Под маской ОРВИ. Симптомы и лечение «ходячей пневмонии», распространенной среди детей

Клиническая картина и осложнения

Mycoplasma pneumoniae — маленькие и простые самовоспроизводящиеся организмы. У этих бактерий нет жесткой клеточной стенки, поэтому от внешней среды их отделяет лишь цитоплазматическая мембрана. Малый размер генома ограничивает биосинтетическую активность патогенов. Тем не менее они выработали сложные механизмы, позволяющие противостоять иммунной системе хозяина. Mycoplasma pneumoniae умеют создавать биопленки, разрушать нейтрофильные внеклеточные ловушки, захватывать и расщеплять иммуноглобулины, проникать в клетки и существовать на их поверхности. Все это позволяет им размножаться и выживать в организме хозяина, вызывая опасные заболевания дыхательной системы.

Чаще всего жертвами микоплазменной инфекции становятся дети старше 5 лет и взрослые молодого и среднего возраста, однако инфицирование возможно и в других возрастных группах. У 3–13% зараженных развивается пневмония. Mycoplasma pneumoniae провоцируют до 40% случаев внебольничных пневмоний у детей и служит причиной 18% случаев их госпитализации.

Кроме воспаления легких Mycoplasma pneumoniae способна вызывать бронхоэктатическую болезнь, абсцесс легких, эмпиему плевры, обострение бронхиальной астмы. Также возможны осложнения со стороны сердца и сосудов, скелетно-мышечной системы.

Бактериальная инфекция передается воздушно-капельным путем при непосредственном контакте с зараженным. Чаще всего вспышки инфекции фиксируются внутри семей и в закрытых коллективах, в том числе детсадах и школах. Инкубационный период варьирует от 7 до 14 дней. Длительность периода контагиозности (заразительности) — до нескольких недель.

Диагностика микоплазменной пневмонии затруднена из-за стертой клинической картины. У львиной части зараженных отсутствуют лабораторные признаки воспаления легких (высокий уровень С-реактивного белка, нейтрофильный лейкоцитоз).

Коварство болезни в том, что она протекает легче, чем типичная пневмония, и умеет маскироваться под ОРВИ. В англоязычной литературе ее называют walking pneumonia, то есть «ходячая пневмония» — переносимая на ногах.

К наиболее ярким признакам микоплазменной пневмонии относится длительный кашель (1,5–3 недели и более). Сначала кашель сухой, к концу второй недели заболевания сопровождается выделением слизистой либо слизисто-гнойной мокроты. Клиническую картину могут дополнять признаки, свойственные ОРВИ: цефалгия, боли в горле, мышцах, общая слабость, повышение температуры тела. Однако лихорадка при пневмонии, в том числе микоплазменной, имеет свои особенности: температура ≥ 38,0 °C держится более трех дней. При ОРВИ такой длительный подъем температуры встречается лишь у 18% заболевших.

У 33% людей с микоплазменной пневмонией возникает тошнота/рвота, у четверти — кожная сыпь. Заболеванию не свойственны симптомы, наблюдаемые при других бактериальных пневмониях, — боли в области легких, озноб, присутствие крови в мокроте.

Микоплазменная пневмония способна вызывать необратимые постинфекционные нарушения, в том числе пневмосклероз (замещение легочной паренхимы соединительной тканью). Проникнув в организм, Mycoplasma pneumoniae выделяет CARDS-токсин, который «убивает» протеин А сурфактанта — белок, защищающий альвеолы от повреждения. Это запускает склеротические процессы в легочной ткани. Последствия пневмосклероза — уменьшение объема легких, деформация бронхов, дыхательная недостаточность.

Избежать подобных осложнений можно при своевременном выявлении микоплазменной пневмонии. С этим в России существуют проблемы. Например, многие педиатры имеют слабое представление о дифференциальной диагностике заболевания и принимают его за ОРВИ, что приводит к назначению бесполезных противовирусных препаратов и потере драгоценного времени. Некоторые и вовсе при проведении аускультации легких пропускают хрипы, которые указывают на их поражение. В итоге детям своевременно не назначается рентгенологическое исследование, обязательное при подозрении на пневмонию любой тяжести.

Еще одна проблема — сложности с выбором антибиотика. Пенициллины и другие антибактериальные средства, подавляющие синтез клеточной стенки бактерий, при микоплазменной инфекции неэффективны, так как у микоплазм она отсутствует. До недавнего времени мощным средством против Mycoplasma pneumoniae были антибиотики группы макролидов, однако сегодня все чаще выявляются случаи резистентности бактерий. Например, в Ставропольском крае до 40% случаев микоплазменной инфекции вызывают бактерии-мутанты, устойчивые к макролидам (азитромицину, кларитромицину). Именно такие патогены наиболее опасны.

Mycoplasma pneumoniae с лекарственной устойчивостью провоцируют длительную лихорадку, значительно повышают риск госпитализации, в 5 раз увеличивают вероятность попадания детей в отделение интенсивной терапии.

Кроме того, они способны поражать внереспираторные органы и системы, вызывая миокардит, менингит, гепатит, синдром Стивенса—Джонсона.

Эффективные методы диагностики

«Золотым стандартом» диагностики микоплазменной инфекции считается 2-кратное проведение иммуноферментного анализа (ИФА). С помощью этого исследования в сыворотке крови, забранной в острый период заболевания и через 3–4 недели, определяют уровни двух видов антител к Mycoplasma pneumoniae: IgM и IgG. Первые могут появиться в крови уже в течение недели после начала заболевания, вторые — через 7–14 дней. Несмотря на высокую точность ИФА, его применение в рутинной практике затруднено, поэтому при диагностике микоплазменной инфекции на первый план выходит определение ДНК патогена в мокроте, мазках из ротоглотки и/или носа с помощью ПЦР.

ПЦР позволяет обнаружить Mycoplasma pneumoniae с первых дней заболевания, выявляет инфекцию даже при наличии в биоматериале всего нескольких бактериальных клеток, значительно сокращает время диагностики. Кроме стандартной ПЦР, существуют и более инновационные методики: ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ) и мультиплексная ПЦР. ПЦР-РВ снижает риск ложноположительных результатов, выявляет точечные мутации патогена, приводящие к устойчивости к антибиотикам, мультиплексная — одновременно определяет всех основных респираторных патогенов.

Врач может заподозрить микоплазменную пневмонию при проведении аускультации: для заболевания характерно обилие влажных хрипов, которые могут быть асимметричными (более выраженными на стороне поражения). Наличие хрипов — прямое показание для проведения рентгенографии. К сожалению, не все врачи соблюдают эту рекомендацию. Наглядный пример — клинический случай, описанный профессором Сеченовского университета Т. В. Спичак:

У 4-летнего ребенка в течение трех дней наблюдались сухой кашель и высокая температура. Эти симптомы участковый педиатр расценил как признаки ОРВИ. Мальчику назначили противовирусное средство. Однако лечение не помогало. Через пять дней у пациента появились признаки бронхиальной обструкции, справиться с которыми педиатр решил с помощью ингаляций и антибиотика из группы цефалоспоринов. Лечение в течение недели не принесло никаких результатов, поэтому ребенка направили к пульмонологу.

При проведении аускультации пульмонолог выявил «трескучие» влажные хрипы, наиболее выраженные в левой области. Рентген обнаружил у ребенка пневмонию, ПЦР-диагностика — микоплазменную инфекцию. Пациенту назначили грамотную антибиотикотерапию. Обследование, проведенное спустя две недели, показало полное выздоровление.

По мнению Спичака, педиатр вполне мог заподозрить атипичную пневмонию и направить пациента на дообследование. На заболевание указывали хрипы и отсутствие выраженных воспалительных изменений в общем анализе крови. Из-за врачебной ошибки ребенок в течение двух недель получал неэффективное лечение, что могло закончиться тяжелыми осложнениями. Антибиотик, назначенный педиатром, применяется для элиминации бактерий с клеточной стенкой, к которым Mycoplasma pneumoniae не относится.

В некоторых случаях при пневмонии рентгенография не фиксирует признаки поражения легких. Такая пневмония называется малосимптомной либо рентген-негативной. Диагноз в этом случае можно установить, оценивая динамику состояния пациента. Например, опытный пульмонолог при проведении аускультации может заметить, что у пациента появились хрипы, которых ранее не было.

Более высокими диагностическими возможностями обладает компьютерная томография. Она не только лучше выявляет признаки поражения легких, чем обычный рентген, но и обнаруживает осложнения пневмонии (например, пневмосклероз), требующие длительного наблюдения и реабилитации пациентов после выздоровления.

В последние годы всё большую значимость приобретает УЗИ легких для выявления пневмоний и оценки динамики клинической картины. Эта методика способна обнаружить плевральную жидкость и другие патологические признаки, указывающие на развитие осложнений. Допплерография легких раньше, чем КТ, выявляет некротические процессы. Эффективность УЗИ легких отмечена в российских клинрекомендациях по внебольничной пневмонии.

УЗИ легких нашло применение и в кардиологической практике. В частности, оно используется для выявления осложнений у пациентов с сердечной недостаточностью. Распространенный симптом декомпенсации заболевания, требующий госпитализации, — одышка, связанная с застоем крови в легочном русле. УЗИ легких — гораздо более чувствительный метод диагностики легочного застоя, чем рентгенография.

Грамотный выбор антибиотиков

Безосновательное, избыточное назначение антибиотиков пациентам — не редкость в российской клинической практике, в том числе педиатрической. Многие педиатры назначают детям с острыми респираторными заболеваниями вирусной этиологии антибактериальные средства, хотя они не убивают вирусы. Распространенность врачебных ошибок при лечении острого тонзиллита составляет 52,5%. Совсем по-другому обстоит дело с микоплазменной инфекцией: из-за недодиагностики болезни многие пациенты не получают необходимой антибиотикотерапии.

На базе Краевой детской клинической больницы Ставрополя проводилось исследование с участием 2661 детей. Из пациентов были сформированы две группы: в первую вошли дети с положительными IgM к Mycoplasma pneumoniae, что подтверждает текущую микоплазменную инфекцию, во вторую — с положительными IgG, указывающими на ее наличие в анамнезе. Изучение медисторий показало, что до обращения в клинику эффективную антибактериальную терапию получало только 42,5% пациентов из первой группы и 10% из второй.

В российских клинрекомендациях подчеркивается, что первая линия лечения микоплазменной пневмонии у взрослых — макролиды. Если макролиды не работают, назначают фторхинолоны либо доксициклин. Для лечения заболевания у детей тоже рекомендованы макролиды. При их неэффективности детям старше 8 лет может назначаться доксициклин.

Наиболее эффективным макролидом при микоплазменной пневмонии считается азитромицин: он имеет длительный период полувыведения, достигает высокой концентрация в крови и хорошо проникает в ткани. Доксициклин, применяемый при резистентной «ходячей пневмонии», относится к тетрациклинам. На сегодняшний день не зафиксированы случаи устойчивости M. pneumoniae к тетрациклиновым антибиотикам.

При внебольничной пневмонии эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48–72 часов после начала лечения. Если антибиотик подобран правильно, температура тела снижается < 38,0°С и наблюдаются другие клинические улучшения.

Интересно, что в китайской клинической практике для лечения микоплазменной пневмонии применяется комбинация азитромицина и отвара Уху, состоящего из семи растительных компонентов. Рецепт отвара был известен еще со времен династии Сун. Сегодня он признан китайскими врачами эффективным средством лечения пневмонии у детей. Его компоненты входят в китайскую фармакопею, а лечебный эффект подтвержден клиническими исследованиями. Ключевой компонент отвара — хвойник китайский (Ephedra sinica Stapf), известный своей способностью противостоять астме, простуде, гриппу, устранять лихорадку, головную боль, насморк и кашель.

Метаанализ 22 исследований с участием 2026 пациентов с микоплазменной пневмонией продемонстрировал, что комбинация азитромицина и отвара Уху гораздо быстрее избавляет от лихорадки, кашля, хрипов в легких, свистящего дыхания, чем монотерапия азитромицином. В группе монотерапии частота нежелательных побочных реакций составила 13,25%, в группе комбинированной терапии — 5,58%.