Нелинейная фертильность. Почему контроль над препаратами для прерывания беременности — опасная идея и при чем тут Дональд Трамп

Минздрав России поддержал ограничение на продажу препаратов для медикаментозного аборта и введение контроля за их оборотом. Проект указа уже разработан, но всё еще не опубликован, однако решить вопрос учета планируется до конца 2023 года. После 2023 года предполагается, что из продажи исчезнут мизопростол и мифепристон.

Мизопростол и мифепристон — препараты для медикаментозного прерывания беременности. Лекарства принимаются чаще всего в комбинации для повышения эффективности. Зарегистрированная частота полных абортов при применении только мизопростола колеблется от 61% при однократном применении до 93% при повторных дозах.

Прием только мифепристона приводит к аборту в 60–80% случаев. Однако в сочетании с простагландином (мизопростол — один из видов простагландинов) он приводит к полному аборту примерно в 95% беременностей и больше. В настоящее время используются разные схемы.

Согласно ВОЗ, медикаментозный аборт — безопасная процедура, которую женщина может провести самостоятельно в первом триместре.

Более того, ВОЗ рекомендует медикаментозный аборт как наиболее безопасный, эффективный и нетравматичный метод прерывания беременности по отношению к любому другому виду вмешательства.

В идеале, конечно, женщины должны иметь подробные гайдлайны для использования препаратов и медицинскую поддержку в случае возникновения побочных эффектов. Всемирная организация здравоохранения и институт Гутмахера (независимое некоммерческое учреждение, занимающееся репродуктивными правами в США и развивающихся странах) особенно подчеркивают то, что медикаментозный аборт используется в 95% случаев прерывания беременности в странах Скандинавии, а также одобрен и признан безопасным в 100 странах. Конечно, использование комбинаций препаратов безопасней проводить под контролем специалистов с контрольными УЗИ. Полностью бесконтрольно мифепристон и мизопростол продаются в Индии — цена дженериков составляет несколько центов, и их могут отправить по почте куда угодно. Также лекарственные средства свободно и без рецепта можно купить в Республике Беларусь.

В Австрии, например, придется отправиться к гинекологу и принять первую таблетку в его присутствии после ультразвукового исследования. Вторая таблетка и подробные инструкции выдаются домой. Вся процедура занимает 30 минут: без недель тишины, консультаций и уговоров. В Великобритании можно получить таблетки по почте, если женщина подходит по критериям.

Россиянок теперь ожидает длительная процедура получения таблеток. Инициаторы предложения по контролю и учету препаратов не скрывают своих целей:

«В таком случае мы будем точно знать, каждая ли женщина получила „неделю тишины“, консультации психолога, соцработника. Мы этот вопрос возьмем на парламентский контроль», — заявила зампредседателя комитета Госдумы по вопросам семьи, женщин и детей Татьяна Буцкая.

Несмотря на то, что проект по контролю еще не опубликован, Росздравнадзор взялся активно блокировать сайты с розничной продажей средств для медикаментозного аборта. Сообщается о 1181 заблокированном сайте. Как утверждают в Минздраве, учет препаратов не грозит исчезновением лекарств из страны, но есть некоторая тонкость: если ранее можно было купить таблетки относительно свободно, то после введения ограничений придется обращаться в государственные клиники (где всё не так просто).

Запрет на свободную продажу препаратов выглядит даже логично, в свете того что ограничения репродуктивных прав начались еще с 2007 года:

— было исключено 70 заболеваний, которые являлись противопоказанием к сохранению беременности;

— появились рекомендации сообщать о вреде абортов;

— было оставлено только 1 социальное показание для прерывания беременности (в 2003 году социальными показаниями являлись ограничение или лишение родительских прав, пребывание в местах лишения свободы, инвалидность 1–2-й группы и изнасилование);

— была введена «неделя тишины» и обязательные консультации психолога и социального работника; до проведения аборта рекомендуется ультразвуковое исследование с целью визуализации эмбриона и сердцебиения, этот прием, по замыслу, должен остановить женщину;

— лечащему врачу было предоставлено право отказаться от проведения аборта.

Теоретически, конечно, всё не так страшно: действительно, во многих странах есть учет препаратов для прерывания беременности. В Японии только в 2023 году разрешили использовать таблетки для медикаментозного аборта.

В России достаточно мягкая политика в отношении абортов, которая не отстает от западных стандартов. Например, право прервать беременность без каких-либо ограничений (только по срокам) женщины имеют в 56 странах, в том числе в России. Как в Австралии, Чехии, Австрии, Франции, Германии.

Однако властная риторика настораживает: сразу после объявления об ограничении продаж препаратов для медикаментозного аборта министр здравоохранения Михаил Мурашко, сделал громкое заявление:

«Порочная практика сформировалась в обществе, когда появилось убеждение, что женщина должна сначала получить образование, сделать карьеру, обеспечить себе материальную базу, а потом только озаботиться деторождением. Поэтому возникают многие проблемы: бесплодие, невынашивание, ЭКО. Сокращается время для рождения третьего и четвертого ребенка. Ситуация должна быть пересмотрена. Посыл должен быть иной. Чем раньше она родит, тем лучше для здоровья самой женщины, для здоровья детей и ее карьеры в конечном счете».

Если отбросить соображения здравого смысла и сосредоточиться только на статистике, то заявление о «порочной практике» ложно с точки зрения как выживания детей, так и сохранения здоровья женщины. Можно начать сразу с хорошей новости: согласно мировой статистике (и русскоязычному исследованию, чтобы далеко не ходить): младенческая смертность во всем мире и в России снижается. Но она остается неравномерной: детская смертность ниже, если у женщины есть полное или неполное высшее образование, она старше 25 лет, также важно проживание в городе.

Выше всего шансы детской смертности при ранних родах: до 20 лет и при отсутствии высшего образования.

Любопытно, что такое большое исследование охватывало довольно сложный период жизни в России: с 1989 по 1996 год, и авторы подчеркивают, что благосостояние не было связано со смертностью (видимо, бедны были более-менее все равномерно).

«Среди рассмотренных социально-демографических характеристик, влияющих на уровень младенческой смертности, именно уровень образования (при всей неоднозначности компоновки образовательных групп) является фактором, уменьшающим число умерших младенцев», — подводится итог огромного исследования.

Важной характеристикой также стал возраст: риски смертности уменьшались при рождении первого ребенка после 25–29 лет. Более современные данные по США и миру лаконичней:

«Если мать не окончила школу, вероятность смерти ее ребенка в два раза выше, чем у матери, окончившей колледж».

Почему важно снижать детскую смертность? Ну, помимо очевидных причин? Низкая детская смертность — это признак здорового общества, здоровой системы родовспоможения и медицинского сопровождения женщин и детей. Адекватный пример с диктатором Чаушеску, который проводил крайне агрессивную репродуктивную политику: сначала количество рожденных людей удвоилось, однако почти полмиллиона детей попали в детские приюты, высокая детская смертность и смертность матерей нивелировали высокую рождаемость. Сейчас Румыния столкнулась с колоссальной убылью населения — долгосрочный эффект вмешательства в демографическую ситуацию.

А вот другое исследование, касающееся здоровья женщин, более сложное и контринтуитивное: принято считать, что чем моложе женщина, тем проще ей забеременеть и родить, однако последние исследования это опровергают.

Хромосомные аномалии яйцеклеток чаще всего встречаются у самых молодых женщин. Вовсе не у старших возрастных групп, как было принято ранее считать.

Более того, исследование в NCBI сообщает нам честно о том, что науке неизвестно, почему (и главное — когда) происходят потери резервов фолликулов в яичниках у человека — снижение нелинейное, и неизвестно, когда и почему оно ускоряется, единственное, что понятно: овариальный резерв истощается к 50 годам (но не у всех!). Далее, еще более странно и неожиданно: овариальный резерв у молодых девушек понижен до 25 лет и хромосомные проблемы приводят к невынашиванию, а не к повреждениям плода, инвалидности после рождения, или к гибели плода, или ребенка (как в более позднем материнском возрасте). Главная проблема раннего невынашивания в том, что оно напрямую влияет на фертильность в более подходящем для зачатия возрасте. И на здоровье женщины. В то время как слишком позднее зачатие в основном может отразиться непосредственно на уже рожденном ребенке.

Эти два механизма: нельзя рожать слишком рано и нельзя слишком поздно — не связаны между собой, это разные хромосомные процессы. Что важно понимать: фертильность женщины нелинейна в течение жизни, потому что женщины не шимпанзе (которые могут рожать сколько угодно).

Любопытно, что когда исследователи всё-таки раскроют закономерности фертильности, то, согласно математическим моделям, замедление истощения фолликулярного резерва яичников может отсрочить менопаузу до возраста 71 года.

Пока женщины не могут отложить деторождение до пенсии, доступ к средствам репродуктивного контроля решает многие проблемы.

Однако сейчас обстановка накаляется, особенно среди тех, кому грозит ходить по кабинетам. Для получения таблеток придется оказаться в кабинете психолога, который будет уговаривать рожать (а впереди будет еще соцработник и прослушивание сердцебиения эмбриона), и только в самом конце — рецепт на препараты для медикаментозного аборта. Аналогии — вещь ненадежная, однако в США происходили схожие юридические процессы, которые привели в итоге к исторической отмене судебного решения Роу против Уэйда, прецедент перестал быть конституционным и штаты наконец получили возможность заниматься запретами абортов в полной мере. В результате в 12 штатах полностью запрещено прерывание беременности, даже после изнасилования или инцеста, в ряде штатов можно сделать аборт до шестой недели (когда женщины в принципе могут только узнать о беременности), итого — в тех или иных формах ужесточились наказания, уменьшились сроки для прерывания беременности, стало сложнее получить медицинскую услугу в 11 штатах.

Нам, как наблюдателям со стороны, такой тотальный запрет кажется неожиданным и ничем не мотивированным, однако юридические процессы, которые предшествовали отмене поправки Роу против Уэйда, имеют тревожащее сходство с происходящим сейчас в России.

Республиканская партия (в силу своего природного предназначения) выступала против абортов всегда и обрела настоящую деятельную силу в лице президента Дональда Трампа.

Как ни парадоксально, но чтобы запретить аборты — нужно сначала сделать так, чтобы их стало больше!

В США есть национальная программа Title X — программа планирования семьи, обслуживающая миллионы пациентов, которые обращаются за противозачаточными средствами, тестированием и лечением ЗППП, а также соответствующей профилактической помощью. Сотрудники помогали с прерыванием беременности, занимались просвещением. Программа была основана в 1970-е годы, и она помогла значительно снизить аборты в США, обслуживая людей, которые не имели доступа к медицинской страховке или столкнулись с иными материальными трудностями.

Однако к 2019 году совершенно неожиданно количество абортов в США стало расти после многолетнего стабильного снижения: администрация Трампа демонтировала национальную программу Title X, лишила ее финансирования и затруднила получение грантов.

Новые юридические правила запретили направлять к специалистам по прерыванию беременности, вводили новые стандарты принудительного консультирования беременных пациенток, а также ненужные и строгие требования к финансовой отчетности.

В результате, согласно последнему мониторингу, изменения уменьшили возможности сети Title X по предоставлению женщинам противозачаточных средств как минимум на 46%, что соответствует примерно 1,6 миллиона пациентов, оставшихся без противозачаточных.

Всё это привело к росту нежелательных беременностей. Причем значительный рост абортов в ряде штатов еще и совпал с пандемией.

В период с 2017 по 2019 год количество абортов выросло:

штат Иллинойс: 24% (исследователи утверждают, что частично рост объясняется тем, что многие ехали в штат сделать аборт);
Техас: 7%;
Флорида: 9%;
Нью-Йорк: 5%;
Миссисипи: 40%*;
Мэн: 16%.

* В Миссисипи только одна клиника для абортов, и в прошлом учреждения в соседних штатах были ближе для многих соседей штата.

Итого: есть искусственно созданная проблема и ее героическое решение: штат Миссури на этом фоне снизил количество абортов до нуля, просто полностью убрав клиники по прерыванию беременности из штата.

Рост запретов, уничтожение медицинской репродуктивной поддержки для беднейших слоев населения — всё это закономерно привело к существенному росту нежелательных беременностей и абортов, что отразилось в данных по всем штатам. Чем и воспользовалась администрация Трампа — именно в тот период была развернута активная пролайферская кампания (ведь было бы странно бороться со стабильно снижающимся числом абортов, как показывала статистика ранее), а в итоге к делу были привлечены судьи определенных взглядов, отменившие историческую поправку Роу против Уэйда. Чисто теоретически российские телодвижения в области борьбы с абортами своим ходом мысли напоминают резвую администрацию Дональда Трампа — с той разницей, что российские чиновники всё-таки не такие скоростные и наши изменения в федеральном законодательстве происходили достаточно медленно: с 2007 по 2023 год. Американцы уложились в совершенно рекордные сроки и в результате получили полный запрет на прерывание беременности в большом количестве штатов.

Это настоящий успех в отношении поражения женщин в правах, увеличения материнской смертности, коррупции и способов заработать. Штат Техас, например, предоставляет возможность заработать 10 тысяч долларов за информацию, допустим, о том, что ваш знакомый водитель такси подвез женщину в клинику для прерывания беременности.

Аналогии, как мы уже отмечали, вещь ненадежная, но если Минздрав РФ частично пытается повторить опыт своих американских коллег, то, конечно, это несколько тревожно. В нашем случае пока всё несколько неопределенно: например, сам проект о постановке на учет лекарственных средств для медикаментозного аборта еще даже не опубликован, также непонятно, что будет с прочими препаратами, которые содержат мизопростол и мифепристон.

Пока наше репродуктивное будущее туманно, однако тенденции намечаются довольно грозные.

Остается только выразить надежду, что всё будет не как в Румынии с диктатором Чаушеску и полным запретом на проведение абортов. Николае Чаушеску запретил аборты, контрацепцию и сексуальное просвещение. Также диктатор приговорил женщин рожать не менее четырех детей (что, разумеется, не касалось коммунистической элиты и его собственной жены). В дело пошла даже «менструальная полиция»: специально обученные люди приходили на предприятия с тестами на беременность, и если раз за разом сталкивались с менструацией, то женщину штрафовали за воздержание. С 1966 по 1989 год упорной репродуктивной политики рождаемость выросла вдвое. Однако дело, как водится, вышло из-под контроля и родители начали массово отказываться от детей, просто потому, что не могли их физически прокормить. В итоге детдома оказались переполнены, выросло достаточно много травмированных государственной системой детей, а сама проблема отказников полностью решилась в стране только к 2005 году. В книге «Фрикономика» экономист Стивен Левитт и журналист Стивен Дабнер рассматривают случай свержения Чаушеску как закономерный итог отвязной репродуктивной политики: в 1989 году на улицы Румынии вышла озверевшая, голодная молодежь, чей костяк составляли дети и дети детей из детдомов. Что интересно, после запрета абортов (так называемый Указ 770) рождаемость поднялась ровно на год — в 1967-м, когда вышел указ. А потом всё вернулось к прежним нормам, но добавилась еще и высокая кривая смертности.

Чаушеску стал единственным восточноевропейским политиком, которого расстрелял благодарный народ, о количестве которого так переживал диктатор. Кстати, расстреляли диктатора вместе с женой, что тоже нетипично для некровожадной Европы. Однако с формальной точки зрения Чаушеску решил проблемы убыли населения, правда, с несколько неожиданным исходом. Дональд Трамп создал проблему и тоже решил (правда, не таким образом, как хотелось бы многим людям, которым придется, например, рожать после изнасилования в десятилетнем возрасте — в 12 штатах это не противопоказание).

Мы будем внимательно следить за развитием событий в российской репродуктивной политике.