Психические травмы: как их объясняет и излечивает доказательная психотерапия. Ликбез «Ножа»

Я работаю психологом. Это значит, что ко мне приходят люди, которым плохо, и рассказывают о своей жизни, об отношениях и работе, о родителях и детях, о чувствах и симптомах. Для многих людей психолог становится первым, а иногда, к сожалению, единственным человеком в жизни, который слушает без осуждения, признает значимость их переживаний и историй, возвращает возможность выбора, а не просто велит взять себя в руки и перестать заморачиваться по пустякам. И это особенно важно в контексте статьи о психической травме.

Какими бывают психические травмы

Мы так часто употребляем теперь слово «травма», что сами уже не всегда понимаем, что оно значит.

Поэтому для начала разберемся с понятиями: мы будем говорить об экстремальных ситуациях, в которых переживания человека были настолько мучительными, пугающими и невыносимыми, что функционирование психики оказалось нарушенным.

Это могут быть конкретные единичные события, например неожиданная смерть близкого человека, автомобильные аварии, стихийные бедствия и техногенные катастрофы, военные действия, угрожающие жизни болезни, физическое и сексуальное насилие. Иногда разовые шоковые травмы называют еще Травмой с большой буквы. При стечении некоторых обстоятельств у людей после таких событий может развиться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Давайте сразу договоримся, что диагноз ставит врач, а не мы сами. Поэтому, читая эту статью, вы можете что-то для себя отмечать как важное, но только психиатр может написать вам в медицинской карте «ПТСР», так что всегда лучше сходить к врачу, если есть повод.

Чтобы психиатр поставил такой диагноз, симптомы должны соответствовать критериям Международной классификации болезней (сейчас используется 10-е издание МКБ, но ведется активная работа над 11-м пересмотром) или Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), которое с 2013 года используется в США и разработано Американской психиатрической ассоциацией.

Первый и самый главный критерий, без которого нельзя говорить о ПТСР, — это столкновение со смертью или угрожающей жизни ситуацией, когда мы сами подверглись смертельной опасности, стали свидетелями гибели или смертельной опасности других людей или узнали о несчастном случае или насилии по отношению к близким. Поэтому, строго говоря, развод, увольнение или переезд в другую страну не могут быть поводами для постановки диагноза ПТСР, хотя последствия для психики могут быть не менее разрушительными, чем после аварии или нападения.

В симптоматике ПТСР приятного мало: после травмы нас могут атаковать навязчивые образы и картинки происшествия — такие реалистичные, будто всё происходит заново прямо сейчас. А иногда происходит «отключение всех систем»: механизмами диссоциации наша психика пытается склеить себя, будто стену дома скотчем, — лишь бы держалось. В крайних случаях это приобретает черты деперсонализации или дереализации, когда мир кажется ненастоящим, а всё вокруг происходит как будто не с нами.

Флешбэки, ночные кошмары, внезапно вторгающиеся воспоминания заставляют избегать всего, что напоминает о пережитой боли. Мало того, что говорить и думать о случившемся невыносимо, так еще и приходится обходить стороной людей, места, предметы, избегать запахов и вкусов, с которыми связан хотя бы намек на ассоциацию с деталями того страшного события.

Сейчас миллионы людей испытывают на себе влияние эпидемии коронавируса. Это ситуация, связанная для одних с реальной угрозой жизни, для других — с опасениями за здоровье близких, для третьих — с финансовыми и организационными трудностями, ощущением постоянной угрозы и неопределенности, разрушением социальных связей.

Каждый четвертый пациент, прошедший лечение от коронавируса в реанимации, сталкивается с симптомами ПТСР, и это сильно усложняет процесс выздоровления.

Врачи переживают моральные травмы после смерти пациентов, а родные погибших подолгу находятся в плену горя и посттравматического стресса. Для многих пандемия стала ситуацией, расколовшей жизнь на до и после, а ее последствия заметны по сей день. Так что если коронавирус нанес вам психологический удар, самое время задуматься о том, чтобы обратиться за помощью.

Загадки комплексной травмы

А теперь представим себе, что из невыносимо страшных событий и безвыходных несправедливых ситуаций состояло всё детство, когда количество прожитых лет исчислялось сначала однозначными числами, а потом и двузначными. День ото дня, год от года. К сожалению, очень часто травмирующим оказывается именно ранний опыт жизни, когда на протяжении многих лет ребенок подвергается жестокому обращению, оскорблениям, игнорированию, систематическому насилию со стороны родителей, опекунов, родственников, соседей, тренеров или учителей.

Такие травмы с маленькой буквы иногда складываются в картину расстройства, связанного с травмой развития (Developmental Trauma Disorder), а в готовящемся сейчас к изданию МКБ-11 для описания и объяснения таких симптомов предложен диагноз комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (К-ПТСР). Если на такой «фундамент» из нарушений развития накладывается разовая экстремальная ситуация уже во взрослом возрасте, то риск острого ПТСР значительно повышается.

У людей, переживших воздействие длительного систематичного насилия в свой адрес, будь то побои, сексуальное насилие, оскорбления, манипуляции или холодное игнорирование, к основным симптомам ПТСР добавляются особенности личности, которые существенно мешают жизни: трудности в регуляции аффекта (эмоционального возбуждения), ощущение собственной никчемности, едкая самокритика и сложности в поддержании взаимоотношений.

Как пишет в книге «Терапия комплексного посттравматического расстройства» доктор Ариэль Шварц, последствия травм развития разворачиваются на всех уровнях: на когнитивном, эмоциональном и физическом. Пока человек не получит психологической, а иногда и медикаментозной помощи, то с ним или с ней по жизни будут шагать такие «веселые» друзья, как искаженные представления о себе и мире, эмоциональные перегрузки и аффективные нарушения, такие как депрессия или тревожные расстройства, суицидальные мысли, необъяснимые физические симптомы, сверхбдительность и постоянная настороженность, дефицит социальных навыков, трудности с концентрацией внимания, импульсивность и разные формы саморазрушительного поведения. Картина К-ПТСР может отличаться от человека к человеку, поэтому крайне важно пройти дифференциальную диагностику у проверенного специалиста.

К сожалению, исследования этого состояния начались относительно недавно, о чем очень подробно пишет в бестселлере «Тело помнит всё» Бессел ван дер Колк, один из самых известных в мире специалистов по работе с травмой. Симптомы могут быть запутанными и тянуться из детства и подросткового возраста, они проявляются в разных сферах жизни и сильно меняют поведение человека. Поэтому люди с К-ПТСР могут годами обследоваться у разных врачей и получать лечение от схожих или сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, биполярное аффективное расстройство, пограничное расстройство личности, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства пищевого поведения, соматизированные расстройства, разные формы зависимостей и злоупотребление психоактивными веществами — алкоголем и наркотиками. Но до работы с истоком всех проблем — с длительной и сокрушающей болью в самых первых и самых близких отношениях в жизни — добираются далеко не все.

Неблагоприятный детский опыт и эпидемия травм

«Как превратить новорожденного ребенка со всем его потенциалом и бесконечными способностями в тридцатилетнего бездомного пьяницу?» — задается вопросом Бессел ван дер Колк. На этот вопрос в полной мере ответило ни с чем не сравнимое по масштабам исследование неблагоприятного детского опыта (НДО). Его провел терапевт Винсент Фелитти при поддержке центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США и клиники Kaiser Permanente с 1995-го по 1997 год.

Команда исследователей разработала опросник, состоявший сначала из восьми, а во второй части исследования уже из десяти пунктов.

Они описывают разные категории неблагоприятного детского опыта: эмоциональное, физическое и сексуальное насилие по отношению к ребенку или матери ребенка, злоупотребление веществами в семье, психические заболевания кого-то из родителей или опекунов, развод родителей или тюремное заключение кого-то из ближайших родственников, а также эмоциональное и физическое пренебрежение, игнорирование и обесценивание.

Каждый положительный ответ — это один балл, так что можно получить от 0 до 10 баллов. Чем выше итоговая сумма — тем более масштабными будут последствия перенесенных травм для жизни и здоровья человека. Например, была выявлена прямая взаимосвязь между количеством баллов НДО и риском депрессии, тревожных расстройств, суицида, злоупотребления веществами, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, психотических нарушений и галлюцинаций, ранней беременности и многого другого.

Более того, женщины, пережившие или видевшие насилие в детстве, гораздо чаще становятся жертвами насилия во взрослом возрасте, а мальчики из таких семей с большей вероятностью сами начинают жестоко обращаться со своими партнерами и партнершами во взрослом возрасте.

И вот что самое ужасное: нам так больно и стыдно обо всем этом говорить — и тем, кто это пережил, и тем, кто никогда с этим не сталкивался, — что мы склонны просто делать вид, что этого не было. К сожалению, даже психологи в своей работе не всегда затрагивают темы насилия, нездоровой обстановки в семье, травли и пренебрежения. А клиенты умалчивают, пока не спросишь, потому что редко кто по своей воле решится выкладывать о себе такое малознакомому человеку.

Как только я узнала о масштабах бедствия и его последствиях для психического и физического здоровья, я стала давать большинству клиентов опросник НДО в самом начале нашей работы, чтобы дальнейшая работа была травма-информированной. Даже если клиент решит не идти так далеко в психотерапии, мы всё равно должны понимать, с чем имеем дело, иначе будем тщательно избегать слона в комнате, а такой подход еще никому не шел на пользу.

Жизнестойкость на страже здоровья

Говорила мне мама: «Не ходи работать психологом, а то будешь всё воспринимать слишком близко к сердцу». Мамы — они такие, всё знают наперед. Как же тут не принимать близко к сердцу, когда я слышу по нескольку раз в день истории о жестокости, пренебрежении, насилии, непонимании, ненависти к себе, неудачах, расставаниях, травле, смертях и болезнях… Я знаю, что мое представление о человечестве сильно искажено обилием таких историй, но иногда начинает казаться, что в мире столько жестокости, что всем психологам, врачам, педагогам и духовным деятелям мира никогда с ней не справиться.

Я всегда настороже в отношении своего профессионального выгорания, потому что иногда вера в собственные силы гаснет под напором человеческого страдания. Специалисты помогающих профессий находят для себя разные противоядия выгоранию. Для меня, например, это личная терапия, супервизия с более опытными мастерами, интервизионные группы с коллегами, йога, велосипед, уединение, творчество, общение с ребенком.

Я об этом пишу не только, чтобы похвастаться, но и чтобы поделиться опытом.

Да, так бывает: даже во мраке, среди невыносимо страшных историй находятся способы позаботиться о себе, выстроить систему социальной поддержки и развить жизнестойкость.

В английском языке есть слово resilience, которое означает сразу три умения:

выдерживать большие нагрузки, прежде чем кончатся силы;
оставаться работоспособным и эмоционально стабильным даже под воздействием сильного стресса;
быстро восстанавливаться после испытаний на прочность.

Хорошая новость в том, что этой стойкости (ее иногда называют в академических кругах резильентностью) можно и нужно учиться. Это не врожденная черта, которая либо есть, либо ее нет. И именно она способствует восстановлению и исцелению даже после столкновения с неблагоприятным детским опытом.

Можно сравнить формирование жизнестойкости с обучением игре на музыкальном инструменте: если вы один раз в жизни потратите час на гаммы, то вряд ли научитесь играть симфонию Баха. Но если будете посвящать хотя бы 15 минут в день практике, то спустя какое-то время пальцы сами научатся создавать эту красоту. Так и с психическим здоровьем: маленькие, но регулярные шаги способны творить чудеса.

Ведение записей о своих переживаниях, минуты созерцания, здоровый сон, прогулки, физическая активность, регулярное и разнообразное питание, творчество — это уже огромный вклад в эмоциональное равновесие и осмысленную насыщенную жизнь. Даже если звучит довольно-таки банально.

Тем не менее травмы развития — это межличностные травмы: человек нанес вред человеку. И их невозможно исцелить в одиночку. Именно поэтому модные приложения для поднятия самооценки и онлайн-марафоны медитации не помогут улучшить качество жизни в долгосрочной перспективе. Ариэль Шварц убеждена, что при работе с травмой не обойтись без надежных (но при этом профессиональных) отношений с психотерапевтом: «В целом наиболее важно выбрать кого-то, кого вы считаете безопасным, заслуживающим доверия, сострадательным и понимающим».

Выбор конкретного терапевта — тема для целой книги, поэтому пока сосредоточимся лишь на разнообразии подходов, которые доказанно помогают людям работать со своими травмами и улучшать качество жизни.

Меню психотерапевтических подходов

Бессел ван дер Колк отмечает, что главное последствие травмы — лишение чувства контроля над собой, возможности выбирать оптимальные для себя решения, управлять своей жизнью: «Главная задача процесса выздоровления состоит в том, чтобы вновь овладеть собственным телом и разумом — своим „Я“. То есть человек должен не стесняться своих знаний и чувств, при этом не позволяя им овладеть собой, и не испытывать злости, стыда и апатии».

Какой бы подход психотерапии вы ни выбрали для работы со следами неблагоприятного детского опыта, вам в любом случае предстоит научиться регулировать уровень своего нервного возбуждения, концентрироваться и встречаться лицом к лицу с образами, мыслями, звуками, запахами и другими отголосками травматических воспоминаний. В результате работы с травмой у вас появится возможность вести полноценный образ жизни и выстраивать здоровые отношения с окружающими.

Вы освободитесь от необходимости годами хранить в себе неподъемные тайны, укрытые завесой стыда. А это путь к искренности и близости в отношениях с людьми.

На сегодняшний день разработано множество психотерапевтических подходов, которые подходят для работы с травмой. В каждом из них свои акценты и термины, поэтому при выборе направления имеет смысл почитать о нем подробнее.

Когнитивно-поведенческая психотерапия — одна из наиболее тщательно исследованных школ, доказавшая эффективность при работе с ПТСР. В процессе работы психолог помогает выявить искаженные убеждения о себе, других людях и мире, заменить их более функциональными и реалистичными. Один из важнейших элементов КПТ — это экспозиция (от слова exposure — «воздействие», «подвергание», «погружение»), то есть по сути обращение к травмирующим воспоминаниям и факторам окружения, которых прежде приходилось избегать из-за болезненных ассоциаций.
Диалектико-поведенческая терапия — одно из ответвлений КПТ, которое предназначено для работы с пограничным расстройством личности. Исследования показали, что тот же подход эффективен и при работе с К-ПТСР. Обычно пациенты не только проходят индивидуальную психотерапию, но и участвуют в групповых занятиях по освоению навыков эмоциональной регуляции, осознанности, межличностной эффективности. Имеет смысл выбирать ДПТ особенно в тех случаях, когда высок суицидальный риск.
Десенсибилизация и переработка движением глаз — пожалуй, один из ведущих подходов в работе с шоковой и комплексной травмой. Например, Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (NICE) указывает ДПДГ (EMDR) как один из рекомендуемых подходов при лечении ПТСР в своих официальных руководствах, наряду с КПТ. Отличительная черта этого направления — переработка травматических воспоминаний при помощи поочередной стимуляции левого и правого полушария мозга движением глаз (отсюда и название), звуковых сигналов или прикосновений.
В терапии внутренних семейных систем, или терапии эго-состояний, Ричарда Шварца предлагается работа с отдельными «частями» личности, на которые раскалывается наш внутренний мир при столкновении с травмами. Как правило, их можно разделить на три группы: «изгнанники», хранящие в себе пережитую боль и потому неугодные и вытесненные из сознания; «менеджеры», пытающиеся контролировать происходящее, иногда весьма жестокими и самокритичными методами; и «пожарные», которые всеми силами стараются избавиться от «изгнанников», когда те напоминают своим присутствием о пережитых событиях. Цель такой терапии — объединение этих частей и поиск своей Самости, которая регулировала бы всех остальных и выбирала бы более гармоничное существование.
Терапия принятия и ответственности, еще одна дочерняя ветвь КПТ, не всегда попадает в списки подходов, ориентированных именно на травму, но многие специалисты отлично совмещают ее с инструментами из других школ. Большой плюс ТПО в том, что она учит психологической гибкости — готовности испытывать даже очень трудные и болезненные переживания и при этом делать то, что необходимо, ради наполнения жизни смыслом и ценностями. Навык принятия бывает особенно важным для людей, переживших травму, потому что прошлое изменить всё равно не удастся, но важно уметь замечать свои нынешние чувства, мысли и ощущения в теле, чтобы не давать им управлять собой. Именно это помогает выстраивать такую жизнь, которой хотелось бы жить.
Телесно-ориентированные подходы в работе с травмой также показывают эффективность, так как последствия шоковой или комплексной травмы часто отражаются на работе всего организма — особенно вегетативной нервной системы. Телесной осознанности и исцелению травм посвящены такие направления, как соматическое переживание Питера Левина и сенсомоторная психотерапия Пэт Огден. Специалист, практикующий эти подходы, предлагает клиентам дыхательные и двигательные упражнения, практики развития чувствительности и восстановления связей между телом и умом, которые были разрушены в результате травмы.
Наконец, отличным сопровождением психотерапии (а может, и неотъемлемой частью исцеления) могут стать занятия йогой, вокалом, танцами, театром. Это могут быть любые занятия, где присутствует общность с людьми, где мы учимся выстраивать новые отношения со своим телом и дыханием, осваиваем новые методы самовыражения и даем выход тому, что так долго сидело внутри под замком из стыда, страха и ненависти. Исследований эффективности йоги и йогатерапии становится всё больше, тогда как вокал, танцы и театр только-только начинают привлекать внимание специалистов в сфере здравоохранения.

Большинство специалистов по работе с травмой, какой бы подход они ни практиковали, придерживаются модели лечения, состоящей из трех этапов. Общая логика процесса обычно такая:

1. Фаза стабилизации: клиенты учатся чувствовать себя в безопасности. Мы обучаем организм заново тому, что значит успокаиваться, находить опору, обращать внимание на признаки отсутствия угроз. Здесь бывают полезны навыки осознанности, заземления, эмоциональной саморегуляции, доверия, доброжелательности к себе. Умения первого этапа пригодятся при работе с травмой, чтобы не допустить ретравматизации — повторного причинения вреда психике при возвращении к травматическому опыту.

2. Фаза работы с травматическими воспоминаниями будет выглядеть по-разному в зависимости от подхода. Например, в КПТ это может быть пролонгированная экспозиция воспоминаний (более долгие и подробные рассказы о случившемся), а в ДПДГ — переработка движением глаз. Задача этой фазы в том, чтобы понять собственное прошлое и его последствия, встроить эти воспоминания в стройный и последовательный рассказ о себе и лишить травматические воспоминания власти над собой и своим поведением.

3. Фаза интеграции заключается в том, чтобы обобщить новое понимание себя, уделить внимание нынешним проблемам: депрессивным симптомам, разрушительному поведению, избеганию, горю — и найти альтернативные способы жить и общаться. Ключевую роль на завершающем этапе играет построение прочной системы социальной поддержки: укрепление отношений с друзьями и близкими, поиск сообществ и единомышленников.

Этот путь не всегда линейный: мы почти на каждой сессии возвращаемся к первой фазе, чтобы заново ощутить свою устойчивость и готовность, а задачи третьей фазы держим в уме с самого начала. Но главное, о чем стоит помнить клиентам, проходящим этот путь, — возможность выбора.

Только вы решаете, как быстро или как медленно двигаться, о чем рассказывать и когда останавливаться. Конечно, терапевт будет предлагать путь, который связан с некоторым дискомфортом — ведь так естественно чувствовать неприязнь к самым страшным страницам своего прошлого! Но психотерапия ни в коем случае не должна превращаться в насилие над собой и испытание на выносливость. Только бережность, неспешность и уважение к своим возможностям позволят отнестись к собственному опыту по-новому и исцелить травмы.

Что почитать по теме:

Ариэль Шварц «Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства: практическое руководство»;
Бессел ван дер Колк «Тело помнит всё: какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть»;
Дональд Калшед «Травма и душа: духовно-психологический подход к человеческому развитию и его прерыванию»;
Адам Грант, Шерил Сэндберг «План Б. Как пережить несчастье, собраться с силами и снова ощутить радость жизни».