Двойное женское проклятие. Что такое менструальная мигрень и как от нее избавиться

Клиническая картина

Мигрень — односторонняя цефалгия, которая носит пульсирующий характер, сопровождается звуко- и светобоязнью. Она бывает двух основных видов: без ауры и с аурой. В первом случае ключевой симптом — головная боль, во втором перед началом цефалгии возникают неврологические нарушения, включая глазную мигрень (выпадение отдельных кусков видимого изображения).

До периода полового созревания мигрень встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек, однако после пубертата ее распространенность выше среди женщин. Такой феномен связан с особенностями женской репродуктивной системы. Во время менструального цикла наблюдается 10—100-кратное повышение и снижение уровня эстрадиола, во время беременности концентрация этого гормона «скачет» еще больше. Структуры ЦНС, участвующие в патогенезе мигрени, очень чувствительны к таким «гормональным качелям».

Более чем в половине случаев женщины становятся жертвами мигренозных атак в определенные фазы менструального цикла, у 14% они возникают только во время фолликулярной фазы.

Связь между цефалгией и менструацией настолько очевидна, что катамениальная мигрень признана отдельной формой цефалгии. Она диагностируется в том случае, если мигренозные атаки стартуют за два дня до или в течение трех дней после начала менструального кровотечения.

Если мигренозная боль беспокоит женщину не только до/во время менструации, но и в другие дни, то ставится диагноз «менструально-ассоциированная мигрень». Дифференцировать эти виды цефалгии помогает дневник, в котором пациентка фиксирует дни с мигренозной болью.

Катамениальная мигрень — гораздо более мучительная цефалгия, чем простая мигрень. Ее атаки более мощные, длительные и неконтролируемые. Самые болезненные приступы стартуют за несколько дней до менструации, их интенсивность в несколько раз выше.

Менструальная мигрень часто сопровождается другими заболеваниями, в патогенезе которых также участвуют гормональные нарушения. Например, доказана ее связь с психопатологиями, включая депрессию и предменструальное дисфорическое расстройство.

У пациенток с менструальной мигренью почти в 5 раз чаще встречаются эстроген-ассоциированные гинекологические заболевания (эндометриоз, миома, полип эндометрия), чем у женщин с обычной мигренью.

Влияние эстрогенов и прогестерона на головной мозг

Главным провокатором менструальной мигрени считается резкое снижение уровня эстрогенов в конце лютеиновой и начале фолликулярной фазы менструального цикла. Эстрогены, вырабатываемыми яичниками, способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и проникать в ЦНС. Кроме того, они синтезируются в небольшом количестве и в самом головном мозге. Проявляют свои физиологические эффекты они через эстрогеновые рецепторы, расположенные в гипоталамусе и мозжечке — мозговых структурах, участвующих в патогенезе мигрени.

Резкое падение уровня эстрогенов тормозит выработку многих нейромедиаторов, в том числе серотонина, который снижает болевую чувствительность и обладает антидепрессивным действием. Подавление нейромедиаторной активности запускает ряд процессов, ведущих к появлению пульсирующей мигренозной боли.

Передневерхняя область головы (наиболее распространенное место локализации мигренозной боли) иннервируется первой ветвью тройничного нерва. С помощью МРТ было установлено, что при мигрени этому нерву свойственна аномальная циклическая активность: между приступами цефалгии он «спит», а перед возникновением головной боли перевозбуждается. Чрезкожная стимуляция тройничного нерва нормализует его работу и способствует смягчению цефалгии.

Прогестерон тоже влияет на развитие мигренозных приступов. Его производные усиливают функцию гамма-аминомасляная кислоты (ГАМК) — основного нейромедиатора, участвующего в процессах центрального торможения. Низкая активность ГАМК — провокатор перевозбуждения нейронов и приступов цефалгии.

Применение триптанов и гормональных контрацептивов

Лечение катамениальной мигрени заключается в купировании приступов и их профилактике. Триптаны специально разработаны для подавления мигренозных атак. Они смягчают цефалгию за счет сужения поверхностных сосудов головного мозга и уменьшения нейрогенного воспаления — одной из главных причин мигрени.

Профилактика необходима, если головная боль плохо купируется медикаментами. Профилактическое лечение бывает краткосрочным и долгосрочным. В первом случае назначается короткий курс антимигренозных препаратов (например, триптанов), которые начинают приниматься за несколько дней до менструации.

Для долгосрочной профилактики катамениальной мигрени широко используются КОК, содержащие два вида гормонов — эстрогены и прогестагены. Однако их способность предотвращать мигренозные приступы во многом зависит от режима дозирования.

Стандартные схемы (21/7 и 24/4, где 7 и 4 — количество безгормональных дней) для профилактики мигрени не всегда эффективны. Более того, прием КОК 21/7 повышает риск возникновения мигрени «de novo» и усугубления существующей мигрени.

В период, свободный от приема КОК, уровень стероидов в крови сначала резко падает, а после быстро возрастает за счет избыточной выработки эстрогенов и прогестерона. Нередко такие «гормональные качели» становятся триггером мигренозных приступов.

Однако существуют и другие схемы применения КОК, способные предотвращать и смягчать цефалгию:

• пролонгированное применение, при котором безгормональный период отсутствует. Переход с режима 21/7 на пролонгированный снижает выраженность мигренозных приступов;
• сокращение количества безгормональных дней. При приеме КОК в режиме 26/2 уже к третьему циклу почти в 2 раза уменьшается длительность мигренозных приступов, в 1,4 раза снижается дозировка анальгетиков;
• применение КОК в стандартном режиме и использование эстрогенного пластыря в безгормональные дни.

При назначении КОК для профилактики мигрени должны учитываться особенности цефалгии и сердечно-сосудистый риск, так как в некоторых ситуациях эстрогены, содержащиеся в препаратах, провоцируют осложнения. В состав большинства КОК входит этинилэстрадиол — искусственный эстроген, который обладает хорошей биодоступностью, но в определенных дозах способен вызывать серьезные побочные эффекты. Мигрень, особенно с аурой, повышает сердечно-сосудистый риск.

Женщинам с мигренью без ауры и отсутствием проблем со стороны сердечно-сосудистой системы могут назначаться КОК с содержанием менее 35 мкг этинилэстрадиола. При изменении клинической картины (например, при увеличении частоты мигренозных приступов) препараты с эстрогенами должны быть отменены.

Согласно рекомендациям EHF и ESCRH при мигрени, осложненной аурой или сердечно-сосудистым риском, КОК запрещены: их прием может усилить мигренозные приступы и стать причиной ишемического инсульта.

К дополнительным факторам сердечно-сосудистого риска относятся курение, гипертония, ожирение, диабет, дислипидемия, нарушения свертываемости крови, отягощенная наследственность.

При наличии противопоказаний к КОК и необходимости гормональной контрацепции рекомендованы препараты с содержанием только прогестагенов, которые тоже облегчают цефалгию.

В связи с влиянием этинилэстрадиола на работу печени были разработаны КОК с натуральными формами эстрогенов. Например, с валератом эстрадиола, который действует на синтез белков в печени в сотни раз слабее, чем этинилэстрадиол. Кроме того, он положительно влияет на показатели углеводного обмена и улучшает течение синдрома поликистозных яичниках.

Гинекологические заболевания при менструальной мигрени

74% женщин с менструальной мигренью имеют сопутствующие гинекологические заболевания. У 43,2% встречается эндометриоз, у 20,45% — миома матки. И первое, и второе заболевание лечится с помощью гормональных препаратов. И если при их назначении не учитывается факт наличия мигрени, лечение становится потенциально опасным. Примером подобной ситуации может служить клинический случай, опубликованный в медицинском журнале «Фарматека»:

23-летняя пациентка Х. обратилась в неврологическую клинику с жалобами на приступы мучительной пульсирующей цефалгии, которая не купировалась обезболивающими. В анамнезе женщины фигурировали головная боль и эндометриоз. Первый приступ цефалгии был зафиксирован в 10 лет. После начала менструаций головная боль стала регулярной и возникала несколько раз в месяц. В 16 лет УЗИ выявило у девушки эндометриоидные кисты, но при этом ей не была назначена гормональная терапия, что привело к прогрессированию заболевания и тяжелой операции: в 22 года пациентке провели хирургическое удаление кист и двустороннюю резекцию яичников.

После оперативного вмешательства в женской консультации по месту жительства женщине назначили КОК в режиме 21/7. На фоне гормональной терапии у пациентки во время менструации стали возникать головные боли, которые значительно отличались от прежней цефалгии: они были более интенсивными и не купировались анальгетиками.

Через полгода приема КОК у пациентки возник сильнейший приступ головной боли, который длился сутки.

Интенсивность цефалгии достигала 8–9 баллов по шкале ВАШ, она иррадировала в челюсть и ухо, сопровождалась тошнотой, звуко- и светобоязнью. Следом произошли четыре аналогичных приступа, что заставило пациентку обратиться к неврологу.

После обследования женщине поставили диагноз «менструально-ассоциированная мигрень без ауры». В связи с неэффективностью анальгетиков их заменили на триптаны. Так как клиническая картина цефалгии ухудшилась на фоне приема КОК, совместно с гинекологом было принято решение перевода пациентки на монотерапию прогестагенами в непрерывном режиме.

Через три месяца после начала лечения у пациентки значительно снизились частота, продолжительность и интенсивность мигренозных приступов.

Этот клинический случай демонстрирует, что назначение гормональной терапии без учета цефалгии приводит к тяжелым последствиям. Применение комбинированных контрацептивов в режиме 21/7 спровоцировало обострение мигренозных приступов.

При длительной гормональной терапии гинекологических заболеваний пациенткам с мигренью показаны прогестагены.

Эффективность КОК в отношении эндометриоза тоже сомнительна: согласно Конкрановскому обзору, комбинированные гормональные препараты могут способствовать прогрессированию заболевания за счет доз эстрогенов, превышающих физиологические.

Женщины с менструальной мигренью довольно часто становятся жертвами некомпетентности как гинекологов, так и неврологов. Первые не всегда обращают внимания на наличие у пациенток цефалгии, вторые — слабо разбираются в гормональной контрацепции. Решить эту проблему можно с помощью междисциплинарного подхода к лечению менструальной мигрени и коморбидных с ней болезней. В некоторых странах такой подход давно существует. Например, в 2012 году в Дании заработала клиника для женщин с менструальной мигренью. Было продемонстрировано, что совместное наблюдение пациенток неврологами и гинекологами значительно повышает качество лечения.