Виагра от повышенного давления, парацетамол против рака. Как медики находят новое применение известным лекарствам

Врач не имеет права лечить пациента тем, что придет ему в голову. Он обязан соблюдать различные стандарты: клинические рекомендации, национальные руководства, нормы министерства здравоохранения. Но так было не всегда: большую часть истории человечества медицина была сугубо эмпирической наукой, где врачебный опыт и описания интересных случаев и способов лечения болезней передавались из уст в уста, от учителя к ученику.

Вольница закончилась в начале ХХ века… из-за коня. Тогда ученые открыли способ получения антитоксических сывороток из крови животных, которым вводили убитый возбудитель. Жил-был конь по имени Джим, его иммунизировали убитыми бактериями — возбудителями дифтерии и иногда брали у него кровь для выделения антител. Сыворотка, полученная таким способом, практически сразу шла в больницы, но вот качество ее контролировали не слишком тщательно. В один прекрасный день ветеринары обнаружили у Джима симптомы столбняка и усыпили его.

А в другой прекрасный день выяснили, что Джим унес с собой в могилу еще несколько человек, которым вкололи сыворотку, взятую во время инкубационного периода столбняка.

Этот случай стал поворотным в истории контроля за оборотом лекарственных препаратов, и в 1902 году в США приняли закон Biologics Control Act. Данный закон, в свою очередь, дал начало учреждению, которое теперь известно всему миру как FDA (Food and Drug Administration). Несмотря на то, что данное ведомство является американским госучреждением, его клинические рекомендации и гайдлайны (например, алгоритмы лечения пациентов с тем или иным заболеванием) считаются одними из самых авторитетных во всем мире. Это не случайно: FDA обладает обширными возможностями для контроля качества лекарств и достоверности проводимых клинических испытаний. Эта организация обладает огромным научным авторитетом по всему миру, а в США она еще и является регуляторным агентством.

За нарушение инструкций врачу грозят неиллюзорные кары, за исключением нескольких случаев, о которых поговорим позднее.

Почему лекарства используют не по назначению?

Такие случаи можно условно разделить на несколько категорий.

1. Показания к применению изменились на этапе клинических испытаний

Самый яркий пример — виагра (силденафил). Изначально предполагалось, что этот сосудорасширяющий препарат будет воздействовать на коронарные сосуды, а не на кровенаполнение пещеристых тел полового члена. Справедливости ради, это можно даже не считать офф-лейбл-использованием, потому что силденафил ушел на регистрацию уже как лекарство от эректильной дисфункции. Впрочем, ситуация, когда препарат разрабатывался и испытывался на животных для лечения одной болезни, а на стадии клинических испытаний «переобулся», не такая уж и редкая. А с самой виагрой переобувание вышло двойное: с середины 2000-х этот препарат кардиологи все-таки стали назначать для лечения легочной гипертензии.

2. Показания изменились или добавились новые уже при использовании препарата

Так произошло с противовирусным препаратом амантадином: пожилая пациентка, страдавшая болезнью Паркинсона, лечилась от гриппа и обнаружила, что дрожательный паралич немного отступил. Она сообщила об этом врачу, начался сбор статистики и обобщение результатов. Выяснилось, что амантадин является прямым дофаминомиметиком, то есть имитирует действие дофамина, выработка которого у пациентов с болезнью Паркинсона нарушена из-за дегенеративных процессов в черной субстанции мозга. В первое время, действительно, амантадин применялся для поддерживающей терапии на правах офф-лейбл — когда есть данные статистики, есть публикации, но нет официальных изменений в показаниях, потому что сам механизм дофаминомиметического действия был открыт позже.

Кстати, большая часть офф-лейбл-назначений из этой категории приходится именно на психотропные препараты.

Это происходит потому, что точный, разобранный до отдельных молекул и генов механизм развития того или иного заболевания из этой группы попросту еще не описан. До сих пор многие клинические исследования начинаются с описания случая, когда у старого и хорошо описанного препарата почти случайно открывают новое применение.

Один из таких полумифических случаев описал врач Андрей Ломачинский: в СССР церебролизин, лекарство для реабилитации пациентов с черепно-мозговыми травмами, стали использовать наркоманы — якобы он помогал улучшить проникновение опиатов в мозг, снижая таким образом дозировки веществ. Впрочем, кроме рассказа Ломачинского, подтверждений у этой теории нет; по современным данным, церебролизин на проницаемость барьера между кровью и нервными клетками не влияет.

3. Показания к применению изменились, потому что появились новые научные данные о механизме действия препарата

Здесь всё наоборот: не от пациента к пробирке, а от пробирки к пациенту. Например, сейчас известный антидепрессант флуоксетин назначают и при нейропатиях. Началось это со статьи 2004 года: ученые обнаружили, что это лекарство влияет на уровень нейротропного фактора мозга, улучшающего жизнеспособность нейронов.

В эту категорию попадают в основном противораковые препараты. Сингапурские ученые выяснили, что от 7 до 31% лекарств назначаются вне юридически одобренных стандартов и рекомендаций. Как правило, такое происходит после публикации, где описываются новые молекулярные механизмы развития раковых опухолей того или иного типа и оказывается, что с ними успешно справляется лекарство, применявшееся до этого в другой области.

Например, недавно оказалось, что омепразол (лекарство, угнетающее синтез соляной кислоты в желудке) может тормозить инвазию раковых клеток при опухоли поджелудочной железы.

А в 1990-е было открыто, что пропофол (общий анестетик) помогает защищать суставы благодаря антиоксидантному эффекту. Всё бы ничего, но конкретно этот случай оказался с двойным дном: да, пропофол действительно защищает суставы, особенно при ревматизме, но делает он это за счет влияния на иммунную систему и подавления воспаления.

Ради интереса забейте в поиск на PubMed или Clinicaltrials.gov международное название любого препарата + cancer. Например, так можно выяснить, что:

• снотворное и анестетик пропофол задерживает рост и разрастание метастазов;

• антидепрессант флуоксетин увеличивает количество метастазов в мозге при раке молочной железы;

• жаропонижающее и обезболивающее парацетамол (ацетаминофен) усиливает действие противоракового препарата цисплатина.

И это лишь немногие из примеров использования лекарственных веществ не по изначальным показаниям.

Существует также отдельная категория офф-лейбл-использования лекарств — в исследовательских целях. Это отдельная область экспериментальной медицины. Например, противогрибковый препарат кетоконазол дополняет схемы лечения рака простаты, поскольку влияет на метаболизм стероидных гормонов. Кроме того, кетоконазол используют в поведенческих экспериментах на мышах и крысах, где изучается реакция организма на стресс.

А это законно?

А как на это смотрят закон и регуляторные органы? В России — никак. До 2017 года Минздрав не регулировал офф-лейбл-назначения, и они были полностью на совести врача. Эту проблему подняли лишь после инцидента в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Там пациенты получили осложнения после того, как им в глаза ввели аналог бевацизумаба — препарата, подавляющего избыточный рост сосудов (при том что бевацизумаб вывели на рынок как противораковое средство, препятствующее формированию новых кровеносных сосудов в опухолевой ткани). Однако воз и ныне там: приказ по офф-лейбл-назначениям так и не был доведен до ума, и эта практика остается юридической серой зоной российской медицины.

А что же происходит за рубежом? Про США и говорить страшно — там врач даже пошевелиться не может без возмущенных возгласов со стороны страховых компаний и FDA. В Великобритании с этим намного проще: если есть достаточные основания, врач имеет полное право на офф-лейбл-назначения.

Что же делать обычному россиянину, который пришел лечить насморк, а ему, например, дают лекарство от запора?

Если вы не уверены в вашем лечащем враче, предлагаем простой алгоритм действий:

• спросите у другого врача;

• спросите у гугла, сформулировав запрос так: «Назначение Х при лечении Y»;

• спросите у гугла на английском: Administration of X in treatment of Y;

• перекреститесь;

• выпейте таблетку.

И самое главное, не бойтесь спросить самого врача: «А разве лекарство от запора применяют при лечении насморка?»

Как показывает практика, вам всё разложат по полочкам и объяснят, зачем так надо делать. Ведь никогда чиновник, вводящий и одобряющий перечень назначений, не будет знать больше, чем практикующий клиницист.