Критическая кровопотеря. Причины и методы лечения обильных менструаций

Распространенность и осложнения

Обильное менструальное кровотечение (ОМК) определяется как потеря крови объемом 80 мл и более за менструальный период. Существуют разные методы определения объема кровопотери: подсчет используемых при менструации гигиенических средств, применение специальных пиктограмм. Однако исследование Menorrhagia 1, проведенное 20 лет назад, показало, что субъективной оценки женщины обильности своих менструаций в большинстве случаев вполне достаточно для диагностики ОМК.

Современная медицина определяет ОМК как избыточную кровопотерю во время менструации, которая негативно отражается на соматике/психике, снижает качество жизни, социальную активность, материальное благополучие.

Согласно разным источникам, среди женщин репродуктивного возраста распространенность ОМК варьирует от 25 до 50%. Самое распространенное последствие обильных менструаций — железодефицитные состояния. Женщины с ОМК теряют в среднем в пять-шесть раз больше железа за менструальный цикл, чем женщины с нормальной менструацией. Этот нутриент участвует во многих жизненно важных процессах, включая выработку энергии, дыхание, синтез и репарацию ДНК, клеточное деление. От него зависит и работа головного мозга: дефицит железа провоцирует гибель митохондрий ЦНС, что приводит к снижению когнитивных функций.

Дефицит железа выявляется более чем у четверти пациенток с ОМК. Он проявляется симптомами, которые зачастую женщины не связывают с «гинекологическими» причинами. При железодефицитных состояниях снижается память, появляются хроническая усталость, мучительная цефалгия, повышенная тревожность, эмоциональная лабильность. Могут возникать нарушения сна, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Самое опасное состояние — железодефицитная анемия, нарушающая работу всех систем организма.

Наиболее известный лабораторный критерий железодефицитных состояний — низкий уровень гемоглобина в крови. Однако определение этого показателя позволяет выявить только железодефицитную анемию (ЖДА). Кроме нее, существует скрытая анемия (латентный дефицит железа), которая без своевременного лечения прогрессирует до ЖДА. Параметр, позволяющий диагностировать скрытую анемию. — количество ферритина в крови.

Наиболее распространенные причины

Обильные месячные могут возникать из-за патологических процессов в матке либо иметь неорганическое происхождение. К патологиям матки, вызывающим ОМК, относятся лейомиома, аденомиоз, полипоз, гиперпластические процессы эндометрия. Неорганические причины — врожденные гематологические синдромы, нарушение овуляции, связанное с эндокринными заболеваниями, хроническими стрессами, становлением менструального цикла, приемом некоторых лекарственных средств.

Миома матки — доброкачественная опухоль, распространенность которой составляет до 70%. Она может иметь бессимптомное и симптомное течение. Наиболее тяжелые проявления патологии — обильные месячные, приводящие к развитию анемии. Избыточная менструальная кровопотеря встречается у 40–50% пациенток с миомой матки.

Аденомиоз — поражение эндометриозом тела матки. Обильные менструации относятся к типичным признакам заболевания. Кроме ОМК, аденомиоз может проявляться мажущими темными выделениями, возникающими до и после менструаций, болезненными месячными, межменструальными кровотечениями.

Полипы эндометрия — доброкачественные образования внутри полости матки. Обильные менструации наблюдаются у 78,66% пациенток с полипами. Также заболевание проявляется снижением фертильности и невынашиванием беременности.

Гиперплазия эндометрия — разрастание внутреннего слоя матки, которое может протекать без образования и с образованием атипичных клеток. Гиперплазия с атипией рассматривается как предраковое состояние. Риск трансформации неатипичной формы заболевания в рак эндометрия в течение 20 лет составляет 5%, атипичной — 27,5%. Провокатор гиперплазии — избыток эстрогенов. Высокую вероятность заболевания имеют женщины с ранним менархе, избыточным весом, СПКЯ, сахарным диабетом, гипертонией.

Обследование омскими медиками 267 женщин, обратившихся с жалобами на ОМК, выявили гиперпластические процессы эндометрия у 37,1% пациенток.

Причиной обильных месячных могут быть врожденные коагулопатии, приводящие к дисфункции системы гемостаза. Скрининг на эти заболевания показан женщинам с ОМА, которые имеют хотя бы одно из следующих проявлений:

• Избыточная кровопотеря с первой менструации.
• Наличие в прошлом кровопотери, возникшей после родов, операции либо посещения стоматолога.
• Два и более из следующих критериев: ежемесячное появление кровоподтеков, ежемесячные кровотечения из полости носа, кровоточащие десны, наличие геморрагий у родственников.

Врожденные гематологические синдромы имеют до половины подростков и до 20% женщин, у которых избыточная кровопотеря наблюдается с первой менструации. У львиной части женщин с ОМК обнаруживается болезнь Виллебранда, при которой из-за генетических дефектов нарушается свертывание крови.

Виновником ОМК часто становится ожирение, которое из-за быстрого распространения получило название «цунами XXI века». Согласно прогнозам экспертов, к 2025 году показатель заболеваемости ожирением в женской популяции превысит 20%.

У женщин с ожирением в три раза чаще возникают аномальные кровотечения из матки, включая обильные менструации.

Избыток жира в организме провоцирует системное воспаление, которое распространяется и на эндометрий, приводя к его дисфункции. От функциональности эндометрия напрямую зависит объем менструации.

Для изучения процессов, происходящих во время месячных, ученые используют мышиную модель менструации. В одном из экспериментов с помощью нее оценивалось влияние диеты на регенерацию эндометрия. У грызунов, получавших жирную пищу, эндометрий восстанавливался гораздо медленней, чем у мышей, получавших обычное питание. Нарушение регенерации эндометрия — провокатор обильных менструаций.

Ожирение провоцирует ановуляцию, которая тоже провоцирует ОМК. Кроме тучности, к провокаторам ановуляции относятся болезни щитовидной железы, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников, нарушения пищевого поведения, резкое снижение веса, психические и физические перегрузки. Также она может быть связана с приемом лекарственных средств — гормональных препаратов, антидепрессантов, антикоагулянтов. Из последних наиболее часто ОМК провоцируют препараты с ривароксабаном.

У подростков причиной ОМК чаще всего становится нарушение овуляции, связанное с несформированной репродуктивной системой. Как правило, регулярная овуляция устанавливается в течение трех лет после менархе.

Методы лечения

Согласно российским клинрекомендациям, самый эффективный гормональный способ уменьшения кровопотери при ОМК неорганического происхождения — установка внутриматочной спирали, которая содержит левоноргестрел. Она способна уменьшать кровотечение на 86–97%. Доказана эффективность и безопасность ее применения в качестве стартовой терапии обильных менструаций у подростков.

Многие гинекологи назначают для лечения обильных месячных низкодозные КОК, однако не все эти препараты одинаково эффективны. Большинство из них снижают кровопотерю на 30-40%, что не всегда достаточно для устранения железодефицитных состояний.

КОК с содержанием эстрадиола валерата и диеногеста после 3-месячного применения снижает объем кровопотери на 71–79%, после 6-месячного приема — на 88%.

Это единственный препарат, одобренный FDA для лечения обильных менструаций. Эстрадиола валерат — вещество, идентичное эндогенному эстрогену. Препараты с ним нормализуют обмен веществ, на 60% реже вызывают тромбозы, чем стандартные КОК, улучшают состояние слизистой влагалища, повышают либидо.

Для лечения ОМК также могут применяться оральные контрацептивы с содержанием только гестагенов. Женщинам с обильными месячными рекомендована 21-дневная схема применения этих препаратов. Безгормональный период (дни, когда контрацептивы не принимаются) должен приходиться на лютеиновую фазу. Применение контрацептивов в фазу желтого тела не уменьшает объем месячных.

Приоритетные негормональные препараты лечения ОМК — с содержанием транексамовой кислоты, которая снижает обильность менструации на 40–60%. Кроме них, могут применяться НПВП, уменьшающие объем менструации на 30–40% путем подавления выработки простагландинов и сужения сосудов. Начало противовоспалительной терапии — за несколько дней до месячных либо в их первый день. Препараты применяются до остановки кровотечения.

Простагландины — гормоноподобные вещества, избыток которых вызывает сократительную гиперактивность матки и воспаление. Они не только увеличивают кровопотерю, но и участвуют в возникновении дисменореи — менструальной боли.

Зачастую женщины борются с дисменореей с помощью спазмолитиков. Эти же средства рекомендуют пациенткам с менструальной болью и некоторые безграмотные гинекологи. Однако в большинстве случаев спазмолитики не работают, так как они не способны уменьшать воспаление, лежащее в основе дисменореи.

Эффективное средство против болезненных месячных — НПВП, а препараты выбора — с содержанием ибупрофена.

Если перечисленные методы лечения не работают, назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ).

При ОМК, вызванном органическими патологиями, лечение проводится согласно алгоритму соответствующих клинрекомендаций. Например, метод выбора при гиперплазии эндометрия без атипии — внутриматочная спираль с левоноргестрелом, эффективность которой оценивается в 100%. При атипичном течении заболевания применяется хирургическое лечение.

При миоме матки эффективны агонисты Гн-РГ. Кохрейновский обзор, в котором анализировались 3623 клинических случая пациенток с миомой, продемонстрировал способность агонистов Гн-РГ значительно снижать размеры опухоли, нивелировать ОМК и повышать уровень гемоглобина. Эти препараты — наиболее эффективная терапия перед хирургическим лечением миомы, снижающая риск кровотечений во время операции. К сожалению, зачастую пациенткам с симптомной миомой, в том числе сопровождающейся ОМК, не удается избежать операции.

Всем женщинам с обильными менструациями и железодефицитными состояниями важно устранить недостаток железа в организме. Чаще всего для этого назначаются пероральные препараты с солями железа различной валентности. Однако у них есть ряд недостатков — низкая биодоступность, частые нежелательные реакции со стороны пищеварительной системы. Из-за развития неприятных симптомов приверженность пациентов лечению составляет всего 21%.

Более высокую эффективность и безопасность демонстрирует сукросомальная форма железа. Сукросома — специальная оболочка, которая защищает атомы железа от разрушения желудочным соком и доставляет их точно в нужные клетки. Сукросомальное железо не раздражает слизистую ЖКТ и практически не вызывает побочных эффектов. Содержащаяся в нем аскорбиновая кислота нейтрализует окислительный стресс, повышает иммунитет. Его способность устранять железодефицитные состояния даже выше, чем у внутривенной ферротерапии. Сукросомальное железо признано лидером среди препаратов, применяемых для лечения ЖДА.

В медклиниках Москвы и Екатеринбурга проводилось исследование с участием пациенток с ЖДА, вызванной обильными менструациями. Всем женщинам были назначены КОК с эстрадиола валератом и диеногестом, а также ферротерапия. В зависимости от получаемых ферропрепаратов испытуемых разделили на две группы: первая принимала сукросомальное железо, вторая — липосомальное, которое тоже относится к инновационным железосодержащим препаратам.

Сукросомальное железо привело к восстановлению гемоглобина после месяца лечения, липосомальное — после двух месяцев.

В первой группе незначительный побочный эффект (окрашивание стула) наблюдался в 1,6% случаев. Во второй группе у 5,5% пациенток возникали тошнота, затрудненное и болезненное пищеварение.