Наука все еще не знает, в чем причина депрессии. И антидепрессанты – не всегда лучшее лечение
Примерно две тысячи лет назад древнегреческий целитель и философ Гиппократ предположил, что все недуги, включая душевные болезни типа меланхолии, объясняются нарушением равновесия в четырех телесных соках — гуморах. Сегодня большинству из нас нравится думать, что мы знаем точно, что депрессия (наш термин для меланхолии) вызывается нарушением равновесия, да — химическим дисбалансом в мозгу.
Это объяснение, широко известное в качестве эмпирической истины, является ложным. Некогда оно было высказано в качестве научной гипотезы, но свидетельств ее правдивости обнаружено не было, врачи и ученые ее отвергли. При этом данные о химическом дисбалансе глубоко закрепились в общественном восприятии депрессии.
Лекарство «Прозак» (флуоксетин), 29 декабря 1987 года одобренное американским Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, стало первым среди волны часто прописываемых антидепрессантов, которые берут за основу эту теорию и капитализируются на ней. Неудивительно: прием лекарства для корректировки биологического химического дисбаланса в мозге кажется интуитивно осмысленным.
Однако депрессия не вызывается химическим дисбалансом, мы не знаем механизм действия прозака и даже точно не знаем, эффективно ли такое лечение для большинства людей с депрессией.
Одна из причин того, что теория о химическом неравновесии еще жива, заключается в том, что теория эта вписывается в контекст попыток психиатрии последней половины столетия описать депрессию как болезнь мозга, а не болезнь разума. Эта точка зрения о депрессии как о биологическом состоянии, которое поражает материальное вещество в теле (наподобие рака), отделяет депрессию от личности. Она также предполагает вторичные социальные факторы, которые способствуют развитию депрессии, например одиночество, бедность или трагические события. В итоге немедикаментозное лечение, например психотерапия, зачастую выступает на вторых ролях.
За три десятилетия после выхода на рынок этого препарата антидепрессанты широко распространились, что поспособствовало укреплению мифов о душевных расстройствах. За это время тенденции изменили не только наше понимание депрессии, но и фактический опыт переживания этого состояния.
* * *
В ходе двух тысячелетий после изобретения Гиппократом медицины общество выдвигало и отбрасывало множество теорий о душевных болезнях. Каждая гипотеза пыталась объяснить, как субъективные симптомы депрессии связаны с физическими неисправностями в мозге. Неуловимая связь между ними ни разу так и не была удовлетворительным образом изучена.
Основанное на «соках» представление Гиппократа о медицине, подобно современной психиатрии, рисовало душевное заболевание как состояние, обусловленное биологическими нарушениями. Однако эволюция со времен Гиппократа до наших дней проходила, мягко говоря, не очень гладко: были широко распространены суеверия и вера в сверхъестественное, и симптомы, которые мы сегодня зовем «депрессией», зачастую приписывались действию колдовства или проискам дьявола.
Мозг оказался в центре внимания изучающих депрессию в XIX веке — спасибо френологам.
Френологию, которая считала, что форма черепа отвечает за характеристики скрытого под ним мозга и психологические особенности, использовали в своих интересах расисты для обоснования евгеники, и она была справедливо отброшена. Однако, хотя френология была во многом ошибочна, она продвинула представления, которые считаются верными и сегодня.
Тогдашние врачи считали, что с эмоциональными переживаниями связаны такие органы, как сердце и печень, а френологи утверждали, что единственный «орган разума» — это мозг. Френологи также первые предположили, что разные области мозга играют различные роли, и на основании этого убеждения постулировали, что депрессия может быть связана с какой-то конкретной зоной в мозге.
Внимание к мозгу ослабло в XX веке, когда френологию вытеснили фрейдистские психоаналитики. Они полагали, что доминирующая причина душевной болезни — это бессознательное, а не мозг. Психоанализ считал факторы окружающей среды, например семью и раннее детство, ключевыми определяющими психологических характеристик человека и любых психических расстройств.
«Начиная с Фрейда в ходе первой половины XX века мозг почти перестал интересовать психиатров, — рассказывает профессор психологии в Ратгерском университете Аллан Хорвиц. — Вернувшись, мозг начал мстить».
* * *
Возвращение значимости мозга в психиатрии обусловлено скоплением различных факторов — начиная с 1960-х годов, но в основном из 70-х и 80-х.
Сначала консервативные американские президенты раскритиковали как либеральную идеологию любые политические попытки смягчить социальные условия, влияющие на душевное здоровье, например бедность, безработицу и расовую дискриминацию. «Биологический подход стал политически более удобным», — рассказывает Хорвиц.
Он отмечает, что при президенте Ричарде Никсоне Национальный институт душевного здоровья практически прекратил исследования социальных причин возникновения депрессии.
Также начал расти интерес к роли, которую играют лекарства, и на то имелись основания: только что разработанные антидепрессанты показали быструю эффективность в лечении душевных заболеваний. Хотя психоаналитики-фрейдисты и применяли вместе с терапией лекарства, медикаментозное лечение не очень гладко вписывалось в их теорию. И хотя до этого в США люди сами платили за услуги по оказанию медицинской помощи в сфере психического здоровья, в 1960-е частные страховые компании и государственные программы, например Medicaid и Medicare, все чаще стали брать эти расходы на себя. Им не терпелось увидеть результаты своих вложений, отмечает Хорвиц, а лекарства и работали быстрее, и стоили меньше, чем годы психоанализа.
Психоанализ стремительно вышел из моды. Организации типа Национального альянса душевного здоровья, которые защищали интересы психически больных и их семей, с недоверием относились к тому, что психоанализ возлагает вину на фигуры родителей. Кроме того, росла неприязнь к этому подходу среди представителей левой части политического спектра: они полагали, что эта теория подпитывает консервативные буржуазные ценности.
В то время психоанализ был тесно сплетен с психиатрией — медицинской специальностью, которая лечит душевные расстройства. До 1992 года американские психоаналитики не допускались к практике без медицинской степени, и у большинства из них была степень доктора медицины. «У психиатрии всегда были непрочные позиции в медицинской иерархии, — говорит Хорвиц. — Врачи и другие специалисты считали их не вполне медиками. Скорее психиатров воспринимали как сказочников».
Когда от фрейдистского психоанализа все больше стали отказываться как от псевдонауки, этой ассоциацией оказалась запятнана вся область психиатрии. Таким образом возникла система диагностики и лечения душевных болезней на основе роли физического мозга.
Теория химического дисбаланса напрямую объясняла, как одно только нарушение работы мозга может вызвать психическое заболевание. Впервые эта гипотеза была выдвинута учеными в публикациях в середине-конце 1960-х годов — после первых успешных результатов лечения препаратами, которые, как считалось, корректируют химические вещества в мозге. Хотя свидетельств тому так и не появилось, теория стала популярной и звучала так часто, что превратилась в общеизвестную истину.
Нетрудно понять, почему теория прижилась: она была удобна для психиатров, которые хотели, чтобы система в сфере душевного здоровья воспроизводила диагностические модели, применяемые в других областях медицины. Ориентация на конкретную биологическую причину возникновения депрессии давала практикующим врачам возможность посвящать пациентов в простую теорию о том, как лечить их болезнь.
«Лично меня очень огорчает тот факт, что практикующие врачи и крупные ученые купились на это, — говорит Стив Хайман, директор Центра психиатрических исследований Стэнли Института Броуд Массачусетского технологического института и Гарварда.
Меняющийся язык Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), которое повсеместно почтительно именуют Библией современной психиатрии, ясно демонстрирует эволюцию восприятия душевных болезней.
Во втором издании, которое вышло в 1968 году, видны признаки влияния Фрейда; болезни в целом делятся на серьезные психозы, с симптомами, включая бредовые идеи, галлюцинации, отрыв от реальности, и менее серьезные неврозы — истерический, фобический, обсессивно-компульсивный и депрессивный. Между неврозами и «нормальным» поведением проводится не очень четкая грань. Важно отметить, что первопричиной всех неврозов считалась тревожность, которую Фрейд считал основополагающей для человеческой психики и неразрывно связанной с вытеснением.
Во втором издании руководства также говорится, что депрессивный невроз может быть «вызван внутренним конфликтом или конкретным событием, например потерей объекта любви или ценного имущества». Определение «внутреннего конфликта» авторы руководства откровенно переняли из работы Фрейда. В этой работе утверждалось, что внутренние психологические конфликты провоцируют иррациональное мышление и поведение.
В третьем издании 1980 года используется язык гораздо более близкий к современным профессиональным описаниям психических расстройств. Там не высказывается предположение, что депрессию вызывают «внутренние конфликты», а тревожность больше не позиционируется как первопричина всех душевных заболеваний. Руководство делает упор на составлении перечня симптомов (тогда как во втором издании симптомы депрессивного невроза не упоминались).
Сегодняшнее пятое руководство перечисляет различные типы депрессивных расстройств, например «депрессивное расстройство, обусловленное другой болезнью», «депрессивное расстройство, вызванное употреблением веществ или лекарств», и «большое депрессивное расстройство» (или «депрессивное расстройство тяжелой степени», а также клиническая депрессия). Каждое из этих заболеваний отличается типичным периодом длительности и своей связью с разными причинами, однако перечисленные симптомы в целом одинаковы. Или, цитируя само руководство, «общая черта всех этих расстройств — наличие грусти, чувство опустошенности или раздражительности в сочетании с соматическими и когнитивными изменениями, которые в значительной мере воздействуют на способность больного функционировать. Отличают эти расстройства друг от друга продолжительность, время возникновения и предполагаемая этиология».
Проблема в том, что, хотя многих можно отнести к страдающим от очевидного депрессивного расстройства в связи с событиями в жизни, не существует конкретно определенных методов лечения для каждого типа депрессии.
Пациентов из всех групп лечат одинаковыми лекарствами, хотя маловероятно, что биологическая первопричина их болезни одинакова, невзирая на схожесть некоторых симптомов. То есть сейчас очень разнородной группе пациентов прописывают одни и те же антидепрессанты, что еще больше мешает понять, кто на какое лечение реагирует.
* * *
До того как антидепрессанты стали мэйнстримом, препараты, которыми лечили различные симптомы депрессии, представляли как «укрепляющие средства, облегчающие переживание радостей и трудностей нормального существования». Это цитата из работы на тему истории теории химического дисбаланса профессора психиатрии Джеффри Лакасса Университета штата Флорида и профессора анатомии Джонатана Лео из Университета мемориала Линкольна, она была опубликована в 2007 году.
В 1950-е годы компания Bayer вывела на рынок препарат «Бутизол» (или бутабарбитал, это барбитурат) — «дневное седативное средство для борьбы с повседневным нервным напряжением». В 1970-е Roche рекламировала «Валиум» (диазепам) в качестве лекарства от «ежедневно накапливающегося эмоционального стресса, который выливается в мешающее нормальному функционированию напряжение».
После выпуска прозака изменилась и концепция, и применение лекарств для лечения симптомов.
«Прозак был уникален в смысле побочных эффектов — в сравнении с антидепрессантами, которые были доступны на тот момент (трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы), — написал мне профессор психиатрии Медицинской школы Университета Массачусетса Энтони Ротшильд. — Из новейших антидепрессантов у него было меньше всего побочных действий».
По словам Хаймана, даже минимальная терапевтическая доза часто назначаемых трициклических антидепрессантов типа амитриптилина может вызвать невыносимые побочки. «Кроме того, передозировка этих препаратов может обернуться летальным исходом, и это внушало врачам ужас». Потому рынок ранних антидепрессантов был невелик.
Прозак все изменил. Это был первый крупный успех в медикаментах класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые воздействовали на нейромедиатор серотонин. Вслед за ним было разработано множество таких лекарств, и они стали господствовать на рынке. Разнообразие предусматривает выбор, что означает, что если пациент испытывает проблемные побочки от одного препарата, он может просто перейти на другой. У некоторых пациентов антидепрессанты могут вызывать различные и непредсказуемые побочные эффекты. Решение о том, какому пациенту назначить какой препарат, сравнивают с подкидыванием монеты.
Ротшильд отмечает, что у всех существующих антидепрессантов — примерно одинаковая эффективность.
«Ни один из современных препаратов не отличается по эффективности от самых первых антидепрессантов типа трициклического имипрамина», — соглашается Хайман.
Спустя тридцать лет после выпуска прозака у нас есть гораздо больше вариантов, но эффективность лечения остается на том же уровне.
Тем временем, как отмечают в своей публикации 2005 года Лакасс и Лео, производители, как правило, рекламировали эти лекарства со ссылкой на химический дисбаланс мозга. К примеру, в 2001 году реклама сертралина гласила: «Хотя причины остаются неизвестными, возможно, депрессия связана с дисбалансом химических веществ между нервными клетками мозга. Золофт устраняет это несоответствие».
В выпущенной в 2005 году рекламе пароксетина говорилось: «Продолжительное лечение паксилом может восстановить баланс серотонина» (нейротрансмиттера).
«Серотониновая гипотеза обычно приводится нам как общее научное убеждение», — пишут Лакасс и Лео. При этом они отмечают:
«Не существует ни одного рецензированного труда, который бы напрямую поддерживал соображение, что душевные расстройства вызываются нехваткой серотонина. Но есть много публикаций, которые приводят свидетельства обратного».
Невзирая на отсутствие доказательств, теория поглотила общество. В своей статье 2007 года Лакасс и Лео цитируют десятки статей в популярных изданиях, которые упоминают химический дисбаланс как неоспоримую причину депрессии. В одном материале New York Times, посвященном психиатру Джозефу Шилдкрауту (он впервые выдвинул теорию в 1965 году), утверждается, что гипотеза «подтвердилась». Лакасс и Лео попросили у журналиста свидетельства, которые подтвердили бы это безосновательное утверждение, но ответа не получили. Спустя десять лет по-прежнему каждый месяц выходят десятки статей, где депрессию безоговорочно называют результатом химического дисбаланса, и многие люди объясняют свои симптомы, ссылаясь на этот миф.
Меж тем, спустя 30 лет после появления прозака, доля пациентов с депрессией велика как никогда.
* * *
Когда я предлагаю Хайману обсудить причины возникновения депрессии, он краток: «Никому не известны».
Хайман добавляет, что нет «ни крупицы доказательств» теории о том, что депрессию вызывает химический дисбаланс. В ранних работах теория химического дисбаланса предлагалась в качестве рабочей гипотезы, но «мир быстро позабыл об их осторожности».
По данным современных исследований, наследуемость депрессии составляет примерно 37 %, то есть генетика и биология определенно играют важную роль.
Деятельность мозга сопряжена с опытом депрессии — так же, как она сопряжена с любым душевным опытом. Это, по словам Хорвица, было известно еще тысячи лет назад. Помимо этого, все очень неопределенно. «У ученых-неврологов нет конкретных критериев, чтобы разделить нормальное и ненормальное функционирование мозга», — говорит Хорвиц.
Если бы депрессия просто представляла собой вопрос корректировки уровня серотонина, то селективные ингибиторы обратного захвата серотонина действовали бы моментально, а не неделями «накапливали эффект». А сокращение уровня серотонина в мозге вызывало бы депрессивное состояние, тогда как исследования показали, что этого не происходит. А одно лекарство, тианептин (в Европе, Южной Америке и Азии продается под наименованиями «Стаблон» или «Коаксил», а в Великобритании и США не продается), имеет обратный эффект — понижает уровень серотонина.
Это не означает, что антидепрессанты, воздействующие на уровень серотонина, совсем не работают — это лишь говорит о том, что мы не знаем, влияют ли они на первопричину депрессии.
Воздействие препарата на серотонин может оказаться побочным действием, а не ключевым компонентом лечения. История полна примеров методов лечения, которые работали, но кардинально неверно толковали причины заболевания.
В XIX веке, к примеру, теория о миазмах утверждала, что инфекционные болезни типа холеры вызываются тлетворными запахами в «испорченном воздухе». Чтобы избавиться от запахов, люди стали уделять особое внимание уборке — что в конечном счете приносило практическую пользу, но не из-за исчезновения запахов, а потому что отходами питаются микроорганизмы, которые по факту и разносят заразные болезни.
* * *
Существует вероятность, что текущая медицинская категоризация и неточное культурное восприятие «депрессии», собственно, и служат причиной того, что депрессией страдает все больше и больше людей.
В истории есть масса примеров того, как симптомы психического нездоровья менялись вместе с культурными представлениями: заболеваемость истерией снизилась после улучшения положения женщин, а в Гонконге, например, симптомы анорексии поменялись после того, как регион узнал о западном взгляде на это расстройство.
В основе своей тяжелая депрессия, вероятнее всего, пронесла свои симптомы сквозь столетия. «Если речь идет о тяжелом случае, будь то тексты древних греков, Шекспира или „Анатомия меланхолии“ Роберта Бертона, все выглядит ровно так же, как сегодня, — говорит Хайман. — Болезнь все та же. Она неотделима от человечества». Описание Джоном Стюартом Миллем нервного срыва в XIX веке воспринимается современным читателем как до боли знакомое.
Однако менее тяжелые случаи в прошлом списывались на то, что человек «не без основания печален», — даже самими людьми, которые это состояние переживали. Тогда как сегодня они считались бы медицински нездоровыми. Таким образом психиатрия «переосмысляет рядовые переживания как душевное заболевание», говорит Хорвиц.
Этот подход не просто навешивает на грусть ярлык депрессии, но и приводит к тому, что люди начинают испытывать симптомы депрессии там, где до этого они просто не испытывали бы радости.
Воздействие этой перемены отследить невозможно: сейчас психическое заболевание считается настоящей полноправной медицинской проблемой, и больше людей, чем раньше, готовы признаться в своих симптомах. Как много людей на самом деле впервые страдают от депрессии, а как много тех, что признает свои симптомы, некогда хранимые в тайне? «Определить тяжело», — соглашается Хайман.
* * *
Вероятно, разгадка истинных причин возникновения депрессии и выяснение того, как именно антидепрессанты лечат ее симптомы, были бы менее актуальными вопросами, если бы была уверенность в том, что антидепрессанты помогают большинству пациентов. К сожалению, это не так.
В работе Ирвинга Кирша, директора программы по исследованию плацебо в Медицинской школе Гарварда, аргументированно высказывается мысль о том, что разницы между антидепрессантами и плацебо нет. «Они чуть эффективнее, чем плацебо. Разница настолько невелика, что не имеет никакого значения в клиническом смысле», — утверждает он. Кирш выступает за немедикаментозное лечение депрессии.
Исследования показывают, что хотя в краткосрочном периоде лекарства и терапия примерно одинаково эффективны, в долгосрочной перспективе те, кто не принимает лекарства, чувствуют себя лучше — и у них ниже риск рецидива.
Другие специалисты, например профессор Медицинской школы Брауновского университета Питер Крамер, считает, что нужно полагаться на медикаменты. Он скептически оценивает качество многих исследований на тему альтернативных терапий для лечения депрессии. Люди с тяжело протекающей депрессией вряд ли подпишутся на что-то, что предполагает регулярные упражнения или психотерапию, к примеру, потому не участвуют в исследованиях, результаты которых говорят о том, что тренировки так же эффективны в качестве лечения, как таблетки. В электронном письме он пишет, что антидепрессанты так же «эффективны, как и большинство методов лечения, на которые полагаются врачи вообще, они работают так же хорошо, как экседрин помогает от головной боли».
Другие более осторожны в своих оценках. Хайман признает, что в совокупности все испытания одобренных антидепрессантов демонстрируют, что лекарства мало отличаются от плацебо. Однако тут, по его словам, не учитываются индивидуальные различия в реакции на антидепрессанты. «Некоторые люди реагируют на лечение, некоторые не реагируют совсем плюс есть те, кто находится в промежутке».
На настоящий момент нет известных биомаркеров, которые четко демонстрировали бы, на какие антидепрессанты отреагирует тот или иной пациент.
Пациентам в тяжелом состоянии, у которых нет сил или интереса ходить на терапию, определенно нужно прописывать таблетки. Насчет тех, кто достаточно здоров, чтобы дойти до психотерапевта, мнения разделяются. Некоторые психиатры верят в сочетание лекарств и терапии; другие уверены, что антидепрессанты эффективны для депрессии всех уровней и терапия не требуется; третьи полагают, что одна только психотерапия — лучшее решение для всех (кроме тех, у кого состояние очень тяжелое). К сожалению, говорит Хайман, почти нет способов определить лучший план лечения для каждого пациента.
Очевидно, что многие больные хорошо реагируют на антидепрессанты. Таблетки стали настолько популярными во многом потому, что множество пациентов извлекли пользу из лечения: их депрессивные симптомы значительно ослабли. Такие пациенты не задаются вопросом, почему их состояние улучшилось и следует ли им искать альтернативные методы лечения.
С другой стороны, на других препараты просто не действуют. Более того, есть свидетельства того, что уподобление депрессии биологической болезни сокращает свободу воли: люди начинают ощущать в себе меньше сил для преодоления симптомов.
Это фактически отделяет депрессию от ощущения собственного «я». «Это не я как человек переживаю депрессию. Это моя нейрохимия или мой мозг испытывает депрессию. Получается дистанцирование от опыта», — говорит Хорвиц.
Практически невозможно получить качественные данные, которые объяснили бы, почему лечение одним помогает, а другим нет. Психиатры в основном оценивают эффективность лекарства в субъективных самоотчетах; в клинических испытаниях в основном участвуют только пациенты, которые удовлетворяют сложному набору критериев; также мы не знаем, связана ли хорошая реакция на психотерапию с другим неучтенным фактором — собственной психологической устойчивостью, гибкостью психики пациента. А что касается субъективного опыта в области душевного здоровья, значительной разницы между тем, что похоже на эффективное лечение, и эффективным лечением не существует.
Также нет четких данных о том, ликвидируют ли антидепрессанты симптомы полностью в долгосрочной перспективе (в случае если они вообще помогают).
Вылечивают ли антидепрессанты депрессию или они просто делают ее более терпимой, помогают ее выносить? Мы не знаем этого.
* * *
Сегодня депрессия — это глобальная эпидемия, поражающая каждого четвертого человека в мире. Лечить ее как индивидуальное медицинское расстройство, в основном таблетками, и не учитывать внешние факторы (изоляцию, бедность, утрату близкого, потерю работы, сексуальное насилие) — все равно что просить людей жить в охваченном смогом городе и применять лекарства для лечения вызванных смогом болезней вместо того, чтобы бороться с загрязнением воздуха.
Вложение в существенные социальные перемены может предотвратить манифестацию душевной болезни; мы могли бы попытаться предотвратить эпидемию депрессии, а не лечить ее, когда она уже распространилась. Условия, которые обеспечивают более высокое качество жизни — доступное жилье, психологи в школах, осмысленная работа, сильные местные сообщества для борьбы с одиночеством, — нелегко и недешево создать. Однако это приведет к обществу с меньшим количеством проблем с душевным здоровьем, которое в конечном итоге будет более производительным.
Равным образом, хотя психотерапия — более дорогое лечение, чем таблетки, есть свидетельства того, что когнитивно-поведенческая терапия как минимум так же эффективна, как антидепрессанты, и потому заслуживает значительных вложений.
Так же как лечебная физкультура укрепляет мышцы тела, некоторые пациенты могут эффективно применять когнитивно-поведенческую терапию для формирования механизмов адаптации и привычки к здоровым мыслям, которые могут предотвратить дальнейшие депрессивные эпизоды.
В текущем контексте, где психиатрическая система диагностики имитирует другие области медицины, роль лекарств в лечении душевных болезней зачастую используется как аргумент для скептиков, которые не считают, что депрессия — это реальное заболевание. Некоторые беспокоятся, что психическое расстройство, которое частично лечится терапией, упражнениями и социальными изменениями, может восприниматься как недостаточно серьезное и легитимное. И хотя этот образ мышления отражает хорошие побуждения и благие намерения (ликвидировать стигматизацию душевного нездоровья), он потакает ошибочной логике.
Уж если на то пошло, на многие телесные болезни влияет образ жизни. «Сердечный приступ не становится менее реальным, если мы хотим заниматься спортом и соблюдать диету», — говорит Хайман. Ни одной болезни не нужно целиком зависеть от биологических нарушений, чтобы считаться «реальной».
Депрессия реальна. Теория о том, что ее вызывает химический дисбаланс, — лжетеория. Спустя тридцать лет после изобретения антидепрессантов, которые принесли этой теории популярность, нам нужно переосмыслить свое понимание депрессии и того, как ее нужно лечить.
Если вам понравился текст, вы можете пройти тест и определить, если у вас депрессия; прочитать о том, как строить отношения, если у одного из вас (или у обоих) психическое расстройство или узнать о том, как лечат депрессию принудительным бодрствованием (эффективно!).