Рациональное лечение лейомиомы. Какие есть альтернативы удалению матки

Факторы риска, проявления и последствия

По распространенности миома матки занимает лидирующую позицию среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время наблюдается тенденция к «омоложению» этой коварной патологии: средний возраст обнаружения опухоли составляет 32,8 ± 0,47 года, к 45 годам многие пациентки имеют показания к оперативному вмешательству, в том числе к удалению матки.

Кроме высокого риска радикальной операции, лейомиома ассоциируется и с другими тяжелыми осложнениями. Она признана провокатором снижения фертильности и акушерских осложнений. При беременности миома матки повышает вероятность преждевременных родов, отслойки плаценты, неправильного предлежания плода, кесарева сечения, задержки внутриутробного развития. Некоторые виды опухоли снижают эффективность вспомогательных репродуктивных технологий.

Лейомиома может иметь бессимптомное и симптомное течение. Наиболее типичные признаки — болевой синдром в области живота или поясницы, кровотечения из половых путей, не связанные с менструацией, нарушения менструального цикла, учащенное мочеиспускание.

У 40–50% пациенток с лейомиомой наблюдается избыточная менструальная кровопотеря, которая зачастую приводит к железодефицитным состояниям.

Важная роль в патогенезе заболевания отводится эстрогенам и прогестерону, которые контролируют пролиферацию клеток миометрия (мышечной оболочки матки). Прогестерон способствует накоплению в тканях EGF — белка, который стимулирует рост клеток. Эстрогены повышают экспрессию рецепторов этого белка. Это приводит к формированию миоматозных узлов. Считается, что прогестерон — более мощный провокатор развития миомы, чем эстрогены, поэтому противогестагенная терапия — оптимальный метод медикаментозного лечения заболевания.

На выработку женских половых гормонов влияет множество внешних и внутренних факторов. Кроме того, воздействие на миометрий прогестерона и эстрогенов — не единственный механизм, участвующий в развитии лейомиомы. Если обобщить результаты современных исследований, можно выделить следующие факторы риска формирования опухоли:

• Наследственность. В 30–40% случаев предрасположенность к формированию лейомиомы передается от матери дочери. Существуют и семейные варианты болезни, когда опухоль выявляется у всех женщин в семье.
• Раннее менархе.
• Отсутствие родов. Лейомиома чаще диагностируется у нерожавших женщин, чем у многодетных. Каждые последующие роды снижают риск развития заболевания.
• Тучность. Каждый лишний килограмм коррелирует с повышением риска заболевания. К провокаторам развития миомы относится и висцеральное ожирение, при котором ИМТ может быть нормальным. Гремучая смесь — сочетание ожирения и сахарного диабета 2-го типа. При СД 2 наблюдается гиперпродукция инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), способствующего возникновению миомы.
• Артериальная гипертензия. У женщин с декомпенсированной гипертонией вероятность формирования опухоли повышается в 5 раз.
• Недостаток витамина D.
• Раннее начало использования оральных контрацептивов. Их применение во время пубертата ассоциируется с повышенным риском развития симптомной миомы в более позднем возрасте. Гормональная контрацепция после пубертата, наоборот, защищает от возникновения лейомиомы.
• Избыточное потребление алкоголя. Этанол повышает выработку факторов роста и цитокинов, участвующих в патогенезе миомы.

Весомый вклад в возникновение опухоли вносят воспалительные процессы половой сферы и аборты. У женщины, перенесшей к 30-летнему возрасту 10 абортов, вероятность формирования лейомиомы к 40-летнему возрасту увеличивается в два раза.

Знания о факторах риска развития миомы расширяют возможности ее профилактики и лечения. Ряд ученых считает, что раз в патогенезе миомы лежат разнообразные механизмы, то ее терапия должна проводиться не по стандартному протоколу, как это происходит сегодня, а быть персонализированной и направленной на устранение первопричины заболевания. Уже сегодня клиническими испытаниями доказано положительное влияние статинов на миому у пациенток с дислипидемией, способность ингибиторов АПФ снижать риск возникновения лейомиомы у женщин с артериальной гипертензией.

Будущее профилактики лейомиомы может заключаться в разработке калькулятора, который на основании индивидуальных особенностей женщины (возраста, сопутствующих заболеваний, семейного анамнеза, паритета) будет рассчитывать риск возникновения миомы. Подобная диагностическая шкала (ASCVD) уже применяется в клинической практике для прогнозирования и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, возникших в результате атеросклероза.

Пока персонализация, учитывающая патогенез лейомиомы, в клинической практике не применяется: для ее внедрения нужны дополнительные масштабные клинические исследования. На сегодняшний день существует несколько тактик ведения пациенток с миомой, при этом в России и за рубежом они разные. Излюбленная тактика российских гинекологов — пассивное наблюдение, которое не всегда целесообразно и зачастую приводит к радикальной операции. Международные принципы требуют от врачей замены пассивной тактики активными действиями, позволяющими затормозить прогрессирование болезни и даже обратить ее вспять.

Диагностика

Ключевая роль в диагностике лейомиомы отводится трансабдоминальному и трансвагинальному УЗИ. Дополнительно могут проводиться УЗИ с ЦДК, МРТ, гистероскопия.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика миомы с аденомиозом, саркомой матки. Последняя представляет собой очень агрессивную злокачественную опухоль, которая быстро растет и тяжело лечится. К сожалению, дифференциальная диагностика между саркомами и миомами матки — нерешенная проблема в гинекологической практике, так как у них много схожих признаков.

В российских клинрекомендациях указано, что отличить эти опухоли друг от друга позволяет УЗИ. В зарубежной научной литературе имеется другая информация: совпадающие сонографические характеристики лейомиомы и саркомы ограничивают диагностическую точность ультразвукового исследования, более подходящий метод для дифференциальной диагностики — МРТ.

Недавний метаанализ 8 исследований с участием 2495 женщин с миомами/саркомами продемонстрировал, что МРТ обладает очень высокой диагностической точностью в дифференциальной диагностике между этими опухолями.

Методы лечения

Терапия мифепристоном

В российских клинрекомендациях по лечению лейомиомы указано, что при бессимптомной и небольшой опухоли лечение не требуется, за пациенткой ведется динамическое наблюдение. Однако не все врачи согласны с этими рекомендациями. Например, по мнению президента врачебного общества, занимающегося изучением лейомиомы, профессора Александра Тихомирова, наблюдательная тактика возможна только при небольших, аваскулярных (без кровеносных сосудов или имеющих плохое кровоснабжение) опухолях, не деформирующих полость матки, и преимущественно при скором наступлении климакса. При угасании работы яичников снижается выработка половых гормонов, поэтому возможен регресс миоматозных узлов.

В остальных случаях пассивная тактика неприемлема, так как она рано или поздно приведет женщину в операционную.

В европейских странах не приветствуется пассивное наблюдение при обнаружении небольшой лейомиомы, поскольку высока вероятность ее скачкообразного роста. Прогрессирование заболевания приводит к развитию тяжелой симптоматики, снижению качества жизни. В запущенных ситуациях единственным выходом для пациентки становится удаление матки.

В настоящее время разработаны международные стандарты медикаментозного лечения небольших миом. Эффективность и безопасность назначенного лечения должна оцениваться каждые три месяца. При отсутствии положительной динамики лечебная тактика меняется.

Для уменьшения небольшой лейомиомы у молодых пациенток может применяться препарат с действующим веществом мифепристон, которое относится к селективным модуляторам рецепторов прогестерона. Некоторые лекарственные средства из этой группы обладают гепатотоксичностью. Мифепристон — исключение. Его длительное использование в клинической практике продемонстрировало безопасность для печени. Он включен ВОЗ в перечень наиболее важных медикаментов.

Лечение мифепристоном дает положительный результат в 80% случаев. В течение первого месяца терапии миоматозные узлы уменьшаются на четверть, к третьему — почти наполовину. Препарат устраняет обильные менструации, что, в сочетании с ферротерапией, нормализует содержание железа в организме.

Мифепристоновая терапия небольших лейомиом позволяет предупредить 9 из 10 гистерэктомий.

Кроме консервативного лечения лейомиомы, у мифепристона есть еще два показания: подготовка к хирургическому лечению опухоли и период после органосохраняющей операции. В первом случае препарат позволяет уменьшить миому, что может кардинально повлиять на размер операции, во втором — предотвратить рецидивы заболевания.

Так как мифепристон помогает не 100% пациенток, ведется поиск маркеров эффективности препарата, которые позволят подходить к медикаментозной терапии персонализировано. Команда российских ученых выявила такой маркер в ходе клинического испытания с участием 50 женщин с миомой. Объектом исследования стали мононуклеары периферической крови (МНФК) — клетки, экспрессирующие многие рецепторы половых гормонов, в том числе эстрогеновые, прогестероновые, глюкокортикоидные.

На старте испытания у всех женщин взяли капиллярную кровь для изучения экспрессии различных рецепторов МНФК. После следовал 3-месячный курс лечения мифепристоном. Эффективность терапии составила 86%. У тех пациенток, которым лечение не помогло, экспрессия рецепторов глюкокортикоидов была повышена в 5 раз.

Вывод исследования: избыточная экспрессия рецепторов глюкокортикоидов в мононуклеарах — предиктор неэффективного лечения мифепристоном. Исследование рецепторного профиля МНФК перед началом терапии позволяет женщинам с низкой чувствительностью к препарату избежать временных и материальных трат на бесполезное лечение.

Аналоги аГн-Рг

В российских клинрекомендациях наиболее эффективным медикаментозным средством против симптомной миомы признаны аналоги аГн-Рг, способные устранять избыточную менструальную кровопотерю и уменьшать миоматозные узлы. Однако у этих препаратов есть существенный недостаток: их нельзя принимать более полугода в связи с побочными эффектами (снижением уровня эстрогенов, уменьшением плотности костей). Аналоги аГн-Рг чаще всего назначаются на три месяца перед хирургическим лечением лейомиомы для уменьшения ее размеров.

Другие медикаменты

Для уменьшения менструальной кровопотери, вызванной миомой, применяется гормональная терапия: КОК, пероральные контрацептивы с содержанием только прогестагенов, внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). Первое место по эффективности занимает ЛНГ-ВМС, которая устраняет обильные месячные у 74–97% пациенток. Следом за ней идут оральные прогестагены, после них — КОК.

Для лечения обильных месячных также рекомендованы транексамовая кислота, снижающая менструальную кровопотерю на 40%, и нестероидные противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечение

В клинрекомендациях указано, что единственная эффективная методика терапии большой лейомиомы — удаление матки. Профессор Александр Тихомиров считает, что если воспринимать эту рекомендацию буквально, то можно вернуться в советское прошлое, когда эти операции были поставлены на поток. Гистерэктомия может быть целесообразна в период перименопаузы/постменопаузы либо при наличии сопутствующей болезни, требующей удаления матки. В остальных случаях, особенно когда у женщины имеются репродуктивные планы, нужно смотреть в сторону органосохраняющих операций.

Перед назначением гистерэктомии врач должен проинформировать пациентку о возможных тяжелых последствиях, распространенность которых даже в лучших медучреждениях составляет до 28%.

К ним относятся воспалительные процессы, кровотечения, ТЭЛА, летальные исходы, нарушение работы мочевыделительной системы, придатков, даже если последние по время операции не удаляются.

В зарубежных странах в последнее время прослеживается тенденция к уменьшению количества радикальных и увеличению числа органосохраняющих операций. NICE рекомендует не рассматривать удаление матки как наиболее оптимальный способ лечения лейомиомы, а применять ее только при неэффективности других методов, наличии противопоказаний к ним либо отсутствии желания у пациентки сохранять матку.

Сегодня золотой стандарт хирургического лечения лейомиомы у женщин репродуктивного возраста — лапароскопическая миомэктомия. Во время операции матка сохраняется, а опухоль удаляется через небольшие проколы брюшной стенки. Такая операция редко приводит к побочным эффектам, но они возможны. Например, к ним относятся рецидивы заболевания. Для их профилактики в послеоперационном периоде требуется проведение противорецидивной терапии. Наиболее эффективен мифепристон.

Исследование, проведенное на базе московской клиники, продемонстрировало, что использование мифепристона после операции обеспечивает отсутствие рецидивов болезни в течение двух лет после отмены препарата.

К органсохраняющему лечению лейомиомы относится и эмболизация маточных артерий (ЭМА), при которой перекрывается кровоток в узлах опухоли. При грамотно проведенной операции значительно нивелируется риск рецидивов и осложнений. Если в качестве доступа выбрана лучевая артерия, то значительно уменьшается вероятность тромбозов, инфекционных процессов мочевыводящих путей, через несколько часов после операции пациентка возвращается к активной жизни. ЭМА избавляет от обильных месячных и значительно уменьшает лейомиому.

Систематический обзор бразильских ученых продемонстрировал, что после ЭМА объем матки уменьшается на 44,1%, а полный некроз доминантного миоматозного узла наблюдается в 88,6% случаев.