Маньяки, нарциссы и паразиты: как психиатрия стигматизирует болезни и почему капитализм — это боль

Боль моя или общества?

В медицинской антропологии и биоэтике часто различают два подхода к болезни. По-английски они называются illness и disease. Illness — это болезнь как личный опыт пациента. Disease — это объект научной классификации заболеваний, сущность, связанная с патологическими процессами в организме.

То, как я ощущаю приступ мигрени, — это мой опыт, я не могу передать его никому другому. Я остаюсь наедине со своими болезненными ощущениями, надеясь только на эмпатию и сочувствие врачей и близких. Болезнь как опыт всегда застигает врасплох, вторгается в мою жизнь и мешает мне действовать, достигать своих целей. Это не просто физиологическое ощущение, сосредоточенное где-то в глубинах тела. При этом мы всё равно принимаем лекарства, а не пытаемся утихомирить боль усилиями сознания или камланием перед духами предков.

Боль всегда насыщена, она охвачена эмоциями: мне страшно, что боль усилится, я надеюсь, что она скоро пройдет, а время, пока я чувствую эту боль, фрагментируется на мелкие кусочки, собранные мучительным ожиданием исцеления или смерти. Как когда-то писал Жан-Поль Сартр, боль мешает мне выполнять когнитивные задачи. Например, если у меня началась головная боль, пока я читаю книгу, она вмешивается в чтение и искажает восприятие текста. Строки на странице расползаются, а смысл предложений рассыпается в бессвязности отдельных слов. Если это, скажем, мигрень с аурой, то боль прямо вторгается в зрительное поле, мешая читать, загораживая собой всё, что я могу увидеть.

Боль разрушает чувство собственной целостности и задевает меня и как личность, и как физическое тело, и как члена общества. Мое тело сбоит, из-за чего я плохо себя чувствую, ощущаю дискомфорт, у меня снижается самооценка и я испытываю чувство вины и стыда. Вслед за этим страдает мое психологическое благополучие, у меня снижается настроение, я сползаю в депрессию из-за неясности перспектив и прогнозов. А значит, страдает и мое участие в общественной жизни. Я больше не могу поддерживать постоянные социальные связи, заводить новые знакомства, ходить на работу. То есть болезнь — это что-то биологическое, психологическое и социальное.

Чтобы охватить сразу все три аспекта болезни и использовать их при оценке состояния пациента и решений о терапии, американский психиатр Джордж Энджел ввел термин «биопсихосоциальность». Он исходил из того, что в западных обществах с середины XX века врач выполнял функции не только собственно врача, но и как минимум психотерапевта, а часто и жилетки для плача.

Пациент доверяет медику свое тело, попутно исповедуясь о своих переживаниях, связанных с болезнью и не только. Всем знакомы пожилые пациентки, которые на приеме у врача сетуют не только на больное тело, но и на низкую пенсию, равнодушных детей и внуков, безучастность государства.

Отзывчивый врач не может не откликнуться на эти жалобы, ведь во многих случаях они могут помочь вскрыть причины плохого самочувствия пациента. Конечно, звучит немного банально, что психосоциальный статус пациента может повлиять на его здоровье. Уже давно говорят о психосоматике, правда, несколько размыв значение этого слова. Да и к тому же излишняя участливость и эмпатия приближают выгорание врачей и медработников.

Тем не менее социологи медицины используют оценку качества жизни в связи со здоровьем (health-related quality of life, HRQOL), с помощью которой они устанавливают связи между состоянием здоровья и более общим оцениванием людьми своего качества жизни. Например, качество жизни людей с рассеянным склерозом отличается от этой же оценки у пациентов с гастритом или болезнью Крона, даже если в остальных параметрах (базовые потребности, социальный статус, доходы) они полностью равны.

Тотальная боль в медицинских спа

Получается, что болезнь затрагивает множество измерений человеческой жизни. Пионерка британского хосписного движения Сисли Сандерс использовала термин «тотальная боль». Она опиралась на опыт работы с неизлечимо больными пациентами. Как правило, ими были люди на последних стадиях рака, когда единственным решением становилось использование сильных опиоидных анальгетиков во всё больших дозировках. В сочетании с транквилизаторами обезболивающие могли сгладить страх перед неминуемой смертью и позволить человеку прожить последние дни своей жизни без боли. И всё же эмоции и аффекты, которые они испытывали, были довольно страшными.

Есть и антропологические исследования, которые подтверждают эти наблюдения. Майра Блубонд-Лангнер в 1970-е годы исследовала миры умирающих детей в онкологических отделениях детских больниц. Педиатрия конструировала свой образ ребенка, который влиял на отношение врачей к юным пациентам. А сами дети постепенно меняли представления о себе по ходу необратимого развития болезни и колебания между ремиссией и рецидивом. От восприятия себя как временно больного, но излечимого пациент переходил к видению себя как тяжелобольного с возможностью исцеления. Но со временем надежда угасала и идентичность ребенка менялась: он воспринимал себя уже как неизлечимого, смертельно больного. Это, конечно, влияло на его поведение и отношение с врачами и родителями.

Сандерс резюмировала свой врачебный и активистский опыт, введя модель тотальной боли. В нее вошли физическая, психологическая, социальная и духовная боль. Физическая боль ограничивает возможности пациента, и это может привести к социальной изоляции. Например, боль в эпигастральной области при раке поджелудочной может буквально сложить человека пополам. Пациент может бояться возвращения этой боли на работе или где-то еще вне дома, поэтому решает оставаться у себя, в безопасном месте. Осознанно или нет, он ограничивает свои социальные связи, а это приводит к тревожности, страху и чувству безнадежности и беспомощности — психологической боли.

Человек чувствует себя обреченным, что может привести к отказу от лечения. Зачем пытаться, если я всё равно безнадежен? Социальной боли соответствует ощущение себя обузой для семьи, утрата чувства достоинства и дееспособности. Больной обесценивает себя, видя свое существование как придаток к развитию болезни. Наконец, духовная боль настигает пациента вместе с осознанием конечности и бессмысленности жизни. Бытие тщетно, а значит, болезнь отрывает от общества, лишает будущего и только приближает то, что ждет нас всех.

Болезнь экзистенциальна, она ставит под вопрос мое существование. Точнее, она показывает мне хрупкость и уязвимость жизни. В любой момент всё может закончиться. Никто не знает, не сразит ли его коронавирус или рак в ближайший год. А может быть, появятся какие-нибудь новые страшные болезни? Для экзистенциалистов жизнь — это неустойчивость, колебание между бытием и смертью, а порой — движение к неизбежному умиранию. Причем к осознанию этой хрупкости может подтолкнуть и опыт, лишь отчасти связанный с болезнью.

Французская философиня Натали Депра рассказывает о своем опыте локдауна, когда жители Евросоюза сидели взаперти без возможности выйти на улицу или встретиться друг с другом. Люди беззащитны перед новыми вирусами, и это открывает им еще одну, новую уязвимость — перед государством и системой здравоохранения.

Можно сказать, что мы согласились на защиту государством нашего здоровья в обмен на свободу.

Страшась смерти от болезней, мы доверяем наши тела государству, а точнее — его «агентам» от системы здравоохранения. Еще Мишель Фуко показывал связь между медициной, общественной гигиеной, криминологией и властью, когда анализировал историю медицины. Пандемия ковида показала, как государство изобретает и переизобретает образ экзистенциального врага — болезни, которая будто бы вынуждает его запирать граждан в своих домах, запрещать им собираться на митинги, проводить рейвы и даже просто выходить в магазин за едой.

Получается, что медицина — это одна из форм власти. Причем эта власть имеет облик чуткого и внимательного врача, заботливой медсестры или респектабельного ученого. Много говорили о власти медицинского взгляда (medical gaze), который судит и выносит приговоры, дает надежду или отнимает ее. И это всё даже несмотря на коммерциализацию медицины и ее превращение в услугу и «медицинское спа». Здоровье становится атрибутом состоявшегося и успешного человека, товаром, который можно купить. Причем многие пациенты даже не догадываются о том, насколько медицина зависит от социально устоявшихся представлений о норме и приемлемости. Мы хотим быть здоровыми, но здоровыми от чего? Какого здоровья мы хотим и нужно ли нам то здоровье, которое предлагает доказательная медицина?

Как приручить мысль с помощью лоботомии

Совсем не зря зачинатель идеи биопсихосоциальности был по специальности психиатром. Именно в психиатрии все эти вопросы проявляются четче всего. Можно ли ощутить чужой опыт дереализации, психоза, паранойяльного бреда, истероипохондрии, голосов в голове, депрессии и личностных расстройств? Допустимо ли сводить эти проблематичные состояния к нарушениям в работе мозга, которые нуждаются строго в медикаментозной терапии, но не в психосоциальной поддержке? Не репрессивны ли представления о нормальном, дееспособном, рациональном субъекте? Ведь, по сути, центральный компонент здоровья, за которым мы гонимся, — это психическое здоровье.

Определение тотальной боли, применяемое в паллиативной медицине, уместно и в психопатологии. Казалось бы, чувствуют ли такие пациенты боль? Да, если трактовать ее расширенно, в психологическом, социальном и духовном отношениях. Отчуждение и стигматизация заметно ухудшают самочувствие пациентов и усложняют переход в ремиссию. Естественно, это усугубляется при редукции психической болезни от опыта к мозгу: дескать, нам не важно, что пациент чувствует, важны скрытые нейрофизиологические механизмы, на которые нужно воздействовать напрямую. Прямое действие доказательной (evidence-based) психиатрии может быть разным: от душа Шарко для излечения истерии в XIX веке, конверсионной терапии гомосексуальности в XX веке до поведенческого «приручения» детей с расстройством аутистического спектра в веке XXI — не говоря уже об общеизвестной практике лечения депрессии и других распространенных психических болезней фармакологией.

Безумие фабрикуется. Так считал не только Мишель Фуко, но и представители антипсихиатрии.

Это было движение, зародившееся в Англии 1960-х годов. Антипсихиатры были недовольны состоянием своей науки и пытались разработать альтернативные методы лечения. Их вдохновляла риторика эмансипации и освобождения, которая сопутствовала контркультуре и сексуальной революции. Но интересно здесь то, что вклад в философию антипсихиатрии сделали и философы. Например, Жиль Делез и Феликс Гваттари пытались вскрыть патологическую природу капитализма, одновременно показав, что то, что капитализм стигматизирует, — едва ли не единственный выход из него. Шизофрения дает возможность ускользнуть от неизбежного шествия капитализма по миру.

При этом превращение психической болезни в собственно болезнь имеет свою историю, которая далеко не всегда является чем-то автономным и идущим изнутри научного знания. Антипсихиатр Томас Сас прямо заявлял: психическая болезнь конструируется и подкрепляется индустрией доказательной медицины и фармацевтикой — и нам нужны совсем другие средства ее осмысления. Например, еще в первой половине прошлого века психиатр и философ Карл Ясперс пытался вжиться в экзистенциальный опыт пациента с психопатологией. Результатом стали метрики и модели, которые уже давно превратились в часть мейнстрима психиатрии.

Психиатрия зависит от социального, культурного и политического контекста. Скажем, представления о магическом мышлении, будто бы присущем некоторым психически больным, были взяты из культурной антропологии конца XIX века. Наблюдая за «примитивными» культурами, антропологи и этнологи считали их системы мышления и мировоззрения «недоразвитыми», ведь они видели мир «алогично». Ученые считали свой сформировавшийся тип мышления эталонным и единственно верным и исходя из него интерпретировали картины мира первобытных культур. Неудивительно, что в таком свете видение мира как большой взаимосвязанной системы отношений противоречило «научному» взгляду, который боготворил причинно-следственные связи. В свою очередь, психиатрия переняла уравнивание нормы с рациональностью, а патологии — с иррациональностью, которую нужно навечно изгнать из неразумных голов. Видение связей между вещами не через причину и следствие, а через смежность и подобие — признак ненормальности и отсталости, обязательно требующий разбирательства.

Но ведь можно догадаться, что вытравить магическое мышление мы не сможем никогда. У всех нас есть свои маленькие ритуалы, амулеты и тотемные животные, которые удерживают целостность и размеренность жизни. Мы пожертвуем чем-то очень важным, отказавшись от guilty pleasures бессмысленных и глуповатых действий. Да и будет ли смысл в такой нормальной жизни, где всё видится через однозначные причинно-следственные связи?

Тем более что философы от Дэвида Юма до Квентина Мейясу приложили массу усилий для расколдовывания причинности, показав, что за необходимым приходом следствия за причиной кроется ни на чем не основанная вера в правильность нашего восприятия реальности.

То же самое применимо к симптому метафизической интоксикации. Некоторые психиатры говорят, что мысли о безграничной сложности мира — признак болезни. Скажем, если человек, завороженный огромностью и непостижимостью реальности, пытается своими словами передать это, его мыслительные усилия обесцениваются: он занимается «пустым мудрствованием», не заслуживающим внимания. Совсем наоборот: нужно заткнуть горе-философа, вылечить от вредных, мешающих жить нормальную жизнь озарений. Нечто очень похожее было в философии прошлого века. Участники Венского кружка были одержимы идеей, что слова получают смысл только тогда, когда подкреплены чувственным опытом. А потому любое метафизическое высказывание бессмысленно. Некоторые участники этого движения всерьез предлагали радикальную терапию философии, которая выскоблила бы из нее всю бессмыслицу, оставив научное ядро. Проводилась прямая аналогия между такими философскими упражнениями и сеансами психоанализа: логика вылечит «музыкантов без музыкальных способностей», как называли венцы своих коллег-метафизиков.

Еще один интересный пример ангажированности психиатрии, на этот раз политической, — это карательная психиатрия, использование медицины советской властью брежневской эпохи для подавления инакомыслия. Диссидентам ставили вымышленный диагноз «вялотекущая шизофрения» и «лечили» аминазином, галоперидолом и другими тяжелыми препаратами. После нескольких лет такого «лечения» люди выходили из «дурок» безвольными овощами. Принудительная деполитизация вооружилась знанием, мимикрировавшим под научное. Понятно, что диагноз был выдуманным: считалось, что эту болезнь мог выявить только опытный психиатр. Она проявлялась только в «бреде реформаторства» — то есть, проще говоря, критике советской власти. Не любить советскую власть мог только сумасшедший, а социалистическая психиатрия с готовностью приходила ему на помощь.

Стигмы и хейтспичи психиатрической культуры

Что же, может, современная научная психиатрия свободна от предрассудков? К сожалению, это всё еще не так. Согласно данным социологов, психиатрические пациенты в США и Великобритании жалуются на отношение врачей и медицинского персонала. Они сетуют на дегуманизацию и восприятие их как объектов, клинических кейсов. Потому пациенты лишаются чувства контроля над своей жизнью. Самые важные решения принимают не они, а врачи и члены семьи. Справедливости ради стоит сказать, что сходную потерю автономии и расчеловечивание ощущают и другие пациенты-хроники, а также страдающие неизлечимыми и смертельными болезнями. Лекарства и технологии они воспринимают как «убийц эго», которые одновременно поддерживают и закрепощают их жизни.

Другая напасть, с которой часто сталкиваются психиатрические пациенты, — это стигматизация. Стигма — это стереотип, ярлык, который лепят на человека определенной социальной группы. Стереотипы об этой группе ведут к предрассудкам и неодобрительному отношению к отдельному человеку. Все мы знаем штампы и ярлыки, применяемые к людям разных национальностей, рас, классов, гендеров и сексуальных ориентаций. Психиатрия тут не исключение. Казалось бы, наличие высшего образования и клинического опыта должно научить не осуждать людей за их особенности. Но, увы, психиатры тоже люди, а людям свойственно ошибаться, особенно если учесть статичность и инертность общества.

Принято выделять несколько типов психиатрической стигмы.

• Общественная стигматизация показывает, как общество в целом относится к этой группе пациентов. Например, налажена ли система медицинской помощи, (ре)абилитации и социальной адаптации. Сюда же относится и система устойчивых культурных представлений и репрезентаций психической болезни.
• Индивидуальная стигматизация показывает, как пациент относится к самому себе и в какой мере общепринятые представления влияют на его самооценку. Стереотипы и маргинализация психопатологии приводят к чувствам вины и стыда, желанию скрыть свой диагноз.
• Часто низкой самооценке подыгрывают и родственники: они попрекают больного и убеждают в том, что он «паршивая овца», «урод» и «монстр». А значит, он еще и плохой человек, потенциальный преступник, неадекватный и не контролирующий себя. Одним словом, без царя в голове, непутевый. Это приводит к стигме избегания: с пациентом не хотят иметь дела из-за его мнимой недееспособности и невменяемости.
• Наконец, все эти стигмы бетонируются в структурной стигматизации. Дискриминация распространяется на социальную жизнь человека в целом. Ему отказывают в трудоустройстве, не позволяют заводить семью и детей, не признают за ним политической субъектности, возможности говорить о себе и требовать соблюдения гражданских прав и свобод. Изоляция может привести и к насилию, когда страдающих психическими болезнями делают козлами отпущения, виновниками общественных бедствий и катаклизмов, крайними.

Но и это не всё. Есть исследования, которые разбирают доминирующие сюжеты о психически больных в кино и массовой культуре. Все они однобокие и выражают недоверчивое, недобродетельное отношение людей к «ненормальным».

• Свободолюбивый бунтарь. Романтизированное представление о том, что безумие эмансипирует, дает невиданную свободу и экзистенциальную безрассудность в действиях. «Безумство храбрых» хорошо показано в фильме «Полет над гнездом кукушки» по роману Кена Кизи, где главный герой в исполнении Джека Николсона ведет войну со злобной авторитарной медсестрой. Правда, неравная борьба закончилась печально (внимание, спойлер): ему сделали лоботомию, показав «сокамерникам», что их ждет при неповиновении.
• Маньяк-убийца. Болезнь отнимает разум и человечность, что превращает больного в жестокого и беспринципного преступника. Пожалуй, корни этого представления восходят к учению психиатра Чезаре Ломброзо о закоренелых преступниках. Их поведение объяснялось «дегенерацией», наследственной склонностью к девиантному поведению, на которое несчастный просто обречен. Убийца в хичкоковском «Психозе» — яркий тому пример. Но в этом фильме присутствует еще и гетеросексистский подтекст. Маньяк убивает, когда им овладевает личность его матери и он переодевается в женскую одежду. Что-то подобное можно найти в скандальном романе «Дурная кровь» Джоан К. Роулинг, где убийцей оказался мужчина, переодетый женщиной, — что только усилило трансфобскую репутацию писательницы.
• Женщина-истеричка. Термин «истерия» сам имеет мизогинную природу. Он происходит от древнегреческого слова «матка»: якобы сугубо женская болезнь вызвана спазмом этого органа. Бесчеловечные методы «лечения» основывались на представлениях врачей-мужчин о «женской природе». Это и отразилось в стереотипе о психически больной женщине как манипулятивной, стервозной нимфоманке, что можно увидеть в фильмах Ларса фон Триера «Антихрист» и «Нимфоманка».
• Просветленный. Еще один романтизирующий стереотип, связанный с бунтарством. Болезнь открывает пациенту глаза на мир, помогает ему увидеть реальности иначе. Он носитель особого знания о мире, а потому заслуживает особого внимания. Такие представления восходят к работам зачинателя антипсихиатрии Рональда Лэйнга. Фигура шута, дурака и скомороха иллюстрирует это: пусть он и неразумен, зато может увидеть что-то, что ускользает от здорового видения.
• Нарцисс-паразит. Самовлюбленный бездельник, он разыскивает (и находит) у себя самые разные болезни. А всё потому, что он тунеядец. Был бы он занят, не депрессовал бы! Часто его лучшим другом выступает психоаналитик. Тот не то внимательно слушает и поддерживает, не то просто выкачивает деньги из своего подопечного. Самодурство нарцисса не позволяет ему понять, что его надувают, а его диагноз надуман. Это один из самых ненавидимых персонажей и одновременно с тем — постоянный герой русской литературы, страдалец, тонущий в вечной обломовщине.
• Овощ. Это уже скорее результат репрессивного лечения, чем то, что его требует. Залеченный до вегетативного состояния, он заслуживает лишь жалости. А еще он очень удобный объект наблюдения, кадавр, живой труп для вивисекции, который не будет сопротивляться процедурам и манипуляциям. Овоща можно встретить в старых научных фильмах, где о нем говорят в чисто научных, объективирующих терминах. Он — не жилец и больше не человек, раз только лежит с блаженным (или сардоническим) выражением лица в кровати и пускает слюни.

Судя по этим сюжетам, психически больной не заслуживает уважения, он непредсказуемый, жестокий манипулятор, балласт и паразит на теле общества. Тогда зачем относиться к нему как к человеку? Его нужно убрать с глаз долой, закрыть в больнице или гетто и исключить из социальной жизни.

Самоубитые деформацией

Философ и политический активист Поль Пресьядо назвал нашу эпоху фармакопорнографическим капитализмом. Экономия и круговорот химических субстанций дирижируют нашими жизнями. Мы все — зависимые от веществ, хотим этого или нет. Бесцеремонный разгул капиталистического химизма привязывает нас к самым разным молекулярным структурам. Мы подсели на обезболивающие, снотворные, транквилизаторы, миорелаксанты и ноотропы. Культ эффективности, результативности, обучаемости и продуктивности на рабочем месте, по сути, закрепил этот режим. Мы ускоряемся кофеином, чтобы в конце дня замедлиться мелатонином. Мы регулируем настроение и сон, балансируя между нехваткой и переизбытком серотонина, дофамина и норадреналина в выжженных капитализмом мозгах.

Неудивительно, что журналистка Элизабет Вурцель назвала поколение американцев 1980-х — 1990-х «нацией прозака». Эпидемия депрессий была вызвана шоком неолиберальной экономики и эйфорией от победы в холодной войне. Ликующим и страдающим нервным системам пришлось поплатиться за перегрузку. Совсем недавно медиатеоретик Герт Ловинк говорил о психопатологии информационной перегрузки как нашем общем состоянии тревожности и лихорадки. «Самоубитый капитализмом» теоретик культуры Марк Фишер известен тем, что отследил устойчивую связь безальтернативности капитализма и эпидемии психических расстройств в западных обществах после развала СССР. Капитализм — это состояние сознания, когда не видишь другого, более справедливого строя и когда будущее у тебя отнято. Это тотальная боль, требующая излечения, а психическое здоровье — индикатор состояния общества.

Не стоит говорить о «больных» и «здоровых» обществах. Гораздо уместнее рассматривать спектр состояний и образов жизни, часть (если не большинство) из которых могут доставлять боль.

Социальные институты могут быть развивающими (enabling) и деформирующими (deforming), о чем говорят психологиня Мишель Майезе и философ Роберт Ханна. С самого раннего детства мы развиваемся или ломаемся своим окружением. Несправедливое общественное устройство отнимает у нас будущее, а значит — возможность самореализации и удовлетворения потребностей. Депрессия и другие расстройства — вполне естественная реакция, когда ты загнан в угол. Но этот способ ускользнуть от безысходности патологизируют и подавляют принудительной нормализацией. Отношение большинства к страждущим, «ненормальным» и есть лакмусовая бумажка состояния общества. Оно показывает, насколько общество гуманно. Кажется, переход от биологической к биопсихосоциальной модели к болезни как illness поможет улучшить отношение к пациентам.