Папилломавирусы и бесплодие. Как ВПЧ влияет на мужскую и женскую половую систему

Распространенность бесплодия и ВПЧ-носительства в России

Распространенность бесплодия в России превышает 15% (согласно критериям ВОЗ, критический показатель). Почти каждая пятая российская супружеская пара обращается за медпомощью из-за отсутствия спонтанной беременности. К детерминантам бесплодия относятся эндометриоз, эндокринные нарушения, а также поражение органов малого таза инфекциями, включая ВПЧ.

Среди мирового населения распространенность ВПЧ-инфекции достигает 40%. Согласно ВОЗ, ежегодно выявляется 30 млн новых случаев заражения.

В России пик заболеваемость ВПЧ приходится на возраст младше 25 лет.

Например, исследование, проведенное в Иркутской области, установило, что распространенность инфекции среди женщин этого возраста составляет 53,6%. Заболеваемость ВПЧ у подростков спустя несколько лет после начала половой жизни варьирует от 50 до 80%. Риск заразиться папилломавирусной инфекцией коррелирует с количеством половых партнеров.

В отличие от возбудителей кори или ветряной оспы, которые ведут себя в человеческом организме подобно агрессивным налетчикам, папилломавирусы действуют как незаметные диверсанты. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, и оттого ее опасность долгое время остается неочевидной. Протекая в хроническом и незаметном виде, ВПЧ время от времени «просыпается», что позволяет его носителю периодически выделять большое количество вируса и заражать партнеров.

Папилломавирусы не всегда провоцируют заболевание при заражении: крепкий иммунитет вполне может справиться с ними. Ключевые факторы, способствующие развитию болезни: ослабленный иммунитет (например, после перенесенной операции, при обострении хронического заболевания, во время гестации) и заражение несколькими типами вируса.

В зависимости от способности вызывать озлокачествление эпителиальных клеток, штаммы ВПЧ подразделяются на низко-, средне- и высокоонкогенные. В клинической практике наибольшее значение имеют средне- и высокоонкогенные штаммы — виновники львиной доли злокачественных новообразований шейки матки, влагалища, вульвы, пениса, анального канала. Провокаторы рака шейки матки — ВПЧ 16 и 18 типов.

Если рассматривать влияние вируса на фертильность, то негативные эффекты демонстрируют штаммы ВПЧ с разной канцерогенностью, в том числе низкоонкогенные штаммы 6 и 11, вызывающие генитальные кондиломы.

У ВПЧ множество способов снижать фертильность и провоцировать осложнения гестации: он может разрушать яйцеклетки, снижать функциональность сперматозоидов и яичек, нарушать имплантацию бластоцисты в стенку матки. Вирус способен проникать в амниотическую жидкость, приводя к инфицированию плода.

Единственный метод предотвращения ВПЧ-ассоциированных осложнений, в том числе бесплодия, — профилактика заражения вирусом. К первичной профилактике относится вакцинация, которая во многих странах мира рекомендована подросткам и молодым людям уже более 15 лет. За это время она многократно доказала свою безопасность для здоровья, продемонстрировала положительное влияние на мужскую и женскую фертильность, а также на исходы ВРТ.

ВПЧ-инфицированные семенники и сперматозоиды

Чаще всего ВПЧ пробирается в мужскую половую систему через слизистую оболочку пениса. Его вирионы могут проникать в мошонку и головку полового члена, уретру, семявыносящий проток, семенники.

ВПЧ-инфекция может провоцировать мужское бесплодие двумя способами: вызывать заболевания, снижающие функциональность яичек, и заражать сперму, ухудшая ее параметры. Пример ВПЧ-ассоциированного заболевания, нарушающего работу семенников, — эпидидимит (воспаление придатка яичка).

Сперматозоиды, инфицированные вирусом, выявляются у 2–31% мужчин в общей популяции и у 10–35,7% пациентов с идиопатическим бесплодием. Негативно влиять на параметры спермы могут генотипы ВПЧ как высокого, так и низкого онкогенного риска. Например, высокоонкогенные штаммы 16 и 31 способны разрывать нити ДНК сперматозоидов, что приводит к их апоптозу. В сперме, инфицированной низкоонкогенными штаммами 6 и 11, обнаруживается тератозооспермия — большое количество сперматозоидов с патологической морфологией (пороками головки, хвостика). Такие аномальные сперматозоиды теряют способность оплодотворять яйцеклетки.

Кроме снижения мужской фертильности, заражение спермы ВПЧ имеет и другие негативные последствия. Инфицированные сперматозоиды, не утратившие своего функционала, способны передавать вирусную ДНК эмбриону во время оплодотворения. Это может привести к апоптозу трофобласта — внешнего слоя бластоцисты, с помощью которого она прикрепляется к стенкам артерий матки. Трофобласты, инфицированные ВПЧ, в 3–6 раз чаще подвергаются апоптозу, чем незараженные трофобласты, что ассоциируется с высоким риском дисфункции плаценты и самопроизвольным прерыванием беременности.

Итальянские ученые провели исследование среди бесплодных пар, которые прошли процедуры ВРТ. Из 226 мужчин, принявших участие в исследовании, у 23,9% в сперме обнаружили ВПЧ. В зависимости от наличия или отсутствия инфицированных сперматозоидов у партнеров, когорту разделили на две группы.

Анализ результатов показал следующее:

• Показатели наступления беременности в парах с незараженной и зараженной спермой составили 38,4% и 14,2% соответственно.
• В группе пар с ВПЧ в сперме частота выкидышей составила 62,5%, во второй группе этот показатель был в 3,7 раза ниже.

ВПЧ — фактор риска не только мужского бесплодия, но и импотенции. Согласно современным представлениям, эректильная дисфункция в первую очередь является нейроваскулярным заболеванием, зависящим от состояния нервной системы и сосудов эректильной ткани. Папилломавирусы способны вызывать воспаление и провоцировать развитие атеросклероза, в том числе в сосудах эректильной ткани, тем самым способствуя возникновению импотенции.

Последствия ВПЧ у женщин

ВПЧ способен провоцировать эндометриоз — разрастание вне полости матки ткани, подобной эндометрию. Это заболевание называют «вечным вызовом» для гинекологов, так как его очень сложно вылечить. Одно из проявлений болезни — бесплодие: 40% женщин с генитальным эндометриозом не могут забеременеть.

В патогенезе эндометриоза могут участвовать папилломавирусы высокого и среднего онкогенного риска. Они выявляются у 18,8% женщин с начальными стадиями генитального эндометриоза и почти у четверти пациенток с 3–4-й стадиями. Предполагается, что при инфицировании ВПЧ повышается активность матриксных металлопротеиназ, что увеличивает способность эндометриоидных клеток выходить за пределы полости матки.

Провокатор женского бесплодия — поражение шейки матки ВПЧ. У бесплодных женщин, планирующих ЭКО, выраженная дисплазия шейки матки, вызванная папилломавирусами, выявляется в два раза чаще, чем в общей женской популяции.

Тот факт, что ВПЧ у будущей матери негативно влияет на течение гестации, доказан многими исследованиями, однако уровень доказательств в отношении разных осложнений сильно варьирует. Например, исследования связи между ВПЧ беременной и самопроизвольным абортом демонстрируют противоречивые результаты. Также нет весомых доказательств корреляции между ВПЧ-инфекцией и возникновением преэклампсии. В то же время большинство исследований подтверждает, что папилломавирусная инфекция у будущей матери — триггер преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и нарушений внутриутробного развития.

У ВПЧ-позитивных беременных риск преждевременных родов в два раза выше, чем у ВПЧ-отрицательных. Это происходит в том числе из-за изменения микробиоты влагалища, запускающего иммуновоспалительную реакцию.

Изучение исходов 400 583 одноплодных родов у ранее нерожавших женщин показало: материнская ВПЧ-инфекция значительно повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек, который способен провоцировать отслойку плаценты, недоразвитие легких плода, выпадение и/или сдавливание пуповины.

Материнские инфекции — триггер задержки роста плода. Ограничивать внутриутробный рост способны Toxoplasma gondii, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, а также ВПЧ.

Папилломавирусы могут передаваться через плаценту от беременной к плоду, провоцируя папилломатоз гортани и бронхов у ребенка. Эти патологии у новорожденных выявляются всё чаще.

Более чем у трети детей, рожденных от матерей с ВПЧ, в раннем неонатальном периоде обнаруживается внутриутробная инфекция, которая проявляется в виде конъюнктивита, врожденной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. У 23,5% диагностируются поражения ЦНС.

Во время гестации повышен риск активации ВПЧ-инфекции, что связано с гиперпродукцией стероидных гормонов, угнетающей иммунитет. Организм с ослабленной иммунной системой не способен сопротивляться вирусу, поэтому он «просыпается». При этом именно активная папилломавирусная инфекция, сопровождающаяся клиническими симптомами, опаснее всего для матери и плода.

В Московском областном перинатальном центре провели исследование с участием ВПЧ-инфицированных беременных. Испытуемых разделили на две группы: в первую вошли беременные с клиническими проявлениями ВПЧ, во вторую — без них. Только у незначительной части женщин выявили один штамм ВПЧ, большинство были носителями нескольких типов вируса. У беременных с обострением инфекции значительно чаще обнаруживались высокоонкогенные штаммы.

У всех испытуемых обнаружили мочеполовые инфекции. Кольпоскопия выявила у большинства женщин первой группы патологии шейки матки, включая эктопию, рубцовую деформацию. Во второй группе таких патологий не было.

На ранних и поздних сроках гестации 31,5% женщин из первой группы сталкивались с угрозой прерывания беременности, во второй группе ее распространенность была почти в три раза ниже. Репродуктивные потери у женщин с симптоматическим ВПЧ встречались в 4,6 раза чаще.

Заражению ВПЧ способствует нарушение функционального состава микробиоты влагалища, что наблюдается при бактериальном вагинозе. В отличие от кожи и кишечника, которые населены множеством видов микробов, микробиота влагалища отличается низким микробным разнообразием и в основном представлена лактобактериями. При бактериальном вагинозе лактобактерии погибают и влагалище колонизируется гарднереллами и другими анаэробами.

При гибели лактобактерий повышается рН влагалища и снижается уровень перекиси водорода, что создает благоприятную почву для заражения бактериальными и вирусными инфекциями, включая ВПЧ.

Влияние вакцинации от ВПЧ на репродуктивные исходы

Барьерная контрацепция не дает 100-процентной защиты от ВПЧ. Заразиться можно также при орально-генитальных контактах, анальном сексе. Эффективность профилактики ВПЧ, а также связанных с ним бесплодия и гестационных осложнений, значительно повышается при вакцинации от папилломавирусоа. Сегодня иммунизация от ВПЧ входит в национальные календари профилактических прививок детей и подростков более ста стран.

Метаанализ с участием 60 млн человек, анамнез которых отслеживали в течение 5–8 лет после вакцинации от ВПЧ, продемонстрировал: в группе девочек-подростков заболеваемость высокоонкогенными типами инфекции снизилась на 83%, в группе молодых женщин — на 66%. Инфицированность средне- и низкоонкогенными штаммами ВПЧ тоже значительно уменьшилась.

Среди 15—19-летних юношей заболеваемость генитальными кондиломами снизилась почти на 58%, среди молодых мужчин — на 32%.

Ряд исследований доказывают положительное влияние вакцинации на репродуктивную функцию и исходы гестации. 151 бесплодную пару с ВПЧ у мужчин разделили на две группы. В экспериментальную группу вошли пары, в которых партнеры вакцинировались от ВПЧ, в контрольной мужчины отказались от вакцинации. В период наблюдения за парами в экспериментальной группе было зафиксировано 30 беременностей, завершившихся 29 родам и 1 выкидышем. В контрольной группе случилось 11 беременностей, 4 из них завершились родами и 7 самопроизвольными абортами.

В группе вакцинированных встречаемость ДНК папилломавирусов в сперме уменьшилась в 8 раз, а уровень антисперма́льных антител снизился в 2 раза по сравнению с группой контроля.

В НИИ акушерства и гинекологии провели исследование влияния вакцинации женщин от ВПЧ на исходы ЭКО. Участвовали 3 группы женщин:

1. Женщины с папилломавирусной инфекцией.
2. Женщины без ВПЧ и не проходившие вакцинацию.
3. Женщины без ВПЧ и с вакцинацией в анамнезе.

На всех этапах ЭКО было зафиксировано положительное влияние вакцинации от ВПЧ на репродуктивные исходы. У вакцинированных и ВПЧ-негативных женщин количество полученных качественных эмбрионов было выше, чем у женщин с папилломавирусной инфекцией. Интересно, что результаты ранее вакцинированных женщин значительно превосходили результаты женщин из второй группы.

В России зарегистрированы и разрешены к применению 2-валентная и 4-валентная вакцины от ВПЧ. В нашей стране иммунизация от папилломавирусов пока не входит в национальный календарь прививок, а это значит, что ее можно сделать только за свой счет.

2-валентная вакцина защищает от высокоонкогенных штаммов 16 и 18. В России она рекомендована представительницам женского пола 9–45 лет и лицам мужского пола 10–18 лет. 4-валентная вакцина профилактирует заражение штаммами 6, 11, 16 и 18, рекомендованный возраст вакцинации — от 9 до 45 лет для женщин и от 9 до 26 лет для мужчин. Первоначальная вакцинация от ВПЧ рекомендована до начала половой жизни.

Вакцины от ВПЧ защищают не только от штаммов, входящих в препараты, но и от других типов вируса. Это связано с тем, что разные типы ВПЧ содержат идентичный белок L1, который служит основным антигеном во время вакцинации.