Выгодный гуманизм. Почему переход на программу заместительной терапии обходится государствам дешевле, чем война с наркотиками

18+

Редакция журнала «Нож» утверждает, что настоящая статья не является пропагандой каких-либо преимуществ в использовании отдельных наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов или прекурсоров, новых потенциально опасных психоактивных веществ, наркосодержащих растений, в том числе пропагандой использования в медицинских целях наркотических средств, психотропных веществ, новых потенциально опасных психоактивных веществ, наркосодержащих растений, подавляющих волю человека либо отрицательно влияющих на его психическое или физическое здоровье. Статья имеет исключительно историческую и культурную ценность, предназначена для использования в научных или медицинских целях либо в образовательной деятельности. Ведите здоровый образ жизни. Используйте свой мозг продуктивно и по назначению!

«Очень консервативные методы»

Аналитический отдел британского журнала The Economist опубликовал отчет о наркополитике и состоянии здоровья людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), в Беларуси, Казахстане, Кыргызстане и России. Эти страны были выбраны «в связи с высоким уровнем потребления наркотиков, несоразмерного законодательного регулирования и правоохранительных практик в отношении ЛУИН».

Отчет начинается с пугающей констатации: Россия, Беларусь, Казахстан и Кыргызстан являются единственным регионом мира, где с 2010 года увеличились заболеваемость ВИЧ (на 72%) и смертность от СПИДа (на 24%). Например, число новых случаев ВИЧ-инфицирования в России возросло с 74 тыс. в 2010 году до 100 тыс. в 2017-м.

Эксперты утверждают: эпидемия ВИЧ в нашем регионе в значительной степени вызвана употреблением инъекционных наркотиков — это 48% новых случаев заражения. Мало того, среди этих четырех стран Россия держит печальное первенство по распространению ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики:

• в России им инфицировано 60% таких людей;
• в Беларуси — 31%,
• в Кыргызстане — 14%,
• в Казахстане — 8%.

Около 34% российских ЛУИН провели часть своей жизни в тюрьме. С одной стороны, употребление наркотиков в местах лишения свободы снижается, поскольку их значительно труднее достать. С другой — если это все-таки происходит, то, как правило, в нестерильной обстановке и с совместным использованием шприцев.

Согласно определению Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), передачу вируса среди ЛУИН усиливают: криминализация и карательные законы, отсутствие или неадекватность профилактики, широко распространенное осуждение обществом, отсутствие финансирования. Лишь 42% российских ВИЧ-инфицированных ЛУИН принимают антиретровирусную терапию (АРТ). В то же время, согласно глобальным целям UNAIDS, поставленным еще к 2020 году («стратегия 90—90—90»):

• 90% людей, живущих с ВИЧ, должны знать о своем диагнозе;
• 90% людей, знающих о диагнозе, должны принимать АРТ;
• 90% пациентов, принимающих АРТ, должны достигнуть подавления вируса.

России, Беларуси, Казахстану и Кыргызстану не удалось приблизиться к этим показателям. Как утверждают авторы исследования, причина в том, что там нет доступных программ по снижению вреда.

Снижение вреда — это ряд интервенций, программ и политик, направленных на уменьшение негативных последствий от употребления наркотиков для конкретных людей, социальных групп и общества в целом.

Важнейшие из них:

• лечение опиоидными агонистами (ЛОА),
• программы обмена игл и шприцев (ПОШ),
• антиретровирусная терапия (АРТ).

«ЛОА — это научно обоснованное лечение, которое может снизить смертность от передозировки наркотиками, уменьшить передачу вирусов, передающихся через кровь и улучшить результаты лечения ВИЧ-инфекции. С помощью ЛОА можно также усовершенствовать медицинскую помощь при ВИЧ-инфекции: если пациенты поддерживают контакт с медицинским работником, они с большей вероятностью получат консультацию и обследование на ВИЧ и смогут пройти курс лечения», — пишут авторы исследования.

Россия — единственная из стран региона, где заместительная терапия опиоидными агонистами (метадоном и бупренорфином) полностью запрещена.

Добиться легализации метода лечения, одобренного ВОЗ, не помогают никакие усилия гражданского общества.

«Даже при лечении рака, когда пациенты нуждаются в сильных болеутоляющих, таких как морфин, в России до сих пор есть проблемы с опиоидами для медицинского применения, даже когда пациент страдает и умирает. Очень консервативные методы, на мой взгляд», — рассказал авторам исследования доцент Санкт-Петербургской школы экономики и менеджмента Питер Мейлахс.

В трех других странах региона доступ к заместительной терапии существует, однако «на общем фоне выглядит крайне незначительным».

Экономия на каждый вложенный доллар

В 2002 году Кыргызстан стал первой страной в Центральной Азии, легализовавшей на своей территории метадоновую терапию. Метадон включен в перечень жизненно важных лекарственных средств Киргизской Республики. В конце 2008 года ученые исследовали эффективность этой программы и опросили 701 пациента. Выяснилось, что «во время лечения улучшились все индикаторы здоровья, социальной ответственности, употребления наркотиков, рискованного поведения и совершения преступления».

Стоимость метадоновой терапии на одного пациента в год составляла всего 1 доллар США.

Если бы тот же пациент был инфицирован ВИЧ, то только на его антиретровирусную терапию без учета других прямых и косвенных затрат государству пришлось бы тратить 600 долларов в год.

«В дополнение необходимо учитывать, что существует риск развития оппортунистических инфекций или коинфекций. Таким образом, в случае инфицирования затраты могут вырасти в среднем в 2,5–3 раза, если не применяется ОЗТ», — сделали вывод ученые.

В то же время исследователи из журнала Economist пишут, что, согласно Национальному наркологическому реестру Кыргызстана, в 2015 году 13,7% заключенных (1353 человека) имели опиоидную зависимость. В том же году только 400 заключенных в Кыргызстане получали лечение опиоидными агонистами. Можно предположить, что около 953 заключенных с опиоидной зависимостью остались без ЛОА.

В 2007 году программа метадоновой заместительной терапии появилась в Беларуси. На сегодняшний день в стране открыто 19 пунктов выдачи метадона, и ими охвачены все области страны. Кабинеты заместительной терапии обычно действуют в поликлиниках. Они имеют отдельный вход, оборудованы видеокамерой, сейфом для хранения препарата и тревожной кнопкой.

Первые семь лет заместительную терапию в стране полностью финансировал Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Затем он стал оплачивать только закупку препарата на сумму 300 тыс. долларов в год, а остальные расходы берет на себя бюджет.

Как пишет портал «Завтра твоей страны», в 2014 году в Беларуси провели исследование. Выяснилось, что каждый доллар, вложенный государством в программу метадоновой заместительной терапии, экономит ему 8 долларов, которые иначе пришлось бы потратить на ликвидацию последствий наркомании. В эти подсчеты входят экономия на здравоохранении из-за снижения темпа распространения ВИЧ-инфекции и отсутствие расходов на содержание заключенных в тюрьмах.

После введения метадоновой терапии в стране также уменьшилось число мелких краж: велосипедов и детских колясок, навигаторов и сумочек из автомобилей.

Более того, люди, которые раньше промышляли этими кражами, устроились на работу и начали пополнять казну налогами.

«Я не говорила родителям, что пошла на программу, однако, так как живу в небольшом городе, то примерно через месяц нашлись „доброжелатели“, которые им рассказали, — поделилась с „Завтра твоей страны“ пациентка Оксана. — Мама, на удивление, отреагировала спокойно. Она видела, как я изменилась, как поменялось мое отношение к жизни: я перестала просить у нее деньги, быстро нашла работу, стала покупать себе какие-то вещи… А ведь до этого все деньги, которые доставались мне честными и нечестными способами, я тратила только на наркотики. <…>

Мне хотелось постоянного движения. Я просто ходила по улицам, ходила по магазинам, просто чтобы себя куда-то деть. И уже через неделю меня взяли на испытательный срок в одну компанию».

В Казахстане метадоновая заместительная терапия реализуется при поддержке Глобального фонда с 2008 года. За 12 лет лечение получил 1331 пациент в 10 регионах страны. По данным центра психического здоровья, 330 участников в плановом порядке завершили программу с положительным результатом; 127 человек обрели семьи; 560 трудоустроились. Снизилось преступное поведение участников: так, до начала программы 1038 человек (78%) имели криминальный опыт, из них 565 были неоднократно судимы. При этом за 12 лет существования программы лишь 61 ее участник был осужден.

При этом далеко не всякий наркопотребитель может принять участие в программе. Пациент должен иметь диагноз «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов», а также один из сопутствующих признаков:

• наличие ВИЧ-инфекции или гепатита,
• инъекционное потребление наркотических средств не менее трех лет,
• не менее двух госпитализаций в стационар.

Несмотря на столь жесткие критерии отбора, метадоновую программу в стране периодически пытаются запретить. В 2014 году депутаты, например, заявляли, что метадон несет угрозу национальной безопасности страны, а в 2015 году Генпрокуратура рекомендовала досрочно завершить проект и вывести из него пациентов, так как он якобы не дал должных результатов.

Однако исследование специалистов Центра рационального использования лекарственных средств и медицинских технологий К. Гаитовой и А. Табаровой, проведенное в 2018 году, показало, что выводы о нецелесообразности программы были явно поспешными:

«Инкрементальный показатель прямых медицинских затрат на 1 добавленный год жизни составляет около 16 млн тенге. Инкрементальный показатель затрат на один дополнительный год жизни с поправкой на качество для МЗТ составляет 5,2 млн тенге, что ниже показателя готовности платить, рекомендованного ВОЗ (три ВВП на душу населения). МЗТ является потенциально выгодной стратегией с точки зрения перспективы выгод для общества, учитывая снижение криминальной активности, а также снижения рисков инфицирования ВИЧ (СПИД)».

В то же время сотрудники Economist Intelligence Unit пишут, что «по оценкам Altice et al (2016), 1227 человек имели доступ к ЛОА в Беларуси, Казахстане и Кыргызстане соответственно, что соответствует менее 5% ЛУИН в каждой стране. Эта цифра намного ниже целевого показателя UNAIDS в 40% охвата. Со временем охват не намного увеличился: более свежие данные показывают, что 3,7%, менее 1% и 4% ЛУИН получали ЛОА в Беларуси, Казахстане и Кыргызстане соответственно».

«В России наркотики и алкоголь более доступны, чем снижение вреда»

Как утверждается в докладе The Economist, лишение свободы за правонарушения, связанные с наркотиками, — это один из основных факторов, благодаря которым в России, Беларуси, Кыргызстане и Казахстане увеличивается численность заключенных. Если принять во внимание стоимость содержания тюрем и охраны правопорядка, получится, что криминализация наркопотребителей — очень дорогая стратегия.

Еще в 2014 году директор ФСКН Виктор Иванов заявлял, что Россия ежегодно тратит на войну с наркотиками 96 млрд рублей (в эту сумму входят суммарные затраты ФСКН, МВД, судов и пенитенциарной системы). Для сравнения, бюджетные расходы РФ в 2014 году составили:

• на культуру и кинематограф — 97,8 млрд рублей,
• на физическую культуру и спорт — 71,2 млрд рублей,
• на охрану окружающей среды — 46,4 млрд рублей.

Мало того, по словам Иванова, наркопотребители ежедневно тратят на наркотики 4,5 млрд рублей и тем самым выводят из ВВП страны до 1,5 трлн рублей в год.

Как бы убедительны ни были доводы в пользу декриминализации наркотиков, власти стран ВЕЦА упорно отказываются их слышать. Белорусский экономист и политик, президент Центра Мизеса Ярослав Романчук объясняет, что в глазах силовиков наркотики подобны врагу, на борьбу с которым нельзя жалеть средств:

«Эти догмы укоренились в головах правоохранителей с раннего возраста, со школ и университетов. Для сотрудников правоохранительных органов предоставление научных данных, анализ регуляторной политики и анализ затрат не имеют никакого смысла. Они этого не понимают. Борьба с наркотиками четко вписывается в систему мотивации силовиков. Они получают продвижение по службе, новые звания, награды, а декриминализация означает потерю этих корпоративных преимуществ».

Освобождаясь из мест лишения свободы, ЛУИН практически не получают поддержки, которая могла бы помочь им избежать повторного преступления.

Среди этой категории населения широко распространены алкоголизм и безработица. Результатом становится возвращение к опиоидной наркомании и смерть в результате передозировки.

«В России наркотики и алкоголь более доступны, чем снижение вреда. Наркотики можно купить в интернете, алкогольная зависимость и смертность от алкоголизма в России огромны. Многие люди не принимают алкоголь за наркотик. Так что это нормально — быть зависимым от алкоголя и совершать убийства, но использовать наркотики для личного употребления — ненормально. Есть много бессмысленных вещей, но никого, кто мог бы решить эти проблемы», — говорит Алекс Кнорре, докторант кафедры криминологии Пенсильванского университета.

По оценкам одного из исследований, если бы политики перенаправили на снижение вреда хотя бы 2,5% из 100 млрд долларов США, ежегодно расходуемых на борьбу с наркотиками во всем мире, это позволило бы сократить число новых ВИЧ-инфекций среди ЛУИН на 78% к 2030 году.

«Расходы на деятельность правоохранительных органов России по делам, связанным с наркотиками, в течение одного года до вынесения приговора суда оценивались в размере чуть более 100 млн долларов США — средства, которые могли быть перенаправлены на снижение вреда», — пишут авторы.

Непрерывный рост эпидемии ВИЧ-инфекции в нашей стране, по мнению авторов исследования, вызван провалом государственной политики в области снижения вреда и кризисом системы здравоохранения. Если Россия продолжит идти тем же путем, заболеваемость ВИЧ будет с каждым годом только расти.

Как избежать 93% случаев ВИЧ-инфицирования

Выводы о экономической целесообразности метадоновой терапии подтверждаются данными исследователей из других стран. Например, в 2019 году группа исследователей из университетов Китая и Австралии проанализировала эффективность метадоновой терапии, которая к тому времени действовала в Китае 15 лет.

За 2004–2015 годы китайское правительство инвестировало в лечение опиоидными агонистами 1,037 млн долларов. В 2008 году количество лиц, получающих метадоновую терапию, достигло максимума в 208 тыс. человек, а затем снизилось до 187 тыс. человек к 2015 году, что составляет 6% от общего числа зарегистрированных наркопотребителей в Китае.

По подсчетам, при наличии заместительной метадоновой терапии ВИЧ диагностировали на 13 327 случаев меньше. Следовательно, было предотвращено 8306 смертей, связанных с ВИЧ.

Предотвращение заражения ВИЧ обошлось государству в среднем в 35 206 долларов за случай, а профилактика употребления человеком наркотика — в 1134 доллара. Ученые утверждают, что китайская программа ЛОА на каждый вложенный в нее доллар сэкономила в среднем:

• 0,03 доллара на затратах на лечение ВИЧ-инфекции,
• 0,3 доллара на затратах на лечение гепатита С,
• 6,4 доллара на снижении связанного с наркотиками вреда.

Специалисты The Economist построили математическую модель, которая показывает, что подход снижения вреда по сравнению с криминализацией наркопотребления сильнее снижает распространение ВИЧ-инфекции и в целом увеличивает продолжительность жизни в России, Казахстане, Беларуси и Кыргызстане. Для этой модели использовались подробные данные об эпидемиологии, динамике тюремного заключения ЛУИН, досудебных расходах и расходах на содержание под стражей, а также ряд других факторов.

«Если исключить лишение свободы по причине уголовного преследования за употребление и хранение наркотиков в личных целях, что, как показывают имеющиеся данные, может сократить количество лишений свободы среди ЛУИН на 25–46%, общие затраты на криминализацию должны сократиться на 38–773 млн евро за счет сокращения тюремных расходов. При этом предполагаемая экономия в России составит 11 100 млн евро (или 943,8 млн рублей — экстраполяция данных по Санкт-Петербургу)», — пишут сотрудники Economist Intelligence Unit.

Если средства, сэкономленные за счет сокращения тюремного заключения наркопотребителей, направить на расширение масштабов терапии, то целевые показатели по охвату АРТ будут достигнуты в Беларуси и Казахстане и почти достигнуты в России. От 79% до 93% новых случаев ВИЧ-инфицирования в течение 20 лет можно будет избежать.

Кроме того, спустя некоторое время у людей с ВИЧ благодаря терапии улучшится здоровье и повысится производительность труда. Чем реже люди будут заражаться ВИЧ, тем меньше в будущем потребуется АРТ, а значит, и на нее тоже сократятся расходы.

Спустя 20 лет это приведет к резкому (более чем на 80%) снижению заболеваемости ВИЧ. При этом распространенность инфекции также значительно снизится, хотя и медленнее.

Ключевой вывод доклада — помогать наркозависимым не только более гуманно, но и более рационально и экономически более выгодно. Внедрение в стране метадоновой терапии поможет сэкономить значительные деньги, а на нее саму не обязательно выделять дополнительный бюджет: для этого достаточно лишь уменьшить репрессии против наркопотребителей.

Заместительная терапия поможет снизить темпы распространения эпидемии ВИЧ и сохранит десятки тысяч жизней. Единственное препятствие на пути ее внедрения — уверенность российских силовиков и законодателей в том, что с наркотиками нужно вести войну до последнего патрона и не имеет значения, сколько людей погибнет на ее фронтах.