Когнитивно-поведенческая терапия, витамины группы В, физкультура: неочевидные, но действенные методы борьбы с болью в спине

Провокаторы болей в спине

Согласно отчету исследовательской программы GBD (Global Burden of Disease Study), боль в спине — одна из главных причин потерь здоровья в мире. В течение последних 30 лет количество людей, страдающих от боли в спине, увеличилось на 49%, при этом чаще всего она возникает в возрасте от 10 до 49 лет.

В зависимости от патогенеза, боли в спине подразделяются на несколько видов:

• Специфические боли — вызванные серьезными заболеваниями или травмами: переломами, злокачественными новообразованиями, инфекционными поражениями позвоночника, системными патологиями. Также специфические боли могут быть симптомом болезней сердца, щитовидки, легких и других внутренних органов. Диагностика специфических болей проводится с помощью так называемых «красных флагов» — признаков опасных заболеваний, вызывающих болевой синдром.
• Боли, вызванные корешковым синдромом — сдавлением спинномозговых нервов. Основная причина синдрома — грыжа межпозвоночного диска.
• Неспецифические скелетно-мышечные боли. Диагноз ставится, если исключены специфические причины и сдавление спинномозговых нервов. Неспецифические боли появляются из-за дегенеративно-дистрофических изменений в структурах позвоночника, их микротравматизации.

80–90% всех случаев болевого синдрома в спине приходится на неспецифические боли. При этом самая распространенная из них — боль в нижней части спины (БНЧС). От нее страдает более 630 млн мирового населения. Опрос, проведенный среди пациентов московских поликлиник, показал, что четверть из них обращается к врачам в связи с БНЧС.

Несмотря на то, что БНЧС не связана с какими-либо серьезными патологиями, она лидирует среди неинфекционных заболеваний по количеству лет жизни, потерянных вследствие нарушения здоровья, приводит к снижению работоспособности, физической активности, бьет по ментальному здоровью.

Провокаторы БНЧС — сидячая работа, подъем тяжестей, нагрузки, «скручивающие» позвоночник, гиподинамия. При частом столкновении с провоцирующими факторами боль становится хронической.

Кроме того, огромную роль в хронизации БНЧС и других неспецифических болей в спине играют социальные и психологические аспекты — тревожные расстройства, депрессия, неадекватное восприятие боли, проблемы на работе.

В зависимости от психологических особенностей, мы по-разному воспринимаем боль. Например, люди с повышенной тревожностью склонны к катастрофизации боли — преувеличению ее проявлений и последствий. По сути, человек представляет себе наихудший возможный результат, который может произойти: «если боль не пройдет, я окажусь в инвалидном кресле», «боль никогда не прекратится, она будет усиливаться и усиливаться».

Подобные мысли приводят к кинезиофобии — страху движения, который обусловлен чувством собственной хрупкости и уязвимости, предрасположенности к травматизации. В итоге человек начинает мало двигаться, что обостряет заболевание и затрудняет лечение.

Исследование ученых из Швеции показало, что катастрофизация боли и подавленное настроение у людей со скелетно-мышечными болями снижают эффективность физиотерапевтического лечения и повышают риск инвалидности.

Согласно исследованию российских ученых, 80% людей с хронической болью в спине имеют ошибочные представления о причинах своего заболевания. Каждый второй пациент уверен, что его болезнь рано или поздно приведет к инвалидности. Около трети пациентов воспринимают усиление боли во время движения как прогрессирование заболевания, поэтому избегают любой активности, включая работу на дому.

А между тем усиление боли при движениях — нормальная реакция организма, которая постепенно ослабевает при регулярной физической активности.

Многие люди с хронической болью настолько уверены в тяжести своего состояния, что напоминают пациентов с синдромом Мюнхгаузена, которые придумывают себе болезни и нуждаются в повышенном внимании врачей. Несмотря на поставленный диагноз и назначенное лечение, они продолжают обивать пороги поликлиник, требуя повторной диагностики. Иногда доходит до того, что подбор консервативной терапии вместо хирургического лечения вызывает у них разочарование, недоверие, агрессию. Такие пациенты уверены, что их случай — особенный, а врач просто недооценивает тяжесть заболевания.

Биопсихосоциальный подход к лечению болей спине

По мнению медиков О. В. Курушиной и А. Е. Барулина, многие российские неврологи при прохождении тестирования демонстрируют глубокие знания о разнообразии причин болей в спине, однако мало кто применяет эти знания на практике. В итоге лечение большинства пациентов сводится лишь к назначению обезболивающих препаратов, которые при наличии психологических и социальных проблем не работают.

В клинических рекомендациях указано, что при диагностике БНЧС важно проводить не только соматическое, ортопедическое, неврологическое обследование, но также оценивать психологические и социальные факторы боли, так как при их наличии пациенту может понадобиться помощь психолога или психотерапевта.

Существуют «желтые флажки», которые позволяют врачу оценить психологические и социальные аспекты боли. К ним относятся:

• Неверные представления о боли — боль наносит непоправимый вред здоровью, физическая активность усиливает боль и осложняет состояние.
• Катастрофизация боли.
• Избегающее поведение — отказ от активного образа жизни, ограничение подвижности.
• Неудовлетворенность работой, рентное отношение к болезни с установкой на получение преимуществ от болезни (внимания, пособия, пенсии по инвалидности).
• Тревожно-депрессивные расстройства, высокий уровень стресса.

Любой из этих факторов должен насторожить врача, так как он может стать препятствием на пути к выздоровлению и свести на нет любое лечение.

Неврологи О. В. Зиновьева и Д. О. Рожков в своей статье рассмотрели клинический случай, демонстрирующий важность учета психологического состояния пациента при лечении боли в спине. В клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова обратилась пациентка, которая более полутора лет страдала от хронической боли в спине. До посещения клиники она проходила медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, которые не помогали.

Пациентка прошла всестороннее обследование, в том числе оценку психологического статуса. Врачи не нашли у нее опасных заболеваний и сделали вывод, что боль в спине неспецифическая. Для оценки психологического статуса применялись специальные шкалы и опросники:

• Опросник Освестри, позволяющий оценить влияние боли на самообслуживание, качество сна, социальную жизнь, физическую активность.
• Тест Спилбергера-Ханина, предназначенный для измерения личностной и ситуационной тревожности.
• Шкала тревожности Бека, применяемая для скрининга депрессивного состояния.
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии.

У пациентки выявили клинически выраженную тревогу и депрессию, высокий уровень ситуационной тревожности, катастрофизацию боли и ее последствий. Пациентка негативно оценивала свое состояние, преувеличивала его тяжесть, ожидала негативных последствий. Всё это приводило к снижению физической, профессиональной, социальной, бытовой активности и неэффективности лечения.

Во время нахождения в стационаре с пациенткой работала группа врачей: невролог, нейрохирург, психотерапевт, кинезиотерапевт. Лечение состояло из медикаментозной терапии, психотерапии, кинезиотерапии и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Женщине в формате КПТ детально объяснили ее диагноз, рассказали, что у нее нет опасных заболеваний, а проявления боли во время движений никак не связаны с тяжелыми осложнениями.

После выписки из стационара пациентка придерживалась схемы лечения, разработанной врачами, которая включала КПТ, лечебную гимнастику, самостоятельные тренировки с постепенным увеличением физической нагрузки, улучшение эргономики рабочего места, выполнение гимнастики на работе. Дальнейшее трехмесячное наблюдение за ней показало значительное снижение болей.

КПТ — эффективный метод избавления от боли в спине, а также от ее спутников — повышенной тревожности, депрессии, нарушений сна. Терапия может состоять из когнитивной реструктуризации (замены неэффективных мысленных шаблонов на более адаптивные), техник релаксации, повышения физической нагрузки, гигиены сна.

Боль в спине имеет тесную связь с бессонницей. Комбинированная КПТ, направленная на устранение боли и нарушений сна, показывает лучшие результаты. Положительный эффект от такого лечения сохраняется и через полгода после его окончания.

Роль лечебной физкультуры и мануальной терапии в лечении болей в спине

Консервативное лечение боли в спине часто рассматривается врачами как дополнительное и необязательное. Но именно немедикаментозные подходы позволяют добиться долгоиграющего результата и снизить риск рецидива боли. К самым эффективным консервативным методам лечения боли в спине относятся лечебная физкультура и мануальная терапия.

ЛФК снижает механическую нагрузку на позвоночник, снимает спазмы, укрепляет ослабленные мышцы. Всё это способствует снижению боли в спине. Кроме того, ЛФК положительно влияет на психику и социальную жизнь. Когда человек видит, что упражнения улучшают его состояние, он избавляется от кинезиофобии, становится более активным на работе, в повседневной жизни. Таким образом он заменяет пассивную стратегию по отношению к боли на активную.

Проведенный канадскими учеными метаанализ исследований, в которых по 100-балльной шкале измерялись боль и инвалидность, показал, что трехмесячные занятия ЛФК снижают на 15 баллов боль и на 7 баллов инвалидность.

Мануальная терапия обладает еще большей эффективностью, чем ЛФК: она быстрее устраняет боль и восстанавливает подвижность. Но у мануальной терапии есть ряд противопоказаний, включая болезнь Бехтерева, травматические повреждения позвоночника и остеопороз.

Потенциал витаминов группы В

Витамины группы В обладают нейротропным свойством — способностью влиять на работу центральной и периферической нервной системы. Они назначаются неврологами пациентам с невропатией, туннельными синдромами, когнитивными расстройствами.

Кроме того, витамины группы В обладают болеутоляющим эффектом и уже более полувека используются в разных странах мира в качестве анальгетиков, эффективных при лечении болей различного происхождения. Обезболивающий эффект они оказывают с помощью нескольких механизмов:

• Снижают воспаление — одну из причин острой и хронической боли. В ответ на повреждение ткани организм начинает выделять медиаторы воспаления. Витамины группы В подавляют их активность, тем самым уменьшая воспаление и устраняя боль.
• Увеличивают активность норадреналина и серотонина, обладающих антиноцицептивным (антиболевым) эффектом.

Наибольший интерес ученых вызывает обезболивающий эффект витамина В12 (цианокобаламина). Внутримышечное введение цианокобаламина значительно снижало болевую симптоматику у пациентов. Кроме того, витамин В12 устраняет скелетно-мышечные, нейропатические боли, подавляет болевой синдром, возникающий при болезни Альцгеймера, онкологии.

Болеутоляющими свойствами также обладают витамины В1 и В6. Наибольшая эффективность достигается при их комплексном использовании. Исследование с участием 1082 человек продемонстрировало, что комбинированный прием этих витаминов устраняет болезненные симптомы у каждого второго пациента с болью в спине и у 78% людей с невропатией.

Медикаменты первой линии, которые назначаются при боли в спине, — парацетамол или (НПВП), но их длительное применение ведет к побочным эффектам со стороны пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы.

Витамины группы В усиливают эффект НПВП, что позволяет снизить длительность применения и уменьшить их негативное влияние на организм.

Комбинированная терапия НПВП и витаминами группы В уменьшает продолжительность лечения боли в пояснице на 50% по сравнению с монотерапией только первыми препаратами. Применение витаминов группы В дает обезболивающий эффект уже на второй день терапии. При их сочетании с НПВП боль уменьшаются в первый же день лечения. Монотерапия витаминами группы В и их применение вкупе с НВПП дает меньше побочных эффектов, чем лечение только нестероидными противовоспалительными препаратами.