«Проблемы с тазовым дном я нахожу почти у двух третей своих пациенток». Интервью с акушером-гинекологом о том, как правильно лечить дисфункцию тазового дна

— Расскажите, что вас подтолкнуло к углубленному изучению проблем тазового дна. Насколько часто встречается у женщин дисфункция тазового дна и что ее провоцирует?

— Углубиться в тему тазового дна меня подтолкнуло понимание того, что моих знаний недостаточно для объяснения некоторых жалоб и состояний пациенток, которых я консультирую. Например, синдром хронической тазовой боли был для меня каким-то «туманным» диагнозом. Чаще всего гинекологи объясняют этот синдром наличием у женщины спаек или аденомиоза. Однако, читая статьи и общаясь с коллегами, в том числе с неврологами, я начала понимать, что хроническая тазовая боль не всегда связана с этими диагнозами и ее вполне могут вызывать мышечно-фасциальные нарушения либо какие-то неврологические состояния. Эта тема мне была очень интересна, и я решила немного глубже «копнуть» в смежные специальности.

Второй момент, который подтолкнул меня к дополнительному обучению, — желание детально разобраться с причинами нарушения мочеиспускания у женщин. Очень распространенная женская проблема (особенно в послеродовом периоде и пожилом возрасте) — подтекание мочи. Я вроде бы понимала ее основные причины, но из-за недостатка систематических знаний у меня не было четкого алгоритма действий, возникали проблемы с выбором метода лечения.

Дополнительное обучение я проходила у Сарины Нюркиной — врача-гинеколога, инструктора ЛФК, опытного специалиста по восстановлению тазовых мышц. Это обучение разложило по полочкам те моменты, которые мне были непонятны. Я совсем под другим углом стала смотреть на многие проблемы пациенток, детально разобралась со спецификой работы тазового дна и научилась более эффективно помогать женщинам. Проблемы с мышцами тазового дна встречаются у женщин достаточно часто.

После прохождения специализированного обучения я их нахожу почти у ⅔ своих пациенток.

Провокаторами дисфункции тазового дна могу выступать очень многие факторы, в том числе роды и беременность, малоподвижный образ жизни, сидячая работа, избыточная масса тела. Также на состояние тазового дна влияют наши эмоции. Например, частые стрессы, переживания — фактор риска гипертонуса тазовых мышц.

— Какие состояния относятся к дисфункции тазового дна?

— Существует четыре возможных состояния тазовых мышц: норма, слабость, гипертонус, сочетание слабости и гипертонуса. Последние три состояния относятся к дисфункции тазового дна.

При нормальном состоянии тазового дна женщину ничего не беспокоит, у нее ничего не болит. Исходя из своего опыта, «портрет» пациентки со здоровым тазовым дном я могу описать примерно так: возраст до 40 лет, уделяет внимание своему телу, спокойная и уравновешенная.

Обычно такие девушки занимаются какими-то активностями, но это не профессиональный спорт и не избыточные силовые нагрузки. У профессиональных спортсменок и женщин, увлекающихся наращиванием мышечной массы, редко бывает здоровое тазовое дно.

Слабость мышц тазового дна — состояние, приводящее к опущению (пролапсу) гениталий. Часто его провоцируют беременность и роды. Однако это не значит, что если женщина родит, то непременно заработает пролапс гениталий. В моей практике встречались пациентки с одними/несколькими родами в анамнезе и здоровым тазовым дном. В то же время я часто обнаруживаю пролапс гениталий у нерожавших пациенток с ожирением либо практикующих избыточные силовые нагрузки.

Слабость тазовых мышц может проявляться недержанием мочи при кашле, чихании, физической активности, различными вагинальными звуками, ощущением инородного тела во влагалище.

Пролапс гениталий доставляет женщине сильный физический дискомфорт и снижает качество жизни.

Гипертонус мышц тазового дна — очень распространенная, но малоизвестная проблема. Для многих женщин ее существование становится «открытием Америки». Однако в своей практике я с ним сталкиваюсь даже чаще, чем со слабостью тазовых мышц.

Гиперактивное тазовое дно часто выступает провокатором диспареунии (боли при половой жизни), вульводинии (болезненности вульвы), клитородении (болезненности клитора), синдрома хронической тазовой боли, симптомов, напоминающих признаки цистита. Боли во время секса, связанные с гипертонусом, бывают жгучими, режущими, пронзающими, могут сопровождаться ощущением, что влагалище слишком узкое.

При сочетании гипертонуса и слабости тазовых мышц одни мышцы таза перенапряжены, а другие — перерастянуты. При такой «гремучей смеси» могут одновременно наблюдаться признаки повышенного и пониженного мышечного тонуса (например, подтекание мочи и вульводиния).

— Какие лжедиагнозы могут ставить пациенткам с проблемами тазовых мышц?

— Зачастую, осматривая пациенток, я не подтверждаю диагнозы, установленные предыдущими специалистами, а обнаруживаю, что их симптомы связаны с дисфункцией тазового дна. Например, ко мне на прием приходили женщины с жалобами на жжение в области вульвы, промежности и лжедиагнозами вульвит, вагинит.

Некоторые из них годами принимали антибиотики, использовали вагинальные свечи, пытаясь вылечить «загадочную» инфекцию, тратили кучу денег на разные обследования, которые ничего не находили. А причиной этого жжения оказывалась гиперактивность тазового дна.

Гиперактивность тазового дна влияет на функционирование мочевого пузыря, что может вызывать симптомы, напоминающие признаки цистита. Пациенток могут беспокоить ноющие боли внизу живота, резкие либо частые позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, мочеиспускание маленькими порциями. И случается, что девушки с такими симптомами до бесконечности ходят к урологу, выполняют цистоскопию, ищут инфекцию, принимают антибактериальные препараты. Но от всего этого нет толку, так как симптоматика связана не с циститом, а с гипертонусом тазовых мышц.

Часто боли при половой жизни объясняются женщине (особенное, если у нее есть послеродовые рубцы) как следствие родов. При этом совершенно упускается тот момент, что боли ее беспокоили и до родов и они могут быть спровоцированы гиперактивностью тазовых мышц.

Сегодня в интернете доступно много информации о проблемах тазового дна, но в основном освещается проблема слабости мышц, а не гипертонуса. Некоторые женщины, начитавшись такой информации, диагностируют у себя слабость тазовых мышц и начинают практиковать упражнения Кегеля. Потом они прибегают ко мне очень тревожные с жалобами: «Доктор, у меня сильная тяжесть в промежности. Я боюсь, что у меня оттуда всё вывалится!» И очень часто при осмотре таких пациенток я обнаруживаю не слабость, а перенапряжение мышц, которое и дает чувство тяжести в промежности. Женщины интуитивно думают, что у них опущение тазовых органов, а оказывается всё ровно наоборот. Соответственно, и рекомендации им даются не те, которым они следовали, а противоположные.

К сожалению, не все гинекологи владеют навыками детальной оценки состояния мышц тазового дна, из-за чего упускают в диагностике признаки гипертонуса.

— Как поддерживать нормальное состояние мышц тазового дна?

— Существует два ключевых момента, позволяющих поддерживать здоровье тазового дна без какой-то специфической работы: модификация образа жизни и улучшение осанки.

К модификации образа жизни относятся:

• Правильный подъем и ношение тяжестей. Вообще ношения тяжестей женщинам лучше избегать. Но если есть острая необходимость в этом, то нужно применять технику «нижний замок»: на выдохе подтянуть мышцы промежности и живота так, словно застегиваешь молнию снизу вверх. С удержанием «нижнего замка» и ровной спиной ношение тяжестей менее травматично для мышц таза. Чтобы поднять что-то тяжелое с пола, нужно не наклоняться, а присесть и применить технику «нижний замок». Девушкам, которые активно занимаются в тренажерном зале, практикуют силовые нагрузки тоже важно помнить о защите тазового дна и использовать эту технику.
• Поддержание нормального веса. Избыточная масса тела способствует возникновению пролапса гениталий даже в том случае, если у женщины не было беременности и родов.
• Избегание сидячего образа жизни и избыточных физических нагрузок.
• Правильные «туалетные привычки». На состояние тазового дна отрицательно влияет вытуживание мочи, особенно в конце мочеиспускания. Так мы часто делаем, когда куда-то спешим. Процесс мочеиспускания должен проходить без физических усилий, с расслабленными мышцами. Можно использовать специальные подставки под ноги, которые помогают разгрузить тазовое дно.
• Профилактика запоров.

Запоры признаны таким же сильным провокатором повреждения тазовых мышц, как и акушерские травмы. Запоры встречаются у 31% пациенток с проблемами тазового дна, что сопоставимо с распространенностью у них родовых травм. Женщины со здоровым тазовым дном страдают запорами в два раза реже.

Очень эффективная профилактика дисфункции тазового дна — работа с осанкой. Улучшить ее можно с помощью таких активностей, как пилатес, йога, плавание. При нарушении осанки идет неравномерная нагрузка на тазовое дно. Допустим, если у человека таз смещен кпереди, то возрастает нагрузка на передний треугольник тазового дна, и это уже само по себе может спровоцировать недержание мочи. Сколиоз способен привести к локальному перенапряжению тазовых мышц и возникновению ноющих, жгучих болей в области таза.

Так как к провокаторам пролапса гениталий относятся беременность и роды, во время гестации и в послеродовой период профилактика дисфункции тазового дна должна быть наиболее активной. Для поддержания нормального состояния тазового дна модификацию образа жизни и работу над осанкой можно дополнять упражнениями Кегеля.

— Как бороться с гипертонусом тазовых мышц?

— Методы реабилитации гипертонуса должны подбираться специалистом, который занимается дисфункцией тазового дна. Как правило, при гипертонусе реабилитация комплексная. Один из ее элементов — локальная работа с тазовым дном с помощью массажа: женщина вводит палец во влагалище и воздействует на определенные мышцы, что способствует их расслаблению.

Есть определенные комплексы ЛФК, которые помогают расслаблять мышцы тазового дна. Также пациентке могут быть рекомендованы техники расслабления всего тела. При этом физическое расслабление обязательно должно сочетаться с эмоциональным, так как зачастую именно негативные эмоции, переживания выступают триггерами перенапряжения, зажатости тазовых мышц.

Порой работа с эмоциями — ключевое звено реабилитации тазового дна при гипертонусе. И довольно часто самостоятельно справиться с эмоциональными проблемами не получается. В таких ситуациях важно обратиться к психологу, психотерапевту. Есть техники когнитивно-поведенческой терапии, которые обладают доказанной эффективностью в отношении эмоциональных нарушений. Если женщина с гипертонусом долгое время страдает от хронической тазовой боли, вульводинии, то ей может понадобиться лечение антидепрессантами.

При хронических болевых синдромах любого происхождения наблюдается значительная перестройка центральной нервной системы: изменяется работа сегментарного аппарата, таламуса, сенсомоторной коры головного мозга. При таких изменениях обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства становятся малоэффективны. Антидепрессанты, наоборот, за счет нормализации работы ЦНС способны быстро купировать боль.

При гипертонусе не стоит забывать о модификации образа жизни и работе с осанкой, о которых я рассказывала раньше. Без них снизить активность тазовых мышц не получится.

— Что делать женщинам со слабостью мышц тазового дна/пролапсом гениталий?

— При слабости тазовых мышц в реабилитацию включаются модификация образа жизни, работа с осанкой, а также упражнения Кегеля, предназначенные для локального воздействия на тазовые мышцы. Однако эти упражнения приносят пользу только при верной технике выполнения.

Работая с женщинами, я часто вижу, что многие совершенно не понимают, как нужно делать упражнения Кегеля. Распространенные ошибки — сокращение мышц живота, ягодиц, внутренней поверхности бедер. При выполнении упражнений Кегеля эти мышцы должны быть расслаблены. Работать должны только мышцы промежности.

Некоторые вместо того, чтобы втягивать мышцы влагалища, их вытуживают. Многие неправильно дышат при выполнении гимнастики. Так как у упражнений Кегеля очень много нюансов, их лучше осваивать под контролем специалиста.

— В чем заключается реабилитация при комбинированном состоянии тазовых мышц?

— При комбинированном состоянии тазового дна нужно начинать реабилитацию с устранения той проблемы, которое наиболее сильно снижает качество жизни. Чаще всего такой проблемой выступает болевой синдром. В этом случае мы делаем фокус на расслаблении, техниках релаксации, массаже мышц тазового дна, при необходимости обращаемся к психотерапевту. И только после устранения наиболее ярких признаков гипертонуса подключаем упражнения Кегеля для укрепления ослабленных мышц. Упражнения Кегеля выполняются максимально осторожно, в щадящем режиме, чтобы не спровоцировать гиперактивность тазового дна.

— Какие методы диагностики применяются для оценки состояния тазового дна?

— Наиболее простой и эффективный метод выявления пролапса гениталий — осмотр на кресле у врача-гинеколога. При осмотре может применяться кашлевая проба, проба Вальсальвы. В первом случае врач просит женщину покашлять и оценивает, выделяется ли непроизвольно моча из уретры. Во втором случае гинеколог просит женщину потужиться. Во время натуживания он определяет, насколько пролабирует передняя либо задняя стенка влагалища, опускается шейка матки.

Также с помощью осмотра на кресле можно выявить гиперактивность тазового дна. Проводя бимануальнее исследование влагалища, пальпируя мышцы промежности, внутренней поверхности бедер, живота, спины, врач оценивает степень их напряжения.

Для определения степени пролапса гениталий может применяться УЗИ, но, на мой взгляд, проводить его целесообразно только в определенных ситуациях (например, если пролапс требует хирургического лечения). В рутинной практике осмотра на кресле вполне достаточно для постановки точного диагноза.

— Когда при пролапсе требуется операция и бывают ли после нее рецидивы?

— Существует несколько классификаций пролапса гениталий. Самая распространенная — классификация POP-Q. Согласно этой классификации, в зависимости от выраженности опущения половых органов пролапс гениталий подразделяется на четыре степени.

При первой и второй степени пролапса чаще всего достаточно реабилитации, о которой я рассказывала. При третьей и четвертой степени более эффективно хирургическое лечение.

После хирургического лечения случаются рецидивы. Однако чаще всего они возникают у женщин, которые после операции ничего не меняют в своем образе жизни. Многие относятся к операции как к «волшебной таблетке» и думают, что после нее они раз и навсегда избавятся от пролапса гениталий. Но так не бывает!

Результат операции нужно поддерживать, в том числе с помощью работы над осанкой, активного образа жизни, правильного выполнения упражнений Кегеля. Всё это снижает риск рецидивов.

Если существуют препятствия для хирургического лечения (например, наличие репродуктивных планов, тяжелых сопутствующих заболеваний), то применяется метод консервативной поддержки — установка пессария. Это чаще всего силиконовое приспособление, которое вводится во влагалище. Когда женщина ходит, сидит, пессарий поддерживают тазовое дно и не дает опускаться гениталиям.

— Есть ли какие-то особенные рекомендации для пациенток климактерического возраста?

— Действительно, пролапс гениталий достаточно часто встречается у женщин в период климакса. Частично это связано со снижением уровня эстрогенов. При эстрогенной недостаточности снижается мышечная масса, растягиваются связки. Если у женщины был пролапс гениталий до климактерического периода, то во время него он может быстро прогрессировать. Способствует этому процессу избыточный вес, малоподвижный образ жизни, ношение тяжестей. Рекомендации пациенткам с пролапсом гениталий, вступивших в климакс, аналогичны тем, что я описывала раньше.

Но хочу сделать акцент на том, что климакс — не повод отказываться от заботы о себе и мириться с низким качеством жизни.

Многие женщины, вступившие в климакс и имеющие пролапс гениталий, годами, десятилетиями живут с проблемой подтекания мочи, ходят с урологическими прокладками и считают это нормой, возрастным явлением, с которым ничего нельзя сделать. Однако улучшить функциональность тазового дна можно в любом возрасте, если целенаправленно работать над своим телом и образом жизни.