Стыд, ненависть и массовые убийства в психбольницах: как капитализм лишил японцев права на качественную психиатрическую помощь

Японская психиатрия, начавшаяся с домашних камер заключения, привела к принудительной стерилизации и госпитализации. Что и когда пошло не так? Автор телеграм-канала «Клюква в сакуре» Александра Кисина рассказывает о становлении институтов изоляции людей с психическими расстройствами в Стране восходящего солнца, шокирующих убийствах душевнобольных и о том, почему японские психиатры выписывают препараты горстями, а в больницах живут пациенты, давно потерявшие надежду на выписку.

16 марта 2020 года суд приговорил к смертной казни Сатоси Уэмацу, который четырьмя годами ранее ворвался в пансионат для инвалидов «Цукуи Ямаюри Эн» в городе Сагамихара и убил 19 человек. Еще 26 постояльцев были ранены.

Все пациенты пансионата страдали психическими расстройствами и были не случайными жертвами: Уэмацу публично заявлял, что желает смерти инвалидам. После очередной серии угроз он даже был принудительно госпитализирован в психиатрическую клинику, однако врачи выписали его всего через две недели, сообщив полиции, что он не представляет опасности для социума.

Но больше всего общество шокировало то, что Уэмацу был бывшим сотрудником этого пансионата, проработавшим там несколько лет.

Подсудимый объявил, что не будет оспаривать приговор.

Сатоси Уэмацу. Источник

Как и всегда, когда происходит нечто настолько чудовищное, возникает вопрос: что послужило причиной массового убийства?

Для ответа на него нужно погрузиться в историю Японии и вспомнить, что этот вопрос уже один раз возникал, в 1980-х годах после всколыхнувшего общественность инцидента с погибшими пациентами в больнице для психически больных «Хототукай». История повторилась, но почему?

От китайских снадобий до лечения электрошоком

Психические заболевания упоминаются уже в VII веке в первом японском своде законов — кодексе «Тайхо», который освобождал душевнобольных от ответственности за совершенные преступления. Лечить таких больных предлагалось молитвой для изгнания злых духов и китайскими снадобьями из целебных трав.

Уже с самых ранних времен психически больной человек в роду воспринимался как позор для всей семьи, поэтому в позднеяпонском Средневековье (1603–1868) был принят закон о ситаку канти (私宅監置) — домашнем заключении, который позволял родственникам больных принудительно изолировать их от общества.

Для этого создавались отдельные закрытые помещения внутри дома, где такие больные проводили большую часть своей жизни, надежно спрятанные от мира под замком.

Многое изменилось, когда Япония встала на путь модернизации в 1868 году. Наступила новая эпоха — эпоха императора Мэйдзи, который подобно российскому Петру I, жадно перенимал западные инновации и яростно боролся с традициями, небезосновательно считая их давно устаревшими.

Сперва это только ухудшило положение людей, страдающих психическими заболеваниями, поскольку в 1901 году изоляция от общества стала обязательной по закону. Для большинства больных это означало домашнее заключение, как и раньше. Но в стране активно шли реформы, и начали появляться первые прототипы психиатрических лечебниц — тэнкёин (癲狂院 — «больница для душевнобольных»). Врачи активно уговаривали людей отправлять своих страдающих от психических недугов родственников в подобные интернаты, поскольку считалось, что больные могут быть опасны для себя и окружающих. В больницах широко использовались популярные в то время на Западе способы лечения, например: инсулинокоматозная терапия — помещение пациента в искусственную кому с помощью высокой дозы инсулина; электроконвульсивная терапия — вызывание судорожного припадка с помощью удара током; лечение медикаментами — в дальнейшем показавшие свою несостоятельность.

В 1950-е годы, после поражения в войне и американской оккупации, японская система здравоохранения, в том числе и область психиатрии, была модернизирована. Претерпев некоторые изменения, она существует в том виде по сей день.

Домашнее заключение. Источник

Куда приводят стереотипы

Фундаментом для многих законов 1950-х годов, регулировавших жизнь людей с психическими расстройствами, стали стереотипы о психических заболеваниях, которые до сих пор распространены в японском обществе.

В опросе 2005 года, респондентами которого стали 2000 японцев от 20 до 69 лет из 25 крупных региональных городов, 73% участников назвали причиной психических заболеваний изъяны в характере человека, например «слабость и нервозность».

В целом люди говорили о психических заболеваниях как о чем-то постыдном, в чем есть вина человека. В том же опросе более 40% респондентов высказали мнение, что депрессия — не настоящая болезнь, при этом только 5% сочли, что психические заболевания в принципе излечимы.

Не менее печальна статистика, собранная в ходе крупномасштабного метааналитического обзора по вопросам социальной интеграции больных, в котором были проанализированы 19 исследований, проведенных с 2001-го по 2013 год. Большинство респондентов сообщили, что отказались бы принять на работу человека с психическим заболеванием, вступить с ним в отношения, жить в одной квартире, быть коллегами.

Получается, что в глазах японцев человек, страдающий психическим расстройством, виноват в нем сам и заслуживает его, потому что обладает негативными чертами характера, которых должен стыдиться. При этом он никогда не сможет излечиться и совершенно нежелателен в обществе, поскольку опасен для него, а, возможно, и для самого себя. И логично, что подобного человека хочется изолировать от социума в каком-нибудь безопасном для него (и социума) месте.

Читайте также

Что делать, если в семье есть психически больной — и он отрицает лечение

Стерилизация и заключение в больнице во благо общества

Неудивительно, что в обществе, где было широко распространено мнение о «постыдности» психических заболеваний, в основу новых законов легли старые стереотипы. В 1950 году был принят «Закон о психической гигиене», который запретил домашнее заключение, но разрешил принудительную госпитализацию по согласованию с родственниками больного или по решению властей. У госпитализированных больных не было возможности оспорить это решение и даже узнать, почему именно их госпитализировали. Двумя годами ранее в силу вошел «Закон о защите евгеники», действовавший с 1948-го по 1996 год и разрешавший принудительную стерилизацию граждан, в том числе психически больных, жертвами которого стали около 25 тысяч человек.

Японская психиатрия в то время стояла на трех китах: психические заболевания — позор, психические больные опасны для самих себя и окружающих и в идеале должны быть изолированы от общества.

Новая волна изменений пришла в психиатрию вместе с законом 1958 года, который заложил основу системы всеобщего здравоохранения и обязательного медицинского страхования. С тех пор в Японии существует два вида медицинского страхования: кэнко хокэн (健康保険) и кокумин кэнко хокэн (国民健康保険). Первое предназначено для работающих людей: их страховку оплачивает работодатель. Второе доступно неработающим гражданам: студентам, пенсионерам, самозанятым и т. д. — их расходы на здравоохранение частично (около 70%) или полностью оплачиваются из государственного бюджета. Это касается не только госпитализации, но и медикаментов, обследований и других трат на здоровье. С появлением системы всеобщего здравоохранения стало стремительно увеличиваться количество людей, запрашивающих помощь, которые до этого не могли позволить себе обратиться в больницу.

Вместе с этим послевоенная экономическая система активно стимулировала урбанизацию. Большое количество японцев переезжали из сельской местности в города — началась новая волна индустриализации, которая, как считают специалисты, повлияла на рост психических заболеваний. Государство не справлялось со спросом на психиатрические услуги: он был слишком велик. Чтобы решить эту проблему, законодательно было разрешено сократить обязательное число персонала, однако и это не помогло снизить колоссальную нагрузку на государственный сектор.

И тогда японское правительство приняло судьбоносное решение: активнее финансировать частные больницы.

Но при этом не учитывалось одно обстоятельство: частные больницы были гораздо свободнее государственных — они не обязаны были напрямую подчиняться властям. В результате уже через несколько лет огромная медицинская отрасль оказалась вне системы контроля качества лечения.

Стоит добавить, что выплата больнице по страховке не зависела от диагноза и рассчитывалась исходя из количества дней, проведенных в больнице, и всех дополнительных услуг, включая лекарства и процедуры, что естественным образом стимулировало врачей затягивать сроки госпитализации и назначать больше лекарств.

Об условиях, с которыми сталкивались пациенты в психиатрических клиниках, красноречиво повествует статья Казуо Окумо «Репортаж из психиатрического отделения» (ルポ・精神病棟), впервые опубликованная в газете «Асахи» в 1970 году. Молодой журналист под видом больного проник в одну из психиатрических клиник, где ему после несколькоминутной беседы поставили диагноз и отправили в одиночную палату, дав сильный транквилизатор, от которого Казуо отходил несколько дней.

В своем репортаже он затронул основные проблемы, преследовавшие психиатрические клиники начиная с 1950-х годов.

Палаты были переполнены настолько, что даже в одиночных находилось по несколько человек. Персонала не хватало, поэтому многие обязанности санитаров выполняли сами пациенты, а лечащий врач уделял больному всего две-три минуты в неделю.

Несмотря на то, что была зима, в больнице практически не было отопления. Среди пациентов многие могли годами ждать выписки, тщетно надеясь на ремиссию.

Пожилых больных, страдающих деменцией, свозили в одну забитую людьми комнату, которую называли «грязной палатой», поскольку из-за отсутствия адекватного ухода больные были вынуждены жить в собственных экскрементах.

Кроме всего прочего, Окума наблюдал, как пациентов принуждали к работе на директора клиники, выдвинувшего свою кандидатуру на местных выборах: больные клеили транспаранты и занимались другим неоплачиваемым физическим трудом. В день выборов всех пациентов, которые имели право голосовать, отвезли на избирательные участки, заранее научив писать фамилию директора.

Изначально журналист планировал провести в больнице две недели, но выдержал всего 11 дней.

Можно ли извлечь выгоду из пациентов?

Несложно догадаться, к каким результатам привела рациональная на первый взгляд политика японских властей по перекладыванию бремени оказания психиатрической помощи на частные больницы: совершенно закономерно основным бенефициаром у сложившейся системы были именно «частники», которые могли максимизировать выгоду за счет пациентов.

Социальный стереотип диктовал государству, психиатрам, родным пациентов, а зачастую и самим пациентам, что наилучший выход — длительная, для многих пожизненная госпитализация. Поэтому врачи, не сомневаясь, отправляли обратившихся к ним в лечебницы: уже в 1980-е загруженность больниц составляла 100%, при том, что количество больничных коек в Японии даже после значительных сокращений было одним из самых высоких в мире (196,6 койки на 10 000 человек населения в 2014–2016 годы; для сравнения: в Германии — 55,7 койки; в Великобритании — 23,9; во Франции — 7). Число пациентов психиатрических больниц в эти годы в пять раз превышало количество заключенных в тюрьмах. При этом превалировали длительные сроки госпитализации, превышавшие европейские в два-три раза.

С таким же рвением врачи назначали терапию несколькими препаратами в больших дозах, поскольку страховка оплачивала лекарства отдельно. Больши́е дозы — бо́льшая прибыль.

Кроме того, повышенное количество сильнодействующих лекарств, в том числе седативных, делало пациентов более «тихими» и «спокойными», а значит — удобными.

Это было особенно важно при сокращении работников для увеличения прибыли больницы: если закон разрешает снижать количество врачей и санитаров, то почему бы им не воспользоваться? Это неизбежно приводило к увеличению нагрузки на малочисленный персонал, зачастую к насилию со стороны пациентов, вызывающему профессиональное выгорание, и ухудшению условий содержания больных: плохому уходу, нехватке средств гигиены, отсутствию адекватного лечения и даже преступлениям. Например, к убийствам.

Первые больницы: Осака, женское отделение. Источник

Психиатрическая больница из ночного кошмара

В 1983 году японское общество всколыхнулось так же, как летом 2016-го, после массового убийства в Сагамихаре: все СМИ рассказывали о скандале вокруг психиатрической больницы города Уцуномия «Хототукай», в которой при подозрительных обстоятельствах погибли двое пациентов. Чем дольше шло расследование, тем больше всплывало страшных фактов: было доказано, что эти пациенты погибли в результате регулярных избиений, затем — что больница злоупотребляла законом, разрешающим принудительную госпитализацию.

Всего в частной городской больнице на тысячу коек «Хототукай» за три года умерло 222 пациента, многие — при невыясненных обстоятельствах, а среди насильно удерживаемых «больных» были люди, которым не нужна была госпитализация или вообще психиатрическое лечение.

В результате расследования по делу клиники «Хототукай» было обнаружено множество нарушений прав человека в психиатрических стационарах по всей стране. Пациентов насильно удерживали в больницах, не оказывая помощи, часто в непригодных для жизни условиях. Адвокат по правам человека Эцуро Тацуко выяснил, что более 75% всех госпитализаций могло проводиться на недобровольной основе. Были распространены избиения, пытки, унижения. Встречались случаи подозрительных смертей. В некоторых больницах практиковался принудительный труд.

Врачи зачастую использовали устаревшие методы лечения, например психохирургию (в первую очередь лоботомию), и прописывали лекарства с недоказанной эффективностью. Особенно тревожным был факт почти повсеместного злоупотребления медикаментозной терапией и сверхдлинными госпитализациями. 80% всех психически больных в стране фактически жили в больницах, при том, что в Англии количество длительно и пожизненно госпитализированных пациентов составляло всего 5%.

Частные клиники диктуют свои правила

Возникает очевидный вопрос: неужели японское правительство, имея на руках всю удручающую статистику, не попыталось бороться с негативными феноменами в системе психиатрии и стигматизацией больных в социуме? Почему, несмотря на расследование в 1980-х, которое, казалось бы, должно было положить конец накопившимся проблемам, тридцатью годами позднее снова погибают пациенты психиатрической больницы? И снова от рук работника системы, хоть и бывшего, который открыто выражает ненависть к своим подопечным?

Почему в ту ночь Уэмацу вообще смог получить доступ к больным? Почему его не остановили раньше? Ведь до преступления он публично угрожал инвалидам и даже направил в парламент Японии петицию о принудительной эвтаназии для людей с ограниченными возможностями.

Во-первых, в японском обществе тема психиатрических заболеваний всё еще табуирована, несмотря на высокий процент самоубийств (почти 15 жертв на 10 000 человек населения) и большое количество пациентов с психическими расстройствами: 24,6% всех заболеваний приходятся на нейропсихиатрические. С общественными стереотипами пытаются бороться, но пока победа не на стороне пациентов. В 2007 году объявила о своем банкротстве и окончательно распалась старейшая организация «Дзэнканрэн» («Федерация родственников психически больных пациентов»), занимавшаяся различными инициативами, в том числе выступавшая против стигматизации в СМИ людей, страдающих психическими заболеваниями. По мнению «Дзэнканрэн», одна из основных проблем, которые не дают улучшить положение больных, — структурная ригидность системы и наличие финансовых интересов.

Еще с 1970-х годов любые изменения идут со скрипом: даже несмотря на широкий общественный резонанс, который вызвала страшная статья Окумо, улучшения в системе психиатрической помощи произошли только через десять лет, в 1980-х.

Демонстрация, напоминающая о законе, разрешающем стерилизацию. Источник

Во-вторых, решение облегчить нагрузку на государственную систему здравоохранения с помощью частных больниц, оказалось попыткой залечить перелом пластырем.

Дело в том, что частные больницы в Японии регистрируются не как медицинские учреждения, а как некоммерческие организации. Соответственно, они не подчиняются министерству здравоохранения напрямую и находятся в другой юрисдикции.

Но здесь куда важнее финансовая сторона вопроса: на начало 2010-х 83% всех госпитализированных больных были размещены в частных больницах. А значит, любая попытка правительства сократить влияние частного сектора немедленно привела бы к «перегреву» государственного и обрушила бы экономику в сфере медицины — огромное количество частных больниц просто потеряли бы свой доход.

Конечно, расследование случая в клинике «Хототукай» привело к изменениям. Правительство отменило дискриминационный «Закон о психической гигиене», запретило насильственное удержание пациентов в больницах без суда и создало несколько инструментов для защиты прав человека (хотя тот же «Закон о защите евгеники», разрешавший насильственную стерилизацию, продолжал действовать до 1996 года). Но в связи с вышеописанными сложностями очень мало было сделано в финансовой сфере, а именно ее необходимо было изменить в первую очередь.

В 1990-х после критики психиатров и адвокатов, которые указывали на то, что система всё больше стала напоминать откровенное хищение государственных выплат под благим предлогом лечения больных, были введены новые, на этот раз смешанные, законодательно-финансовые меры. Во-первых, на уровне префектур было ограничено число больничных мест. Это мешало частным больницам бесконечно расширяться за счет бессмысленных госпитализаций. Во-вторых, была изменена система, по которой рассчитывался размер страховой выплаты. Теперь больницам стало выгоднее направлять пациентов на амбулаторное лечение, поскольку страховая выплата в этом случае оказалась выше госпитализационной. К сожалению, это не решило проблему чрезмерно агрессивной госпитализации, во всяком случае не полностью. Правительство столкнулось с тем, что очень многие пожилые пациенты психиатрических больниц находятся там практически всю жизнь и давно потеряли навыки самообслуживания в быту: 47,4% всех госпитализированных больных — это люди в возрасте 65 лет и старше.

Даже несмотря на то, что болезнь позволяет многим из них жить самостоятельно, они просто не способны перестроиться: слишком много лет было проведено в клинике.

Некоторые учреждения начали проводить «ротацию» пациентов: старых больных перемещали в «общежития» для больных — групповые дома при клинике — на якобы амбулаторный уход, а сами принимали на их места новых. Несмотря на значительные улучшения качества жизни пациентов, проживающих в групповых домах, назвать их амбулаторными нельзя.

Но кроме длительных и часто необязательных госпитализаций в системе есть еще одна проблема, которой нет ни в одной другой развитой стране мира, — перегруженность лекарствами. Например, почти половина всех пациентов с шизофренией получают три различных препарата антипсихотического действия, тогда как в Канаде, Германии и США такая терапия вообще не проводится, и врачи ограничиваются одним или максимум двумя лекарствами. В целом пациенты в Японии часто получают два-три препарата в больших дозах, даже когда показана терапия меньшей дозой монопрепарата. Сложно сказать, связано ли это исключительно с желанием нажиться на больном: исследователь Яёи Имамура ссылается на Хадзимэ Кадзамацури, который пишет, что во всём виновата древняя китайская традиция смешивать снадобье из нескольких трав. В результате, как он считает, даже среди врачей бытует опасное заблуждение, что хорошее лекарство обязательно многосоставное.

Вдобавок к этому есть проблема гипердиагностики (ошибочной диагностики) шизофрении. Япония находится на первом месте в мире по количеству больных с этим диагнозом, при этом часто за шизофрению принимают совершенно иные и менее серьезные заболевания. Ситуация может доходить до кафкианского абсурда: во время опроса в 2010 году 64% больных сообщили, что сталкивались с плохим обращением в обществе после того, как им ошибочно поставили этот диагноз.

Как бы то ни было, среднестатистический японец, который обращается в клинику за лечением, по-прежнему имеет немалые шансы получить направление на госпитализацию со страшным (и ложным) диагнозом и быть нафаршированным несколькими антипсихотиками для «скорейшего», хотя и маловероятного, выздоровления: в среднем в месяц на больничных койках оказываются более 25 тысяч человек, страдающих от различных психических расстройств.

Демонстрация. Источник

Закономерность или случайность?

Итак, что же такое убийства в «Цукуи Ямаюри Эн» — закономерность или случайность?

Конечно же, в произошедшем сыграла огромную роль личность Уэмацу: его ненависть к психически нездоровым пациентам интерната и готовность пойти на убийство. Но эта личность возникла неслучайно, она была порождена обществом, в котором жил Уэмацу. Будучи работником системы здравоохранения, он не мог не видеть, что психически нездоровые пациенты годами воспринимались исключительно как помеха или источник дохода. Государство в них видело неконтролируемых граждан, которых лучше запереть подальше. Выгоревшие и зашивающиеся на работе врачи — несчастных и неизлечимо больных людей, «губки для лекарств». Руководство больниц — дорогих пациентов. Общество — слабохарактерных и вместе с тем опасных людей, виноватых в собственных проблемах.

Годами в закрытых частных больницах процветали такие стереотипы, и с ними сталкивались и больные, и врачи, и младший персонал, и управленческое звено. Убийства в городе Сагамихара — просто еще один фрагмент единого целого. Самый мрачный и трагический, но всего лишь фрагмент, который четко встает в свой паз в этой отлично налаженной системе по переработке «бесполезных» людей в государственные выплаты.