«Это не страдание от симптомов, а зашкаливающая тревога о здоровье». Интервью с психиатром о лечении ипохондрии

— Что такое ипохондрия, какие у нее диагностические критерии? Связана ли она с психосоматикой?

— Ипохондрия — это чрезмерная тревога о своем здоровье, страх заболеть какой-то страшной болезнью. Человек с этим расстройством воспринимает даже малоинтенсивные телесные сигналы, которые не означают серьезных проблем со здоровьем, как потенциально опасные. Это приводит к высокому уровню тревоги и уверенности в наличии тяжелого заболевания. Чтобы справиться с возникшей тревогой, человек начинает выполнять определенные действия. Можно выделить две формы поведения ипохондриков:

• Человек начинает бегать по врачам, проходить бесконечные обследования, чтобы убедиться, что с ним не происходит ничего страшного.
• Человек настолько боится постановки страшного диагноза, что начинает избегать врачей и перестает обращаться за медицинской помощью.

В разных классификациях ипохондрия называется по-разному. В DSM-5 от слова «ипохондрия» отказались, так как в США оно считается стигматизирующим. Вместо него применяется термин «чрезмерная тревога о здоровье».

В МКБ-11, которую используют на территории Европы, этот термин оставили. Интересно, что в предыдущей версии классификации, МКБ-10, ипохондрия относилась к соматоформным (психосоматическим) расстройствам. В МКБ-11 ипохондрическое расстройство перенесли в ветку обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР), так как ипохондрия — это история о мало управляемых мыслях (обсессиях) и навязчивых действиях, направленных на избавление от тревоги (компульсиях).

При психосоматическом расстройстве появляется много выраженных симптомов, которые снижают качество жизни. При этом уровень тревоги человека коррелирует с их интенсивностью.

Ипохондрия — это не страдание от самих симптомов, а зашкаливающая тревога о своем здоровье. Ипохондрики даже при незначительных телесных сигналах, даже при их отсутствии испытывают дикий страх стать жертвой страшных болезней.

Отличие ипохондрического расстройства от психосоматического отражается и в диагностических критериях DSM-5. Согласно этой классификации, диагноз «чрезмерная тревога о здоровье» ставится, если:

• человек чрезмерно тревожится по поводу наличия или возникновения болезни и походы к врачам, обследования его не успокаивают;
• у пациента соматические симптомы минимальны либо вообще отсутствуют.

При ипохондрии тревога может быть связана с каким-то определенным заболеванием, изменением функции определенного органа или системы. Например, человека может беспокоить его дыхание, насколько он часто бегает в туалет, какое у него артериальное давление.

Также тревога может быть связана с чем-то трудновербализируемым. Человек с психосоматическим расстройством может сказать, в каком участке тела он чувствует боль, жжение, давление. Ипохондрики же зачастую даже не понимают, что они конкретно чувствуют и какие телесные сигналы вызывают у них тревогу. И поскольку ипохондрия связана с тревогой, а не конкретным органом, объект тревоги может меняться. Например, пять лет назад человек боялся онкологии, а сегодня — заразиться ВИЧ. Так происходит у большинства пациентов. Реже встречаются ипохондрики с монострахом.

Для психиатра не имеет значения, чего именно боится пациент, так как проблемой является не болезнь с точки зрения поражения органов, а несоразмерный, чрезвычайно высокий уровень тревоги. В этом и есть суть ипохондрии.

— Как человеку понять, что у него или у его близкого ипохондрия?

— У людей без ипохондрии есть «внутренний барометр» тревоги о здоровье. Они понимают, что может быть проблемой, требующей внимания, и интенсивность их тревоги соизмерима масштабу проблемы.

Человек с ипохондрией, что бы с ним ни происходило, реагирует всегда одинаково — тревожно. Например, если у него оторвало ногу, уровень тревоги будет таким же, как если бы он услышал, что у соседа оторвало ногу. Если у Васи Пупкина с работы обнаружили рак и ипохондрик об этом узнал, он будет бояться так же, как если бы у него самого нашли рак. Это основная особенность заболевания.

Кроме того, ипохондрия — длительная, хроническая тревога, а не кратковременное беспокойство о своем здоровье. Этот диагноз не ставится человеку, у которого тревога возникла впервые и длится недолго. Допустим, у моего близкого друга внезапно нашли онкологию. В такой ситуации вполне нормально, если я буду какое-то время переживать, примерять ситуацию на себя и думать о том, что нужно пройти обследование. Но через две-три недели я справлюсь с тревогой. У ипохондрика же она не проходит со временем, а носит хронический характер.

— Какие факторы повышают риск возникновения ипохондрии, передается ли это расстройство по наследству?

— В патогенезе ипохондрии могут участвовать биологические, личностные и социальные (средовые) факторы, при этом последние играют ключевую роль в ее развитии. Зачастую в основе ипохондрии лежит так называемое научение. Например, если родители излишне фокусируются на своем здоровье либо на самочувствии ребенка, их тревога передается и ему. Многим людям с ипохондрией с раннего детства внушалось, что болеть — это страшно и нужно неустанно заботиться о своем здоровье.

К личностным факторам, повышающим риск ипохондрии, относятся склонность человека застревать в своих переживаниях, тревожный склад характера. Тревожные люди с большей вероятностью заболеют ипохондрией, чем нетревожные.

Если говорить о наследственности, то, в отличие от СДВГ и других расстройств нейродивергентности, у ипохондрии высокой генетической предрасположенности нет. Генетические заболевания проявляют себя вне зависимости от средовых факторов. Если мы возьмем двух однояйцевых близнецов с какой-нибудь наследственной патологией и поместим в разные семьи, она у них в любом случае проявится. К ипохондрии это не относится. А вот если двух детей с разной генетикой поместить в семью, где взрослые панически бояться заболеть и чрезмерно пекутся о здоровье, вполне возможно, у них обоих возникнет ипохондрия.

Биологический фактор, способствующий развитию ипохондрии, — высокий уровень чувствительности к тому, что происходит с телом. При этом состоянии мозг постоянно фиксирует те или иные телесные сигналы.

— Во время пандемии COVID-19 людей буквально «затопила» волна информации об ужасах инфекции, страх заболеть коронавирусом испытывали практически все. Может ли подобная ситуация стать причиной развития ипохондрии?

— Коронавирус вызывал общую панику, и во время пандемии COVID-19 был наплыв пациентов с ипохондрией. Но, я думаю, в большинстве случаев к нам обращались люди, у которых и до этого много лет были проблемы с тревогой, а эпидемия стала лишь благоприятной почвой для декомпенсации психического состояния. Коронавирус работает по принципу: «Где тонко, там и рвется».

Ипохондрия не возникает внезапно, она существует на протяжении большей части жизни. Однако люди с этим расстройством долгое время считают, что с ними всё в порядке и они просто внимательны к своему здоровью. Как правило, к психиатру ипохондрики прибегают в декомпенсированном состоянии, когда болезнь значительно снижает качество жизни и ее последствия переваливают через порог непереносимости.

— В каком возрасте выявляют ипохондрию и какова ее распространенность?

— Чаще всего ее диагностируют примерно в 30 лет. Однако это не значит, что она сформировалась в этом возрасте. Как я уже говорила, к психиатру обращаются не с «легенькой», а с декомпенсированной ипохондрией. Люди с легкими формами ипохондрии, которая не сильно отражается на качестве жизни, ходят не по психиатрам, а по многочисленным лабораториям, медицинским клиникам. С «привязанным камнем к ноге», но ходят.

Диагноз «ипохондрическое расстройство» не ставится детям, так как очень сложно отделить детскую тревогу от тревоги родителей. Ребенка невозможно вырвать из семейной системы, и он не может не быть ипохондриком, если все вокруг ипохондрики.

Какова распространенность ипохондрии, точно неизвестно. Чтобы собрать точную статистику, нужно, чтобы ипохондрики обращались к психиатрам, а они доходят до нас редко.

— Какие методики применяются для лечения ипохондрического расстройства?

— На данный момент оптимальным считается сочетание медикаментозного лечения и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Так как ипохондрическое расстройство входит в спектр ОКР, препаратами первой линий являются антидепрессанты.

Когнитивно-поведенческая терапия позволяет человеку увидеть порочный круг своего поведения и понять, что у него проблема не с какой-то болезнью, а с неконструктивными действиями в ответ на тревогу.

КПТ «говорит» о том, что наши эмоции и поведение — результат наших мыслей. Не существует событий, которые являются однозначно плохими или хорошими, тревожными или безопасными. Любые события — безоценочные факты, а определенную окраску они приобретают только в зависимости от того, как человек их воспринимает и оценивает. В свою очередь, на основе субъективного восприятия событий возникает то или иное поведение.

В целом процесс формирования нашего поведения выглядит так:

1. Возникает ситуация, происходит ее когнитивная оценка.
2. На основе когнитивной оценки появляются определенные эмоции.
3. Возникшие эмоции подталкивают человека к тем или иным действиям.

Точно так же формируется и поведение ипохондрика. Предположим, у человека с ипохондрией зачесалась пятка. В ответ на этот симптом у него возникает сильная тревога: «А вдруг это что-то опасное? А вдруг это рак пятки?» Чтобы нивелировать уровень тревоги, он бежит к врачу и проходит обследование. Убедившись в отсутствии проблем с пяткой, его уровень тревоги снижается в моменте. Но спустя какое-то время возникает новый симптом, новая тревога, на которую он будет реагировать таким же образом.

Именно тот момент, когда тревога снижается в моменте, подкрепляет неправильное поведение.

Наш мозг хорошо запоминает эффекты, которые возникли сейчас, и очень плохо помнит, что было после. Если человек побежал к врачу и ему в моменте стало легче, его мозг оценит это поведение как правильное, классное. В итоге ипохондрик будет повторять его раз за разом.

Когнитивно-поведенческая терапия предлагает не совершать действия, которые снижают тревогу в моменте, а учит, в зависимости от подхода, бороться с тревогой другими способами. Во время КПТ мы человеку говорим: «Смотри, твоя проблема не в зудящей пятке или других симптомах, а в том, что когда возникает тревога, ты на нее неправильно реагируешь. Да, на какое-то время тебе становится легче, но в долгосрочной перспективе ты бегаешь по замкнутому кругу и не учишься справляться с тревогой». Мы раз за разом рисуем человеку этот порочный круг и показываем ему, почему он повторяет одни и те же действия.

— Что влияет на прогноз лечения ипохондрии? Многим ли ипохондрикам удается помочь, каковы последствия декомпенсированного расстройства?

— Прогноз лечения ипохондрии во многом зависит от того, насколько человек понимает, что у него проблема с тревогой, а не с симптомами. Есть ипохондрики, которые критично относятся к своему состоянию и понимают наличие проблемы. Другие не могут разделиться со своими навязчивыми мыслями, и у них эти мысли находятся на уровне сверхценностей или даже бреда. Бывает ипохондрия в рамках бредового расстройства.

Согласно DSM-5, чрезмерная тревога о здоровье может быть связана с хорошим и плохим инсайтом. В первом случае человек понимает, что он чрезмерно тревожится, во втором — отрицает. У ипохондрии, связанной с хорошим инсайтом, более благоприятный прогноз.

Особенно благоприятный прогноз у тех, кто хорошенько настрадался от своей болезни и дошел до какого-то дна, многое потерял в жизни. Это рождает очень высокую мотивацию, чтобы менять свое поведение.

Но в целом ипохондрическое расстройство, как и любое другое психическое заболевание, невозможно полностью вылечить, а можно лишь скомпенсировать. В большинстве случаев удается перевести ипохондрию в более легкую, контролируемую форму. Например, человек проходит один раз в год чек-ап, и этого ему достаточно для контроля тревоги.

Долгосрочная компенсация часто наблюдается при длительной фармакотерапии, которая позволяет поддерживать низкий уровень тревоги на биологическом уровне. Однако даже если лечение помогло человеку, это не значит, что не будет рецидивов: если произойдет стрессовая ситуация, возможно обострение расстройства.

Последствия тяжелой декомпенсированной ипохондрии — разрушение всех сфер жизни. Когда у человека невыносимая тревога, он тратит все свои деньги, время, силы, умственные способности на обслуживание этой тревоги. Ипохондрики могут брать кредиты, чтобы проходить многочисленные обследования. У них разрушаются семьи, страдает их работа и профессиональная реализация. К счастью, такие случаи встречаются редко.