Гипертония под контролем. Как снизить риск осложнений артериальной гипертензии

Проблемы лечения артериальной гипертензии в России

Распространенность в России артериальной гипертензии (АГ) составляет 44,2% — это чрезвычайно высокий показатель. Достижение целевых значений АД и их контроль, своевременное выявление гипертоников с высоким сердечно-сосудистым риском — ключевые составляющие профилактики тяжелых осложнений этого заболевания. Однако и с тем, и с другим в России наблюдаются огромные проблемы.

Масштабное российское исследование, проведенное в 2023 году, выявило существенные «косяки» в оказании медпомощи пациентам с гипертонией врачами первичного звена. Они относятся «спустя рукава» к мониторингу состояния больных: в 64,8% случаев не проводится регулярное измерение АД, львиной доли пациентов своевременно не назначается исследование липидного профиля крови, хотя его необходимость отражена в российских клинрекомендациях. У многих гипертоников наблюдается гиперхолестеринемия. Только каждому пятому пациенту назначаются необходимые препараты.

Каждый десятый пациент с АГ I и II стадии вообще не наблюдается врачами. Интересно, что таких проблем нет у больных с последней стадией заболевания. Врачи очень внимательны к пациентам, у которых неуправляемые скачки давления привели к ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям. Всё это указывает на то, что принцип «профилактировать лучше, чем лечить» в российских поликлиниках не работает.

В российских КР подчеркивается: приоритетная стартовая терапия АГ — применение поликомпонентных препаратов (фиксированных лекарственных комбинаций). Назначение этих медикаментов не только повышает эффективность лечения, но и способствует приверженности пациентов к терапии. Врачи первичного звена назначают фиксированные лекарственные комбинации только 17,9% пациентам с АГ.

Многие медики применяют для лечения заболевания монотерапию, хотя давно доказано, что в большинстве случаев она не работает.

Кроме низкого качества медпомощи гипертоникам, в России существует и проблема наплевательского отношения пациентов с АГ к своему здоровью. Эпидемиологическое исследование ЭССЭ показало, что только 38,2% мужчин и 49,2% женщин с гипертонией мониторят уровень давления.

Безграмотная медикаментозная терапия и низкая приверженность пациентов лечению приводят к широкой распространенности декомпенсированной гипертонии. Целевого уровня АД достигает только половина пациентов, в возрастной группе 60 лет и старше — треть больных.

Преимущества фиксированных лекарственных комбинаций

В 2023 году вышли новые рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH), в основу которых легли результаты последних клинических исследований. Важная особенность этого документа — использование в качестве источников информации не только результатов РКИ, но и доказательств, собранных в реальной клинической практике.

Ключевой вопрос, рассматриваемый в рекомендациях, — грамотная стартовая терапия заболевания. Эксперты ESH отмечают, что на старте лечения АГ должна применяться комбинированная терапия двумя препаратами, а не монотерапия.

К преимуществам комбинированного лечения относятся:

• Воздействие не на один, а на несколько механизмов повышения артериального давления, что увеличивает эффективность лечения.
• Снижение риска побочных эффектов. Зачастую при монотерапии для достижения оптимальных значений АД приходится регулярно увеличивать дозу препарата. Чем больше дозировка, тем выше вероятность нежелательных реакций. Сочетание нескольких препаратов позволяет применять каждый из них в низкой дозе. Лекарственные вещества, входящие в комбинированное лечение, способны усиливать действие и нивелировать негативные эффекты друг друга.
• Эффективная профилактика поражения органов-мишеней, в том числе сердца и сосудов.

Стандартная доза одного антигипертензивного препарата в среднем снижает уровень АД на 9–10 мм рт. ст., что далеко не всегда достаточно для компенсации гипертонической болезни. Применение четвертных доз двух препаратов снижает давление больше, чем применение двукратной дозы одного.

Масштабное итальянское исследование с участием более 125 тыс. человек продемонстрировало, что комбинированная терапия снижает риск смерти на 20% и госпитализацию по поводу сердечно-сосудистых осложнений на 16%.

Сегодня существуют фиксированные лекарственные комбинации — препараты, содержащие два и более действующих вещества. Их применение повышает приверженность пациентов лечению на 10% и увеличивает вероятность достижения целевых показателей АД на 49% по сравнению с применением свободных комбинаций.

Согласно прогнозам, при широком распространении стартовой терапии поликомпонентными препаратами через 10 лет в России смертность от АГ снизится на 4,9%, частота тяжелых осложнений — на 9,2%.

В перечень препаратов, рекомендованных ESH в качестве стартовой терапии АГ, входят средства, содержащие ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Кроме эффективного снижения АД, они уменьшают риск возникновения сахарного диабета 2-го типа на 29%, сердечно-сосудистый риск — на 20%.

В российских исследованиях была доказана способность этих препаратов уменьшать выраженность сердечно-сосудистых осложнений и даже обращать их вспять. В частности, прием препаратов с содержанием амлодипина и лизиноприла нивелирует гипертрофию левого желудочка, нормализует его работу, смягчает симптомы сердечной недостаточности.

Поражения органов-мишеней

Пациентам с АГ жизненно необходимо своевременно проходить обследование, направленное на выявление поражения органов-мишеней. Высокое давление наносит мощный удар по сердечно-сосудистой системе. Уровень САД ≥ 140 мм рт. ст. значительно повышает риск смертности и инвалидности, и львиная доля летальных исходов при таком давлении связаны с ишемической болезнью сердца и инсультом.

Всем гипертоникам рекомендована оценка сердечно-сосудистого риска (ССР) по шкале SCORE, величина которой влияет на прогноз, тактику лечения и наблюдения. К исследованиям, которые помогают оценить ССР и выявить поражение сердечно-сосудистой системы, относятся:

• Определение уровня глюкозы в венозной крови и анализ на HbA1c, предназначенные для диагностики предиабета и диабета. При выявлении СД пациент включается в группу высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Таким пациентам даже при первой степени АГ требуется антигипертензивная терапия.
• Липидограмма, определяющая уровень «плохого» холестерина и прочие показатели липидного обмена. Анализ позволяет диагностировать дислипидемию, которая также должна стать поводом для пересмотра ССР. При высоком уровне холестерина пациенту назначаются статины, которые снижают риск сердечно-сосудистой смерти при АГ на 15%.
• 12-канальная ЭКГ, позволяющая выявить гипертрофию левого желудочка. При наличии отклонений от нормы проводится эхокардиография.
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, способное обнаружить холестериновые бляшки в сосудах, расположенных в шейном отделе позвоночника. В первую очередь исследование показано при сочетании гипертонии с признаками атеросклероза другой локализации либо с цереброваскулярными заболеваниями, пациентам с высоким ССР, женщинам старше 50 лет, мужчинам старше 40, при одностороннем онемении тела, односторонней слабости в конечностях.

Атеросклероз зачастую протекает бессимптомно, за что его прозвали «тихим убийцей», однако при регулярном измерении давления болезнь можно «вычислить». При разнице значений давления на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. высока вероятность поражения сосудов. При наличии такой разницы нужно не идти, а мчаться к врачу, так как атеросклероз — детерминанта сердечно-сосудистых катастроф.

Гипертоническая болезнь служит провокатором возникновения и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). Невыявленная и декомпенсированная ХБП повышает риск терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых осложнений, способствует прогрессированию артериальной гипертензии — чем хуже работают почки, тем выше давление.

Для выявления признаков ХБП пациентам с АГ рекомендовано регулярно проходить следующее обследование:

• Анализ крови на креатинин с определением СКФ.
• Анализ мочи с микроскопией осадка. Важный показатель, отражающий работу почек, — альбумин/креатинин.
• УЗИ почек. Это исследование рекомендовано пациентам с протеинурией, нарушением работы почек, при подозрении на вторичную АГ (вызванную другими заболеваниями).

К мишеням гипертонии также относятся ЦНС, зрительная система. Гипертоникам с неврологическими проявлениями, снижением когнитивных функций показано КТ либо МРТ головного мозга для исключения цереброваскулярных патологий. При гипертонии 2–3-й степени, сочетании гипертонии с СД должно регулярно проводиться исследование глазного дна для исключения ретинопатии.

В последних рекомендациях ESH обновилась информация о медикаментозном лечении АГ у пациентов с поражением органов-мишеней. При наличии поражения антигипертензивная терапия должна назначаться незамедлительно даже гипертоникам с низким сердечно-сосудистым риском.

Правила измерения артериального давления

Компенсация АГ требует от гипертоников регулярного измерения артериального давления. Существуют доказательства, что домашний мониторинг АД — более точный метод прогнозирования поражений органов, чем использование данных только офисного АД. Довольно распространенное явление — феномен «белых халатов», то есть увеличение давления при измерении его медработником. Этот феномен наблюдается у людей с повышенной тревожностью из-за стресса, возникающего при посещении медучреждения. При измерении давления в домашних условиях он исключен.

Важно не только регулярно измерять АД, но и делать это правильно. Только 3% пациентов измеряют давление без ошибок, 60% допускают три ошибки и более. В российских клинрекомендациях описаны следующие правила:

• Перед определением АД требуется 5-минутный или более длительный отдых в положении сидя. Не рекомендуется проводить измерения в течение получаса после употребления кофе либо курения.
• Давление измеряется в сидячем положении. Важно ровно поставить ступни на пол, избегать поджимания ног и положения нога на ногу.
• Расположение манжеты — на уровне сердца. Рука, на которой проводится измерение, должна лежать на столе и быть расслаблена.
• Давление определяется каждый день, утром и вечером. Для его правильной оценки требуется как минимум два последовательных измерения. Показатели давления фиксируются в дневнике самоконтроля.

Кроме этих правил, существуют и другие. Давление должно измеряться после опорожнения мочевого пузыря. При полном мочевом пузыре сдавливается бедренная артерия и замедляется кровообращение, что приводит к повышению показателей АД на 10–15%.

Между двумя последовательными измерениями АД должен быть перерыв. В одних источниках указывается, что достаточно минутного перерыва. В других подчеркивается важность интервала 5 минут и более. Во время измерения давления происходит деформация сосудов и застой крови. Для восстановления нормального кровообращения требуется время. Если не делать перерыв, то при повторном измерении значение САД будет ниже реального.

Частый вопрос пациентов: на какой руке измерять артериальное давление? Первоначально АД измеряется на обеих руках. При выраженной разнице в показаниях (САД/ДАД > 10/5 мм рт. ст.) в дальнейшем измерять давление нужно на руке с более высокими значениями, если разница меньше — на нерабочей руке.

Ключевой аспект компенсации гипертонии — поддержания целевых значений АД. Важно учитывать, что для офисного и домашнего АД они разные. Первоначальные целевые значения офисного давления для гипертоников, получающих лечение, — менее 140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости терапии — 130/80 мм рт. ст. и ниже. Нормы домашнего АД ниже на 5/5 мм рт. ст.