«Дни, когда правда выходит наружу». Что такое предменструальное дисфорическое расстройство и чем оно отличается от ПМС
Большинство женщин по ходу цикла испытывают ощутимые эмоциональные изменения. Последняя фаза перед менструацией провоцирует у некоторых предменструальный синдром, когда обычные факторы стресса становится очень трудно переносить. Однако от 1 до 7% женщин страдают в эту фазу не синдромом, а полноценным предменструальным дисфорическим расстройством, ПДР. Для них факторы стресса, включая воспитание детей, трудности в отношениях или на работе, становятся поистине невыносимыми. До трети женщин, страдающих ПДР, совершали в этом состоянии попытки самоубийства, и около половины занимались самоповреждениями, не говоря уже о бесчисленных конфликтах, разрывах и увольнениях, спровоцированных этим состоянием. ПДР поддается медикаментозному лечению, однако критики считают, что этого недостаточно. Они считают, что вместо того, чтобы медикализировать эту проблему, лучше было бы снять с женщин колоссальное количество нагрузки, которое ломает людей, как только они становятся чуть более чувствительными. Сиара Макларен разобралась с тем, что науке известно о ПДР на данный момент.
В течение одной недели каждого месяца я чувствую себя очень плохо. Моя спина болит так сильно, что я с трудом могу прямо стоять. Я то начинаю сходить с ума, то чувствую себя подавленной. Мне сложно сосредоточится, и я с трудом могу написать письмо. Затем у меня начинаются месячные, и проклятие снимается. Я снова чувствую себя хорошо.
То, что происходит со мной и еще примерно 1–7% женщин, соответствует критериям предменструального дисфорического расстройства, или ПДР. Согласно последнему изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5-TR), женщины с ПДР за неделю до месячных испытывают сильные эмоции, такие как печаль, гнев или тревога, а также физические или поведенческие изменения — трудности с концентрацией внимания, усталость и боль в суставах. ПДР также подвержены трансгендерные мужчины и небинарные люди, у которых бывает менструация.
Когда я впервые услышала о ПДР, для меня это стало откровением. Вот конкретное объяснение тем боли и стрессу, которые я испытываю каждый месяц! И вообще замечательно было узнать, что для этого расстройства существует простое и эффективное лечение: за две недели до месячных нужно принимать обычные антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС. Также могут помочь противозачаточные таблетки, когнитивно-поведенческая терапия и прием кальция.
Затем я узнала о разногласиях, связанных с этим диагнозом.
Когда в 1980-х годах Американская психиатрическая ассоциация добавила ПДР в качестве предполагаемого расстройства в руководство по диагностике — DSM-III-R — некоторые ученые выступили против. Они утверждали, что этот диагноз — часть исторического угнетения женщин, осуществляемого во имя психического здоровья.
Споры не прекращаются, поскольку ПДР осталось в DSM-IV 1994 года, где оно также было указано в разделе «Депрессивное расстройство, не установленное иным образом». Критики утверждали, что испытывать эмоциональные изменения по ходу цикла случается многим женщинам, поэтому определение этого процесса как психического заболевания может иметь серьезные общественные последствия. В статье Monitor on Psychology за 2002 год «Реален ли ПДР?» цитировалась психолог и писательница Пола Каплан:
«Предполагается, что женщины должны быть всегда на позитиве. Когда женщина ведет себя совсем не так, она и ее семья быстро начинают думать, что у нее что-то не в порядке».
В конце концов Американская психиатрическая ассоциация взвесила все за и против и добавила ПДР в DSM-5 в качестве официального диагноза в 2013 году. Но я считаю, что критика этого решения вызывает опасения. Были ли симптомы, которые я испытывала, настоящими?
Исследователи искали гормональные различия между людьми, которые страдают предменструальным расстройством, и людьми, с которыми этого не происходит. В некоторых случаях они их находили: мета-анализ, проведенный в 2021 году, показал, что в период между овуляцией и менструацией у женщин с ПДР, как правило, более низкий уровень эстрадиола, формы эстрогена. Однако другие исследования показали незначительную разницу в уровнях гормонов. «Биологических маркеров этого состояния нет. Невозможно провести тест, который мог бы идентифицировать человека с ПДР», — говорит Линси Мэтьюз, исследовательница ПДР в Университете Западной Шотландии.
Люди, испытывающие предменструальный стресс, должны следить за своим разумом и телом. Диагностика ПДР основывается на дневниковых записях симптомов, который ведется в течение нескольких менструальных циклов.
Симптомы могут быть серьезными. В ходе опроса, проведенного в 2022 году, 34% людей с ПДР сообщили о попытках самоубийства. Более половины сообщили о членовредительстве.
«Если у кого-то на протяжении тридцати лет возникают суицидальные мысли и склонность к членовредительству, это нельзя назвать нормальной реакцией женщины на менструальный цикл», — говорит Мэтьюз.
Есть доказательства того, что антидепрессанты действуют на людей с ПДР способами, которых ученые понимают не до конца. «В некоторых случаях через несколько часов после приема эффективного СИОЗС пациентки [с ПДР] чувствуют себя намного лучше», — говорит Мэтьюз. При этом людям с депрессией обычно приходится принимать СИОЗС в течение нескольких недель, прежде чем они почувствуют эффект. Исследователи понимают, что механизм действия лекарств при ПДР отличается — просто они не знают, почему. «Когда люди узнают об этом, они находят вполне обоснованным, что это медицинское заболевание», — говорит Мэтьюз.
Тамара Каяли Браун, специалистка по биоэтике из Университета Дикин в Австралии, согласна с тем, что некоторые люди испытывают серьезные неудобства за неделю до месячных, но не считает, что это можно назвать психическим заболеванием.
«Суть проблемы, по-видимому, заключается в том, что мы живем в патриархальном обществе, которое относится к женщинам особенным образом и подвергает их значительному стрессу», — говорит Браун.
Женщины сталкиваются с этим стрессом довольно рано. 83% опрошенных пациенток с ПДР из Австралии сообщили о психологических травмах в раннем возрасте. Шведское исследование, в котором приняли участие 1239 человек с ПДР, показало, что воспитание детей связано с более высокими показателями предменструального дистресса.
В период между овуляцией и менструацией многие женщины испытывают повышенную физическую и эмоциональную чувствительность. Бывает, что у них нет сил и воли справляться со стрессом, которому они подвергаются изо дня в день. Им становится трудно вынести крик ребенка, неряшливость партнера.
«Это те дни, когда правда выходит наружу», — предполагает Браун.
Раздражительность, тревога и плохое настроение, рассматриваемые в этом свете, являются вполне понятными реакциями на факторы стресса, а не симптомами психического заболевания.
Врачи долгое время по тем или иным причинам называли некоторых женщин сумасшедшими и игнорировали женскую боль. Споры о предменструальном расстройстве находятся в центре внимания прямо сейчас.
Едва ли критики, которые ставят под сомнение симптомы ПДР и менее тяжелого ПМС, могут помочь делу.
«Пришло время перестать сомневаться в том, реален ли опыт женщин, и вместо этого что-то сделать с реальностью, в которой обретается такой опыт», — написали журналисты Эмили Крокетт и Джулия Беллуз в ответ на статью, в которой говорилось, что ПМС сконструирован культурно.
В то же время в медицинский дискурс вокруг ПДР может просочиться сексизм. Фармацевтическая реклама, описывающая преимущества СИОЗС для лечения ПДР, показывает, как это может быть устроено на практике. В 2000 году компания Eli Lilly выпустила флуоксетин в розово-фиолетовой капсуле и назвала препарат Sarafem. В рекламе лекарства были показаны неадекватно ведущие себя женщины: одна дралась с тележкой для покупок, другая ругалась со своим партнером: «Думаешь, это ПМС? Подумай еще раз. Это может быть ПДР». Позже бренд Sarafem был снят с производства.
Но мы ведь можем, не отказываясь от медицинской помощи страдающим людям, менять и структурные факторы, которые усложняют жизнь женщинам. Способна ли социальная критика привести нас к большему, а не к меньшему количеству вариантов для людей с ПДР?
«Если у вас сломана нога, стоит принять обезболивающее, — говорит Браун. — Но оно бесполезно в долгосрочной перспективе, вам нужно устранить первопричину проблемы».
Дело не в только в том, что за неделю до менструации женщина с ПДР становится более чувствительной к стрессу, но и в том, что стресс сопровождает ее постоянно.
Одним из распространенных факторов стресса является нагрузка по уходу за детьми.
«Воспитание детей для людей с ПДР — это не только мощный триггер, но и самое большое бремя, чреватое самой большой виной, — говорит Мэтьюз. — Вы каждый месяц испытываете колоссальную нагрузку и вместе с этим чувствуете, что подводите своих детей».
Второй родитель может облегчить это бремя. Когда отцы проводят больше времени со своими детьми и занимаются их делами, матери, как правило, меньше переживают из-за родительских обязанностей.
Другим фактором стресса являются трудности в отношениях. Эмоциональные изменения, которые сопровождают предменструальную фазу, могут повысить вероятность конфликта с партнером. «В эти дни партнер может сказать: „Подожди минутку, я знаю, что у тебя снова началось. Ты просто слишком чувствительна“», — отмечает Браун. Как правило, женщины лучше понимают предменструальные изменения своих партнерок, чем мужчины.
Исследователи проделали большую работу для понимания природы ПДР, но нельзя останавливаться на достигнутом. Чем люди, испытывающие предменструальный стресс, биологически отличаются от людей, которые с этим не сталкиваются? Можем ли мы найти новые, более эффективные лекарства для лечения этого расстройства?
В любом случае, нужно не только лечить женщин, которые испытывают предменструальный стресс, но и улучшить мир, в котором они живут. Врачи могут выписывать лекарства, а менеджеры — создавать комфортные условия на рабочем месте. Родственники могут взять на себя больше обязанностей по уходу за детьми. А партнеры — обеспечить любовь и поддержку.