Контрацепция без рисков. Преимущества КОК с «натуральными» эстрогенами

Контрацепция высшего пилотажа

Комбинированные оральные контрацептивы — гормональные препараты, защищающие с 99-процентной надежностью. Кроме защиты от нежелательной беременности, они снижают риск воспалительных процессов малого таза, многих онкозаболеваний, уменьшают материнскую смертность. Однако есть у них и серьезные побочные эффекты, включая повышение сердечно-сосудистого риска.

В состав любых КОК входят гестагенный и эстрогенный компоненты. Основная функция первого — контрацепция, второго — усиливать противозачаточный эффект гестагенов и поддерживать нормальный менструальный цикл.

В стандартных КОК в качестве эстрогенного компонента выступает этинилэстрадиол (ЭЭ) — синтетический эстроген, производное эндогенного (вырабатываемого организмом) эстрадиола. Структура ЭЭ значительно отличается от структуры натурального гормона, что отражается на его метаболизме и биодоступности:

• этинилэстрадиол слишком долго взаимодействует с ферментами печени и из-за этого оказывает гораздо более мощное влияние на ключевые системные параметры, чем естественный эстроген;
• проникая в кровь, ЭЭ не образует комплексы с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПГ). В результате его биодоступность возрастает в 9 и более раз по сравнению с натуральным эстрадиолом.

При приеме КОК эти факторы могут провоцировать тошноту, цефалгию, набор веса, появление прыщей, инсулинорезистентность, повышение уровня «плохого» холестерина, увеличение свертываемости крови и тромбоэмболические осложнения.

Недостатки стандартных КОК подтолкнули ученых к разработке контрацептивов с эстрогенами, которые по структуре и свойствам приближены к естественным. Сегодня на российском фармрынке доступны КОК с двумя видами «натуральных» эстрогенов: эстрадиола валератом (Э2В) и эстетролом (Е4).

Метаболизм эстрадиола валерата очень похож на метаболизм эндогенного эстрадиола, что значительно снижает риск побочных эффектов. Клинические исследования демонстрируют его безопасность для сердечно-сосудистой системы, способность уменьшать объем менструальной кровопотери, улучшать углеводный обмен, устранять дисбиоз микробиоты влагалица, лежащий в основе развития бактериального вагиноза. Кроме того, появляется все больше данных о положительном влиянии Э2В на либидо, сексуальную удовлетворенность и качество жизни.

Эстетрол — еще более инновационный эстроген. Этот гормональный препарат некоторые эксперты называют «контрацепцией высшего пилотажа» за его высокий контрацептивный эффект и мощный профилактический потенциал. Как гормон, эстетрол вырабатывается печенью плода и проникает в материнский кровоток плацентарным путем. Он выявляется в крови и моче только беременных женщин. Это уникальное вещество синтезируется лишь в человеческом организме и не обнаруживается у других млекопитающих.

Наиболее ценное свойство эстетрола — избирательная активность в разных тканях. Например, он проявляет сильную эстрогенную активность в отношении эндометрия влагалища, поддерживая его функциональность и в то же время практически не влияя на ткань молочной железы. Последнее свойство значительно снижает риск рака молочной железы (РМЖ) — самого распространенного онкозаболевания у женщин.

Преимущества КОК с эстрадиола валератом

На российском фармрынке есть КОК с эстрадиола валератом и прогестагеном четвертого поколения — диеногестом. Уникальность этого контрацептива не только в содержании натурального эстрогена, но и в ступенчатом режиме дозирования: содержание гормонов в таблетках изменяется в зависимости от дня менструации, что соответствует естественному менструальному циклу здоровой женщины.

Одно из главных преимуществ КОК с эстрадиола валератом — снижение риска тромбозов.

При приеме контрацептивов с Э2В уровень D-димера в крови более чем в два раза ниже, чем при приеме КОК с искусственным эстрогеном. Повышенный уровень D-димера указывает на активацию процессов тромбообразования.

Эстрадиола валерат снижает уровень «плохого» и повышает уровень «хорошего» холестерина в крови, профилактируя атеросклероз — главную причину сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них.

Применение противозачаточных средств с искусственным эстрогеном способно повышать артериальное давление на 4–15 мм рт. ст. У КОК с эстрадиола валератом и диеногестом такого недостатка нет, поскольку он практически не влияет на выработку печенью ангиотензина — гормона, сужающего сосуды и повышающего кровяное давление.

Обычные КОК могут создавать предпосылки для развития инсулинорезистентности. Препараты с Э2В, наоборот, улучшают чувствительность тканей к инсулину, поэтому он рекомендован пациенткам с синдромом поликистозных яичников, при котором нарушен углеводный обмен.

Мигрень — одна из главных причин отказа женщин от КОК. Противозачаточные таблетки способны провоцировать мучительные мигренозные приступы, а также способствовать обострению и хронизации уже имеющейся цефалгии. 6-месячное применение КОК с эстрадиола валератом значительно уменьшает частоту и выраженность приступов мигрени, снижает потребление анальгетиков.

У 25–50% женщин репродуктивного возраста наблюдается обильное менструальное кровотечение. КОК с содержанием Э2В и диеногестом одобрен FDA для устранения этого состояния. Также он входит в российские клинрекомендации по аномальным маточным кровотечениям, к которым относятся и обильные менструации.

Примерно у каждой пятой женщины выявляется бактериальный вагиноз, для которого характерны дефицит лактобацилл и избыток патогенов в микробиоте влагалища. При несвоевременном лечении эта болезнь приводит к бесплодию, тяжелым осложнениям беременности, повышает риск заражения ИППП. Основной метод лечения бактериального вагиноза — антимикробные препараты. Для повышения эффективности терапии применяются пробиотики. Кроме того, противостоять болезни способны КОК.

В российском исследовании сравнивалась способность КОК с этинилэстрадиолом и с эстрадиола валератом восстанавливать нормальный состав микробиоты влагалища у пациенток с бактериальным вагинозом. Оба препарата устраняли дисбиоз, однако в группе Э2В наблюдались более положительная динамика.

КОК с натуральным эстрогеном всего за три месяца восстановил лактофлору влагалища и значительно снизил количество лейкоцитов в мазке.

Нормализация влагалищной лактофлоры при бактериальном вагинозе играет ключевую роль в профилактике рецидивов болезни и воспалительных процессов органов малого таза.

Многие женщины отказываются от КОК из-за снижения либидо, появления диспареунии и сексуальной неудовлетворенности. Стандартные КОК могут снижать уровень свободного тестостерона в крови, от которого зависит сексуальная функция. Гормональные контрацептивы с натуральными эстрогенами гораздо меньше влияют на уровень андрогенов. Переход на них с обычных КОК нормализует показатели сексуального здоровья. Наглядный пример — клинический случай, описанный самарскими медиками:

29-летняя пациентка на протяжении 18 месяцев принимала КОК с этинилэстрадиолом. На фоне гормональной контрацепции у нее снизилось либидо, появилась боль во влагалище во время секса. Гинеколог, наблюдающий женщину, посоветовал ей использовать лубриканты. По поводу отсутствия полового влечения пациентка вместе с мужем длительно наблюдалась у психолога, консультировалась с сексопатологом. Однако это не помогало. Женщина заподозрила, что в ее проблемах виноват КОК, и самостоятельно его отменила. Для выбора нового гормонального препарата она обратилась к другому гинекологу.

Тщательное обследование пациентки не выявило каких-либо органических патологий, способных вызывать диспареунию. В качестве метода контрацепции ей был рекомендован КОК с эстрадиола валератом и диеногестом. После 3-месячного применения препарата у женщины улучшилось самочувствие, нормализовались сексуальная функция и взаимоотношения с партнером.

В рандомизированном исследовании STABLE была доказана способность КОК с эстрадиола валератом и диеногестом положительно влиять на все составляющие женской сексуального здоровья: половое влечение, возбуждение, любрикацию, оргазм, сексуальную удовлетворенность.

Лечебные и профилактические эффекты КОК с эстетролом

Для разработки безопасного и эффективного КОК с эстетролом в многочисленных исследованиях тестировались препараты с различной дозировкой Е4 и разными гестагенами. Наиболее мощную контрацепцию и наименьший риск побочных эффектов продемонстрировал препарат с содержанием 15 мг эстетрола и 3 мг диеногеста. Несколько лет назад КОК с таким составом появился на полках российских аптек.

Каждый год в Европе фиксируется 22 тыс. случаев тромбоза, вызванного приемом КОК. Для снижения риска тромбообразования EMA рекомендует определять у пациенток, получающих гормональную контрацепцию, некоторые эстрогензависимые показатели работы печени — например, уровень ГСПГ. Чем выше уровень эстрогенов, тем больше печень вырабатывает ГСПГ и тем выше вероятность тромбоэмболических осложнений.

Эстетрол меньше повышает уровень ГСПГ, чем этинилэстрадиол, содержащийся в стандартных КОК. Кроме того, он не влияет на маркеры ингибирования свертывания крови. Все это значительно нивелирует риск тромбообразования и его грозных последствий — ТЭЛА, инсульта, инфаркта миокарда.

В европейских и российских исследованиях с участием более 1,5 тыс. женщин, принимавших КОК с Е4 в течение 13 менструальных циклов, был зафиксирован только один случай венозного тромбоза, что сопоставимо с его распространенностью среди женщин, не использующих гормональные контрацептивы. Да и то выявленный тромбоз был спровоцирован не применением противозачаточных средств, а длительным использованием препарата, способного повышать свертываемость крови. В американских клинииследованиях с участием 1864 женщин не выявлено ни одного случая тромбоза на фоне приема КОК с эстетролом.

Кроме снижения риска тромбообразования, КОК с Е4 профилактирует остеопороз. При применении эстетрола снижается уровень сывороточного остеокальцина, что указывает на повышение минеральной плотности костей.

Два последних десятилетия в медлитературе активно обсуждается влияние КОК на состояние молочной железы. В настоящее время нет 100-процентных доказательств их безопасности. Большинство исследований не находят связи между КОК и риском рака молочной железы, однако имеются и противоположные данные. Например, клиническое исследование 2020 года с участием более 256 тыс. женщин выявило, что даже после прекращения приема КОК риск РМЖ повышен в 1,55 раза в течение двух лет.

В основе формирования опухолей лежит нарушение пролиферации — разрастание ткани из-за размножения клеток делением.

Эстетрол в 100 раз меньше влияет на пролиферацию эпителиальных клеток молочной железы, чем обычные эстрогены.

Более того, в доклинических и клинических испытаниях были получены доказательства противоопухолевого эффекта Е4. Сегодня КОК с эстетролом рассматривается некоторыми учеными как перспективное средство лечения гормонорезистентного РМЖ, не отвечающего на лечение тамоксифеном. Возможно, в будущем он станет риск-редуцирующим средством для женщин с BRCA-мутациями, имеющими наследственную предрасположенность к раку молочной железы.

КОК с эстетролом могут принимать женщины разного возраста. В исследовании ученых Башкирского государственного медуниверситета оценивалось влияние КОК с Е4 на здоровье женщин 18–25 лет. 6-месячная гормональная контрацепция привела к снижению веса у тучных пациенток, но при этом практически не влияла на вес при нормальном ИМТ. На фоне приема КОК у женщин наблюдалось снижение объема менструальной кровопотери и нормализация содержания железа в организме.

Коагулограмма не выявила у женщин увеличения показателей свертываемости крови, что указывает на очень низкую вероятность тромбозов. КОК продемонстрировали 100-процентный контрацептивный эффект и отсутствие побочных эффектов.

Способность КОК с Е4 снижать риск тромбозов, остеопороза и РМЖ делает его оптимальным вариантом для женщин, находящихся в перименопаузе, во время которой возрастает вероятность сердечно-сосудистых осложнений, деминерализации костей и злокачественных процессов.

Недостаток эстрогенов в период перименопаузы повышает вероятность альцгеймеровской деменции, которая атакует жензин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Сегодня исследуется способность Е4 профилактировать эту болезнь. Эстетрол положительно влияет на выживаемость нейронов и миелинизацию нервных волокон.

Существует версия, что снижение сексуальной функции при приеме стандартных КОК связано с их влиянием на психоэмоциональное состояние. У женщин, принимающих эти контрацептивы, часто наблюдаются «эмоциональные качели», плаксивость, нарушения сна, депрессивные симптомы. Использование КОК с искусственными эстрогенами ассоциируется с повышенным риском назначения антидепрессантов и снижением психологического благополучия.

Клинические испытания, проведенные в Северной Америке и в европейском регионе, показали, что КОК с Е4 не оказывает негативного влияния на психоэмоциональное состояние. Недавнее российское исследование тоже не выявило снижения психологического благополучия, качества жизни и сексуальной функции при длительном применении контрацептива с эстетролом.