадлежности. Из-за частых конфликтов и репрессий общество было милитаризировано. В 1987 году правительство выпустило два закона, ограничивающих свободы граждан, для контроля ситуации с ВИЧ: первый позволял властям устанавливать для вероятно зараженного человека карантин, второй создавал категорию «запрещенных лиц», к которым относили инфицированных. Именно в тот период многие жители Южной Африки, иммигрировавшие из соседних стран, насильно подвергались тестам на ВИЧ и при выявлении заражения были репатриированы против их воли. Начиная с 1990-х в Южной Африке произошли политические изменения — появилось больше свобод, а из нового законодательства эти два закона исчезли. Но практика принудительных тестов на ВИЧ осталась, что позволяло работодателям массово увольнять инфицированных работников.

Государство практически игнорировало проблему роста заражений ВИЧ/СПИДом, ведь новая демократия старалась создать медицинскую инфраструктуру, чтобы у каждого жителя страны был доступ к больницам и лекарствам. Но ВИЧ-инфекция требовала отдельного внимания и вложений. В обществе рос страх, а за ним и стигма. Медработники входили в палаты к инфицированным только в защитных костюмах, а иногда отказывались заходить в палату вовсе, даже чтобы принести еду. Жители Южной Африки, которые очень долго были разделены, снова вернулись к расовым предрассудкам. Помимо них усилилась и дискриминация гомосексуальных мужчин, а инфекция получила название «гей-чума». Это была снова лишь стигма, ведь в те годы чаще всего вирус передавался от матери к ребенку. Несколько инициатив в области сексуального образования не увенчались успехом. Рост зараженных продолжался, а Южная Африка считалась мировой столицей по количеству зараженных ВИЧ/СПИДом.

Властям стало понятно, что необходим доступ к лекарствам для прекращения эпидемии. В 1997 году было предложено внести законопроект, который позволил бы правительству утверждать обязательное лицензирование для создания дженериков и параллельный импорт для обеспечения большего количества лекарств от ВИЧ/СПИДа. У законопроекта было две причины: всё больше зараженных в стране и слишком высокая цена запатентованных препаратов. Так, АРВ-терапия, состоящая из трех препаратов на одного человека в год, стоила 2000 долларов по оптовым ценам у частных продавцов и 750 долларов при покупке у государства, а средний доход домохозяйства составлял 1000 долларов в год. При таких доходах семьи даже с одним зараженным не могли позволить себе лечение с сохранением нормального уровня жизни. На международном уровне законопроект был расценен как нарушение ТРИПС, фармацевтические компании подали в суд на Южную Африку, а США угрожали ввести торговые санкции.

Некоторым странам удалось заставить американские компании снизить цены с помощью угрозы ввести параллельный импорт. Так сделала Бразилия. Но в большинстве случаев развитые государства всё еще могут вводить торговые санкции или подавать в суд на основании ТРИПС.

В Южной Африке США пытались помешать принятию законопроекта, но это не увенчалось успехом. Несмотря на то что официально правительство Южной Африки не называло эпидемию в стране чрезвычайной ситуацией, количество инфицированных говорило само за себя.

Фармацевтические компании обычно приводят два аргумента в защиту патентов. Во-первых, если терапию не проходить полностью, как она создана компанией, и не принимать лекарства регулярно, то будет появляться больше новых штаммов и снизится эффективность препаратов. Но интуитивно кажется, что когда лекарства станут дешевле за счет дженериков или параллельного импорта, у инфицированных людей не будет проблем с доступом к препаратам и они смогут принимать лекарства регулярно. Во-вторых, специалисты говорят о том, что отсутствие инфраструктуры в развивающихся государствах приведет к катастрофе при создании дженериков. С другой стороны, только когда лекарства будут производиться на местном уровне, появятся существенные инвестиции и инфраструктура станет развиваться.

Интересно, что США, как член ВТО, сами вводят обязательное лицензирование на некоторые препараты, и когда, например, Франция вводит обязательное лицензирование, США тоже не поднимают особого шума. Но когда дело касается Южной Африки, даже возможность потерять такой небольшой рынок заставляет компании использовать все лазейки ТРИПС в своих интересах.

В 2003 году активисты одержали победу после длительных судебных процессов и смогли доказать, что право на здоровье включает доступ к АРВ-терапии. Препараты стали доступны для граждан. Программа по предотвращению передачи вируса от матери к ребенку, которая долгое время была причиной споров властей, была наконец запущена. Около 330 000 людей погибли за несколько лет из-за отсутствия препаратов и терапии. Начиная с 2005 года в Южной Африке есть постоянный доступ к лекарственным средствам для АРВ-терапии. Хотя и были сложности с тем, чтобы наладить систему здравоохранения: обучить всех медработников, создать инфраструктуру и сделать терапию доступной во всех частях страны, — последующие президенты и министры здравоохранения продолжают уделять лечению ВИЧ/СПИДа особое внимание.

Серьезные проблемы возникают на уровне семьи. Так как в Южной Африке сохраняются жесткие патриархальные нормы, которые ограничивают свободу женщин в поддержании своего репродуктивного и сексуального благополучия, чаще всего ВИЧ-инфицированными становятся женщины. По данным за 2012 год, темнокожие женщины от 20 до 34 лет чаще всего становились новыми ВИЧ-инфицированными. В 2019 году стало понятно, что заражения чаще всего происходят среди молодых мужчин и женщин в возрасте до 25 лет. Из-за высокого уровня бедности, безработицы, отсутствия качественной инфраструктуры для получения образования молодым людям кажется, что заражение ВИЧ — это что-то неизбежное и не такое важное.

ЮНЭЙДС, организация ООН по борьбе и предотвращению ВИЧ/СПИДа, разработала программу «90—90—90», по которой к 2020 году 90% людей, инфицированных ВИЧ, должны были знать о своем статусе, 90% людей — получать АРВ-терапию и у 90% людей, получающих терапию, должна была быть супрессия. На 2020 год Южная Африка справилась с первой целью программы: 91% из 7,5 млн людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, знают о своем статусе, 4,9 млн людей на 2020 год получали препараты в рамках АРВ-терапии.

Главные выводы

Международное право, каким бы далеким оно ни казалось, сильно влияет на нашу ежедневную жизнь и цены, которые мы видим, в частности, в аптеках. К сожалению, международное право несовершенно. Из-за того, что в нем переплетено слишком много интересов, трудно создать один документ, который будет устраивать всех. Многие формулировки становятся абстрактными настолько, что некоторые страны могут использовать соглашения в своих интересах. И чаще всего такой силой обладают развитые страны. Так и произошло в истории с Южной Африкой, когда даже попытка обойти право на патент из-за бушующей эпидемии ВИЧ вызвала агрессию со стороны американских фармкомпаний. Южная Африка продолжает бороться с по-прежнему высоким уровнем заражения, а развитые страны — использовать международное право в своих интересах, нарушая тем самым фундаментальное право человека на здоровье.