Предупредить и обезвредить. Интервью с врачом-онкологом Полиной Шило о факторах риска и скрининге рака

— Какова роль генетики в развитии рака? В каких случаях стоит проходить генетическое тестирование на наследственный рак?

— Распространено мнение, что рак обязательно должен наследоваться, но по факту только 5–10% опухолей связаны с наследственностью, с какими-то наследственными опухолевыми синдромами. 90–95% случаев онкологических заболеваний приходится на так называемые спорадические опухоли — возникающие спонтанно, например, из-за вредных привычек или других факторов.

Если у человека было много случаев онкологических заболеваний либо несколько случаев одного и того же рака в семье, то хорошая идея — проконсультироваться у онколога или у медицинского генетика, чтобы понять, нужно ли проходить тесты на наследственные опухолевые синдромы. Когда человек приходит к онкологу (у меня тоже такие консультации есть), врач на основании его семейного анамнеза строит генеалогическое дерево по онкологическим заболеваниям и смотрит, на что это может быть похоже.

Анализируя информацию, врач обязательно учитывает тип опухолей: одни онкозаболевания укладываются в какой-то наследственный опухолевый синдром, а другие нет. Например, если во время консультации выясняется, что у мамы пациентки был рак молочной железы, а у тети — рак яичников, то врач вполне может заподозрить наследственный опухолевый синдром. В такой ситуации необходимо как минимум провести обследование на наличие мутаций генов BRCA1 и BRCA2.

При анализе семейной истории онколог также учитывает возраст, в котором возникли онкологические заболевания у родственников пациента, их образ жизни и сопутствующие болезни. Допустим, рак легкого у 70-летнего родственника, который 50 лет курил по две пачки сигарет в день, — это история не про наследственный рак, а про опухоль, вызванную неправильным образом жизни. Или, например, на наследственный опухолевый синдром не тянет рак шейки матки у 65-летней родственницы с вирусом папилломы человека.

При подозрении на отягощенную наследственность пациенту рекомендуются специальные генетические тесты, которые делаются по крови и направлены на поиск герминальных мутаций. Тестирование может проводиться по-разному, в том числе методом полногеномного секвенирования, ПЦР. Есть тесты более «точечные» и более «широкие». Первые применяются для поиска конкретных мутаций. Вторые исследуют много генов и назначаются, когда существует подозрение на наследственный опухолевый синдром, но не очень понятно, «в какую сторону копать».

Настоятельно не рекомендую делать тестирование всем подряд, «ради интереса», без предварительной консультации с врачом. Тест может найти непонятную мутацию, которая ничего не значит, а человек будет переживать всю оставшуюся жизнь.

Решение о выполнении того или иного диагностического теста должно быть взвешенным и приниматься с учетом показаний. Перед прохождением обследования стоит прийти к онкологу, обсудить с ним все «за» и «против», какой диагностический тест нужен.

Еще важный момент — генетические тесты не определяют вероятность онкологического заболевания, не дают конкретных цифр, а говорят о наличии либо отсутствии какой-то мутации. Эта мутация может быть более или менее изученной. Случается, что обследование выявляет редкие мутации, которые ранее никто не описывал.

При выявлении хорошо изученных мутаций, признанных факторами риска рака, онколог может посоветовать пациенту модифицировать скрининг того или иного онкозаболевания, что повысит качество его профилактики.

— К известным факторам риска рака относятся курение, алкоголизм. Что еще способствует развитию онкозаболеваний?

— У онкозаболеваний множество факторов риска. Действительно, к ним относятся курение и злоупотребление алкоголем. Также провокаторами злокачественных новообразований могут выступать вирусные и бактериальные инфекции. Например, вирус папилломы человека (ВПЧ) увеличивает риск рака шейки матки, вирусные гепатиты В и С зачастую вызывают гепатоцеллюлярную карциному, бактериальная инфекция Helicobacter pylori — провокатор рака желудка.

К факторам риска онкозаболеваний относится и ожирение (ИМТ более 30). К сожалению, сейчас есть тренд на увеличение заболеваемости раком, и он сохраняется даже с поправкой на возраст. При этом прослеживается корреляция между ожирением и раком, в том числе в молодом возрасте. Ожирение повышает риск целого ряда злокачественных новообразований, включая рак молочной железы, колоректальный рак, опухоли желудочно-кишечного тракта, рак предстательной железы.

— Чем отличается скрининг онкозаболеваний от ранней диагностики рака? Для каких злокачественных новообразований разработаны скрининги?

— Скрининг — набор обследований, выполняемый с определенной кратностью людям, у которых нет никаких симптомов. Их ничего не беспокоит, у них ничего не болит. Они просто профилактически, например, ежегодно или раз в 5 лет, проходят определенные обследования.

Ранняя диагностика — это когда человека стало что-то беспокоить, он обратился к врачу и сделал это вовремя. О ранней диагностике рака можно говорить, если онкозаболевание выявили на локализованной стадии, когда его можно полностью вылечить.

Так как скрининг и ранняя диагностика отличаются друг от друга, они связаны с разными мероприятиями. Скрининг связан с информированием населения о необходимости прохождения профосмотров, ранняя диагностика — с информированием о симптомах заболеваний. Думаю, многие видели рисунки с лимонами, которые наглядно демонстрируют изменения в молочной железе при развитии злокачественной опухоли (втяжение соска, симптом «площадки»).

На сегодняшний день существуют скрининги рака молочной железы, шейки матки, предстательной железы, легкого, колоректального рака.

— По смертности рак легкого лидирует среди онкозаболеваний. Кому показан скрининг этого вида рака и как он проводится? Подходит ли для скрининга флюорография?

— Скринингом рака легкого является низкодозная компьютерная томография, которая может выполняться с 55 лет. Она показана не всем подряд, а только злостным курильщикам. Существует специальный индекс «пачка/лет». Если он более 30 (в индивидуальных случаях более 20), то человеку показан ежегодный скрининг рака легкого.

Флюорография скринингом рака легкого не является. Рентген органов грудной клетки в сочетании с анализом мокроты либо чем-то еще также к скринингу не относится. Эти обследования не снижают смертность от рака легкого.

Флюорография — «атавизм» российского здравоохранения. На текущий момент нет никаких доказательств способности флюорографии уменьшать вероятность рака, поэтому ее нормальные результаты не исключают развитие злокачественной опухоли.

Флюорография подходит для скрининга туберкулеза, в отношении же рака легкого от нее, к сожалению, толку нет. Она имеет довольно низкую разрешающую способность и мало что видит. С помощью нее можно обнаружить только те опухоли, которые и так бы себя вскоре проявили.

— В чем заключается скрининг рака молочной железы?

— Скрининг рака молочной железы — прохождение маммографии раз в 1–2 года начиная с возраста 40–45 лет. Рекомендации немного разнятся: например, ВОЗ рекомендует его проходить раз в два года, другие организации — раз в год. В целом вопрос о частоте обследования нужно обсуждать индивидуально с каждой пациенткой.

Важный момент скрининга — результаты маммографии должны оцениваться по стандартизированной шкале BI-RADS.

Описание по BI-RADS показывает степень подозрительности образования, обнаруженного на снимке. Если описания по BI-RADS нет, то результаты маммографии — неклассифицируемая история: врач что захотел, то и написал.

Кроме стандартного скрининга, есть индивидуальные скрининги для носителей определенных мутаций, женщин с факторами высокого риска. Например, в индивидуальный скрининг может входить МРТ молочных желез в молодом возрасте.

— Какие диагностические методы входят в скрининг рака шейки матки? Стоит ли вакцинироваться от ВПЧ, который является провокатором этого заболевания?

— В скрининг рака шейки матки входят обследование на ВПЧ и так называемый PAP-тест (мазок на онкоцитологию с окраской по Папаниколау). Скрининг рекомендовано начинать с 18–21 года и проходить раз в 3–5 лет.

Со скринингом рака шейки матки у нас в стране существуют проблемы. Есть данные, что не во всех медучреждениях мазки на онкоцитологию окрашиваются по Папаниколау. Например, вместо PAP-теста может применяться гематоксилин-эозиновая окраска, что снижает качество диагностики.

Перед прохождением анализа на онкоцитологию важно уточнить, каким методом будет проводиться окраска мазка. PAP-тест — наиболее точный скрининг рака шейки матки.

Вакцинация от ВПЧ значительно снижает вероятность рака шейки матки. Вакцинироваться можно в любом возрасте. Существует квадривалентная вакцина Гардасил, которая защищает от ВПЧ и нивелирует риск рака шейки матки.

— Как проводится скрининг рака предстательной железы?

— Скрининг рака предстательной железы — прохождение исследования крови на простатспецифический антиген (ПСА) каждые 2–3 года начиная с возраста 45–50 лет. Этот вид скрининга довольно дискутабельный, поскольку он имеет сомнительное соотношение вреда и пользы. Вред достаточно очевидный: при определении высокого уровня ПСА мужчина подвергается большому объему неприятных и травматичных процедур, которые далеко не всегда подтверждают наличие рака.

В связи с неоднозначной целесообразностью этого скрининга в некоторых рекомендациях (например, в американских) он то появлялся, то исчезал. Тем не менее сейчас это исследование входит в общепринятый список скринингов.

— Что из себя представляет скрининг колоректального рака?

— Основной скрининг колоректального рака — колоноскопия, которая проводится один раз в 5-10 лет начиная с 45-летнего возраста. Колоноскопия — довольно неприятная процедура, но она хороша тем, что не только выявляет рак толстой кишки на ранней стадии, но и позволяет его профилактировать. Эта методика способна обнаружить полип, который можно сразу иссечь и отправить на гистологическое исследование. 90% опухолей толстой кишки развиваются именно из полипов.

Колоноскопия бывает очень разного качества, и ее лучше проходить в «приличных» местах, где хорошая цифровая техника. Также перед обследованием стоит узнать, выполняется ли в клинике удаление полипов, так как далеко не везде это делают.

Кроме колоноскопии, существуют более щадящие скрининги. Например, анализ кала на скрытую кровь, который можно сдавать ежегодно или раз в два года. Это вариант для людей, которые категорически отказываются от колоноскопии. Но важно понимать, что если мы получим положительный результат анализа, нам все равно придется идти на колоноскопию.

— Какие скрининги можно пройти бесплатно в рамках диспансеризации?

— В диспансеризацию входят скрининги рака молочной железы, шейки матки, предстательной железы и колоректального рака. Не входит только низкодозная компьютерная томография (этот метод диагностики появился относительно недавно), но, думаю, в скором времени войдет и она, поскольку исследования продемонстрировали ее целесообразность. Сейчас низкодозная КТ выполняется далеко не везде, по большей части только в Москве и Санкт-Петербурге. В регионах этот метод лишь начинает внедряться в клиническую практику.

— Почему не разрабатываются скрининги для всех видов рака?

— Вопрос довольно философский, попробую ответить кратко. Скрининг — это массовое обследование, которое должно покрывать большой процент популяции. И на этом большом проценте польза скрининга должна превышать вред от него. Возможно, прозвучит немного цинично, но врачи/ученые оценивают эффективность скрининга на уровне популяции, а не конкретного человека, и это пока наилучшее, что может предложить нам медицина.

Предположим, врачи сошли с ума и начали рекомендовать маммографию не с 40–45 лет, а с 18. Какие здесь могут быть последствия? Начнем с того, что маммография — лучевой метод диагностики, и если мы начнем его назначать с 18 лет, то увеличим риск возникновения опухолей молочной железы. Конечно, это произойдет не у всех, но на уровне популяции мы увидим негативные эффекты.

Во-вторых, маммография может за собой повлечь дополнительные методы диагностики, в том числе биопсию — довольно болезненную и травматичную процедуру, которая сама по себе приносит вред. Если биопсия показала, что все в порядке и рака нет, значит, женщина подверглась лишней травматизации.

Конечно, каждая женщина в конечном счете решает сама, подвергаться ей дополнительной диагностике или нет, но на уровне популяции эффекты будут отрицательные: куча людей заработает гематому молочной железы, столкнется со стрессом и снижением качества жизни. И эти негативные эффекты не перекроются общепопуляционной пользой.

И скрининг, и ранняя диагностика злокачественных новообразований направлены не на то, чтобы выявить как можно больше опухолей, а на снижение смертности от рака и продление жизни людей с онкозаболеваниями.

Очень важно, чтобы не было подмены этих понятий, потому что часто под скринингом подразумевается активный поиск чего-нибудь. На самом деле это нужно не всегда. Есть супернеагрессивные, супермедленные заболевания, которые не нужно активно искать.

Лет 20 назад была мода на выявление рака щитовидной железы. Повально делались разные обследования, выполнялись пункции узлов щитовидной железы, проводились операции. В итоге выяснилось, что распространенность рака щитовидной железы колоссальная: чуть ли не 15% населения имеют какую-то опухоль в ней. При этом с раком щитовидки можно прожить всю жизнь без каких-либо проблем и не узнать, что это онкологическое заболевание.

Скрининги разрабатываются для всех заболеваний, просто не всегда они имеют доказанный положительный эффект. Поэтому внедряются только те скрининги, которые на уровне популяции приносят больше пользы, чем вреда. А вредным может быть даже простой анализ крови, если его брать на все подряд, так как он тянет за собой диагностическую цепочку из методов обследования, которые могут быть уже инвазивными и нести определенные риски для человека.

— Вы исполнительный директор Высшей школы онкологии. Чем обучение в ней отличается от других российских образовательных программ?

— Высшая школа онкологии — грантовый проект Фонда медицинских решений «Не напрасно». Мы занимаемся повышением качества медицинского образования через образование врачей-онкологов.

К нам поступают ребята, которые параллельно обучаются в основной ординатуре. Получая нашу программу дополнительного профессионального образования, они осваивают дисциплины, которые не представлены в клинической российской ординатуре. Это навыки критического чтения, основы доказательной медицины, коммуникация с онкологическими пациентами. Также мы применяем достаточно необычные активные форматы занятий. Например, журнальные клубы, в которых учимся критически оценивать информацию.

Ребята осваивают компетенции, которые приближают их уровень знаний к мировому уровню. В ВШО очень большой конкурс (порядка 40 человека на место). Проект существует уже 9 лет, у нас более 100 выпускников. В основном они работают в российских государственных медучреждениях, некоторые — в частных клиниках. И уже сейчас по их работе видно, что наш проект задает позитивные тренды в российской системе здравоохранения.

— Вы — автор бестселлера «Нестрашная книга о раке». Что вас подтолкнуло ее написать? Думаете, рак может быть нестрашным?

— Я давно планировала написать научно-популярную книгу об онкологии и периодически мониторила опубликованные книги на эту тему. Оказалось, практически нет публикаций, в которых научно-популярным языком, понятным для широкой аудитории, рассказывается об онкозаболеваниях, скрининге, ранней диагностике и лечении рака. Я задалась вопросом: почему бы мне ее не написать ? Ведь я — практикующий врач-онколог, люблю писать тексты, умею объяснять сложные вещи простым языком. Кроме того, со мной связалось несколько издательств. С одним из них я стала сотрудничать. «Нестрашная книга о раке» появилась после года работы.

Конечно, онкологические заболевания — это всегда страшно. Но нестрашно написать о них можно, и как раз такую задачу я ставила перед собой. Я не триггерила людей какими-то страшными рассказами, не использовала пугающую терминологию и не сгущала краски, а достаточно сдержанным языком описала онкологию в целом, рассказала, какие бывают симптомы у онкозаболеваний, что делать, если заболел, какие методы лечения и новые разработки существуют. Онкология развивается очень бурно, это одна из самых динамичных областей медицины. За последние 15 лет многое изменилось. Сейчас гораздо больше возможностей, в том числе в России и по ОМС. Гораздо больше препаратов от рака, онкопациенты живут гораздо дольше, качество их жизни гораздо выше. Я описала все эти моменты.

Книга стала популярной, я регулярно получаю благодарности от пациентов. Главный месседж, который поступает мне, — книга дает понимание происходящего, отвечает на многие вопросы пациентов. Я ведь веду приемы и знаю, какие вопросы чаще всего возникают у людей, что их больше всего тревожит.

Также люди говорят, что книга дает спокойствие. Не в плане того, что мы можем «свесить лапки» и ничего не делать, а в плане понимания.

Очень часто причиной тревоги и ужасного морального самочувствия онкопациентов становится низкий уровень информированности, отсутствие знаний. Именно эту нехватку я постаралась восполнить.