Век добровольной евгеники. Чем грозит оценка рисков наследственных заболеваний у эмбрионов

«Главное, чтобы был здоровым!» — будущие родители привыкли говорить с помощью этого клише о своих будущих детях. Но что если бы подобные выражения были не пустым сотрясанием воздуха? Представьте, что врач осматривает эмбрионы, из которых могут развиться ваши дети, и предлагает вам выбрать: у одного повышенный риск развития шизофрении, но очень низкий риск развития рака, у другого относительно низкий риск развития рака и шизофрении, но в три раза выше риск развития болезни Альцгеймера, а у третьего риск всех этих заболеваний примерно средний. Первые двое — мальчики, третья — девочка.

Хотя это выглядит как сеттинг научно-фантастического фильма, несколько частных компаний уже предлагают подобные услуги. Они составляют парам, проходящим процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), профиль генетического риска для эмбрионов возрастом в несколько дней. Уже более ста семей прошли эти тесты, и у них родилось несколько детей. Но действительно ли возможно что-то предсказать на этот счет? Генетики занимались этим вопросом последние несколько лет. И если ответ на него звучит утвердительно, сразу возникает другой вопрос: должно ли это быть разрешено?

Чтобы понять это, мы рассмотрим некоторые ключевые аргументы за и против подобного профилирования рисков, который называется «полигенным скринингом эмбрионов» (polygenic embryo screening), или PES. (Терминология в данной области не является фиксированной, ту же процедуру иногда называют «предимплантационным генетическим тестированием на полигенные заболевания» (preimplantation genetic testing for polygenic diseases), или PGT-P.) Мы разберемся, какие аргументы релевантны и убедительны, а какие пока более-менее голословны. Мы также рассмотрим подобные технологии в контексте исторических пороков евгеники.

Несмотря на существенный скептицизм по отношению к этим прогнозам, недавние научные исследования продемонстрировали потенциальную полезность профилирования человеческих эмбрионов на предмет риска развития некоторых заболеваний. Важно отметить, что если данная методика используется для отбора «самого здорового» эмбриона из цикла ЭКО, ожидается, что у будущего ребенка здоровье будет лучше, чем у случайно выбранного эмбриона. Однако это все еще не повод для безудержного энтузиазма: позитивные прогнозы могут сбыться только при определенных условиях, поэтому велик риск того, что потребители, обратившиеся за подобными услугами, будут введены в заблуждение относительно преимуществ этих прогнозов.

Кроме того, широкое внедрение скрининга эмбрионов не только усложнит клинические процедуры ЭКО, но и может иметь социальные и психологические последствия, которые будут ощутимы далеко за пределами больничной палаты.

В конце 1970-х годов в клиниках стали проводить экстракорпоральное оплодотворение, благодаря которому на данный момент родилось уже более восьми миллионов детей. В рамках процедуры ЭКО несколько яйцеклеток от предполагаемой матери (или донора) оплодотворяются спермой предполагаемого отца. Даже если проблемы с фертильностью не дают некоторым парам забеременеть, в их распоряжении все равно остаются несколько жизнеспособных эмбрионов. Чтобы решить, какой эмбрион следует перенести в матку матери, эмбриологи обращают внимание на его морфологию — то есть на то, как эмбрион выглядит под микроскопом, здоровое ли у него развитие.

В некоторых случаях родители являются носителями генетической мутации, которая, если передастся ребенку, приведет к тяжелому заболеванию раннего детского возраста (например, муковисцидозу). В этих случаях эмбрион отбирается на основании его ДНК. У развивающегося эмбриона берется микроскопическая биопсия (всего нескольких клеток), из клеток извлекается ДНК, затем выбираются эмбрионы, у которых не зафиксировано мутаций. Такая форма предимплантационного генетического тестирования (ПГИ) доступна уже более трех десятилетий, но она бессмысленна для большинства потенциальных родителей, решившихся на ЭКО, поскольку лишь единицы являются носителями этих редких мутаций.

Однако новая услуга актуальна для всех родителей, поскольку она подразумевает тесты на распространенные заболевания взрослого человека — сердечный приступ, инсульт, диабет, различные виды рака, болезнь Крона, шизофрению, депрессию, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера. Общим для этих заболеваний является то, что они полигенны: не существует «одного гена», вызывающего, скажем, сердечный приступ. Помимо конкретных факторов риска, таких как режим питания или физическая форма, на риск сердечного приступа влияют тысячи генетических факторов, разбросанных по всему геному.

Риск того, что у человека (будь то эмбрион или взрослый человек) в течение жизни случится сердечный приступ, связанный с генетическими факторами, может быть рассчитан с помощью так называемого полигенного показателя риска. Этот показатель рассчитывается как вероятность, поэтому прогноз является неопределенным: у человека с высоким риском в конечном итоге может не случиться никакого сердечного приступа.

Это отличается от типичного сценария для ПГИ, когда наличие соответствующих мутаций почти наверняка вызовет заболевание (например, муковисцидоз).

Ключевой вопрос относительно этой новой формы скрининга, существующей с 2019 года, заключается в том, сможет ли она привести к значительному улучшению здоровья будущего ребенка. По-видимому, сможет. Используя статистические модели и имитационные модели, ученые показали, что отбор эмбриона с наименьшим риском развития конкретного заболевания иногда действительно снижает риск этого заболевания почти вдвое. Особенно это относится к таким заболеваниям, как шизофрения и болезнь Крона, которые относительно редки и зависят от влияния генетических факторов. Другие модели показывают, что когда эмбрионы распределяются в соответствии с совокупным риском развития двадцати заболеваний и выбирается эмбрион с лучшим рейтингом, риск развития большинства этих заболеваний снижается примерно на 5–20%.

Однако ученые по-прежнему крайне скептически относятся к идее, что таким же методом можно улучшить не связанные с болезнями способности, такие, например, как интеллект. Исследование показало, что при прогнозировании этих способней статистические неопределенности слишком велики, и, как ожидается, они останутся таковыми в обозримом будущем.

Например, при отборе из пяти эмбрионов тот, у которого прогнозируется самый высокий интеллект, в среднем будет иметь IQ всего на 2,5 пункта выше, чем у случайно выбранного брата или сестры. Что еще более важно, средний прогноз может иметь погрешность не менее ±15 пунктов, что означает, что выбранный эмбрион может вырасти гораздо менее умным, чем прогнозировалось.

Более того, несмотря на оптимистичные прогнозы относительно снижения риска заболеваний, весьма вероятно, что на практике это снижение будет более скромным, чем прогнозировалось, по трем основным причинам. Во-первых, у многих пар не будет достаточного количества эмбрионов на выбор. Хорошо известно, что ЭКО не всегда бывает успешным. Наши расчеты были основаны на наличии пяти жизнеспособных эмбрионов, что для многих пар слишком нереалистично, особенно для пожилых. Во-вторых, оценки полигенного риска основаны на генетических анализах взрослых, полученных в результате очень сложных и дорогостоящих генетических исследований, проводимых в основном в западных странах с участием лиц европейского происхождения (например, белых американцев и британцев). Прогнозирование риска гораздо менее точно у лиц неевропейского происхождения, поэтому PES будет менее полезен для представителей других национальностей.

В-третьих, неясно, останутся ли текущие оценки риска столь же точными через десятилетия, когда факторы экологического риска могут сильно измениться. Например, генетический риск от курения сегодня является одним из важнейших факторов, определяющих продолжительность здоровой жизни пожилых людей; будет ли то же самое справедливо для тех, кто родился сегодня, когда уровень курения значительно ниже, чем пятьдесят лет назад? Изменения гастрономических привычек, новые разработки в медицине или будущие пандемии могут повлиять на взаимосвязь между генами и здоровьем еще не родившегося ребенка.

Даже если риски действительно удастся снизить, важно уточнить, что речь идет лишь об относительных рисках. Распространенность шизофрении среди населения в целом составляет не более 1%. Если скрининг эмбрионов, направленный на выявление риска развития шизофрении, обеспечивает снижение относительного риска развития этого заболевания на 50%, это приведет к снижению общего риска на 0,5%. Существует множество способов узнать о риске тех или иных заболеваний, каждый из которых математически эквивалентен, но при этом производит совершенно разный субъективный эффект. Этот факт привел к разработке рекомендаций о том, как рассказывать о рисках во всех областях общей медицинской практики, но, к сожалению, их чаще нарушают, чем соблюдают.

Учитывая такое сложное соотношение рисков и выгод от PES, трудно предугадать, как пары, собирающиеся завести ребенка, воспримут этот метод анализа.

Правильно ли будущие родители понимают вероятностный характер и статистическую основу прогнозирования риска заболевания? Легко ли им будет увидеть разницу между относительным снижением риска (которое, вероятно, будет рекламироваться поставщиками услуг) и абсолютным, которое может быть очень незначительным для менее распространенных заболеваний?

Учитывая, что люди, как правило, склонны считать вероятностные рассуждения нелогичными, все это вызывает некоторые сомнения. А там, где отсутствует должное регулирование, как, например, в США, неясно, будут ли поставщики предоставлять потребителям всю нужную информацию. Если PES получит широкое применение, тот факт, что у нас слишком мало консультантов по генетике, может помешать будущим родителям разобраться в нюансах процедуры.

Опасения касательно PES не ограничиваются проблемой снижения рисков. Вопросы, связанные с психологическим благополучием, социальными ценностями и этикой также крайне важны для понимания потенциальных последствий внедрения подобной процедуры в широкую практику.

Ставя будущих родителей в роль потребителей («выбор превыше случайности» — лозунг одной компании), PES, вероятно, может открыть нам худшие стороны потребительского капитализма. Концепция парадокса выбора, разработанная наукой о поведении, предполагает, что, когда существует слишком много предполагаемых вариантов, люди склонны испытывать стресс во время принятия решения и не чувствовать удовлетворения по поводу того выбора, который они сделали, тревожась, что у них был вариант лучше. Пример тиндера наглядно демонстрирует, что это распространяется не только на выбор товаров, но и на человеческие отношения. Выражение «в море много рыбы» раньше могло подбодрить после неудачного свидания, но теперь люди чаще испытывают неудовлетворение, а их самооценка снижается, когда когда человеку предлагается слишком много потенциальных партнеров.

«Перегрузка выбором» может привести к тому, что человек вообще перестанет принимать какие-либо решения. Одной из пар в рамках PES продемонстрировали пять произведенных эмбрионов.

Несмотря на то, что три эмбриона показали нормальный риск развития всех протестированных заболеваний, пара решила не имплантировать ни один из эмбрионов и отложила процесс на неопределенный срок.

О подобных результатах сообщается снова и снова.

Хотя основное внимание в нашем исследовании (которое частично финансируется Национальным институтом здравоохранения США) сосредоточено на статистических и медицинских данных о PES, мы признаем, что существует серьезная необходимость в изучении его потенциального психологического воздействия. Возьмем другой пример: генетический отчет будет первым впечатлением родителей о своем — еще даже не рожденном — ребенке. Повлияет ли оно на их ожидания относительно его будущей жизни? Может ли оно побудить их воспитывать ребенка тем или иным образом? Например, можно задаться вопросом, может ли прогноз снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний привести к тому, что родители ребенка будут легкомысленно относиться к диетам и физическим упражнениям, тем самым сводя на нет любую пользу для здоровья, полученную в результате генетического отбора.

Уже есть экспериментальные подтверждения того, что люди, которым говорят, что у них низкий генетический риск ожирения, с большей вероятностью будут выбирать нездоровую пищу и пренебрегать физическими упражнениями. Что делать, если родители сделали выбор в пользу снижения риска психических заболеваний? Приведет ли это к ложному чувству безопасности, сделав их менее восприимчивыми к потенциальным признакам психологического расстройства у их ребенка?

Мы также должны учитывать то, как будут воспринимать себя сами дети. В научно-фантастическом фильме «Гаттака» (1997) показаны три персонажа, которым «генетически помогли» родиться с определенными чертами характера. Каждый из них психологически не способен принять собственные ограничения и неудачи, что в конечном итоге приводит к самоубийству одного из персонажей.

Каков будет психологический эффект осознания того факта, что ваши генетические риски были количественно определены и «оптимизированы»?

В настоящее время Американская медицинская ассоциация и другие профессиональные организации, как правило, не рекомендуют взрослым проводить генетическое тестирование несовершеннолетних на наличие тяжелых заболеваний, особенно когда для этих заболеваний нет доступного лечения. Это руководство исходит из предположения, что дети обладают «правом не знать» и имеют право на «открытое будущее», предполагающее свободу строить свою жизнь без ожиданий развития генетических заболеваний. Очень ограниченные исследования детей и родителей на сегодняшний день свидетельствуют о том, что получение результатов генетического тестирования, указывающих на будущие риски заболевания, приводит к усилению беспокойства у некоторых детей, особенно если есть родительский или семейный анамнез заболевания. При этом некоторые утверждают, что опасения по поводу психологического вреда, наносимого раскрытием генетических данных детям, преувеличены и что нужду в применении «права не знать» следует специально оценивать в каждом конкретном случае.

Хотя сейчас трудно предсказать степень распространения генетического скрининга в будущем (ограничивающими факторами могут быть финансовые и эмоциональные затраты на ЭКО), генетическое тестирование, вероятно, будет все чаще применяться в рамках сопровождения беременности и родов. В свою очередь, многие люди смогут узнать о собственных показателях риска в очень ранний период жизни, независимо от того, родились ли они с помощью ЭКО или нет. Учитывая, что нам по-прежнему не хватает систематизированных данных о том, как взрослые воспринимают информацию о собственных полигенных рисках и реагируют на нее, отношение детей и родителей к такого рода информации потребует интенсивного изучения и публичного обсуждения — желательно до того, как PES станет более распространенной процедурой.

Поскольку в нашем обществе наиболее стигматизированы психиатрические заболевания, широкое распространение раннего генетического тестирования может иметь последствия за пределами семей, которые обращаются к методам PES. Раньше ученые надеялись, что биологические объяснения психических заболеваний способно уменьшить их стигматизацию, однако опросы показывают, что в результате общество лишь незначительно изменило свое отношение, несмотря на растущее признание биологических факторов, влияющих на психику.

Увлечение тестами вроде PES в сочетании с генетическим эссенциализмом может усугубить стигматизацию людей, страдающих психическими заболеваниями.

Исследования показали, что повышение осведомленности о биологических причинах психических заболеваний на самом деле может привести к тому, что психически больные люди будут восприниматься с опасением. Более того, также исследования показали, что даже врачи не застрахованы от чувства стигматизирующего пессимизма, а это снижает их эффективность в оказании помощи людям с психическими заболеваниями.

Не случайно американская евгеника начала XX века преследовала людей с психическими и когнитивными расстройствами, что привело к принудительной стерилизации десятков тысяч пациентов. И неудивительно, что призрак евгеники преследовал PES с самого первого дня его разработки.

Конечно, разработка PES ни в коем случае не требует вмешательства со стороны государства. Действительно, можно возразить, что слово «евгеника» несправедливо применяется к PES. Можно сказать, что свободно выбранная процедура, такая как PES, имеет не большее отношение к евгенике, чем любая другая процедура генетического отбора, давно себя зарекомендовавшая с лучшей стороны. Это могут быть процедуры, используемые при ЭКО для предотвращения муковисцидоза и хромосомных аномалий, снижения риска рака молочной железы путем отбора эмбрионов без варианта BRCA или даже ранжирование эмбрионов по их внешнему виду под микроскопом. Поскольку эмбрион должен быть выбран в любом случае, почему бы не использовать всю доступную информацию? В обществах, которые придают большое значение репродуктивной автономии, этот либертарианский аргумент может показаться убедительным.

Однако если все большее число пар, способных к естественному размножению, начнут обращаться за услугами ЭКО, включающими PES, это может привести к снижению человеческой автономии в обществе в целом. Клиницисты, движимые неумолимой логикой «технологического императива», могут почувствовать, что им необходимо сделать все возможное, чтобы повлиять на ситуацию.

Если PES окончательно укоренится в обществе, родители будут вынуждены принимать репродуктивные решения, которые могут не соответствовать их ценностям.

(Стоит отметить, что некоторые из генов, лежащих в основе тех или иных форм психических расстройств, часто связаны со способностью к творчеству и учебе). Эти опасения могут усугубиться, если родители начнут выбирать эмбрионы по признакам, не связанным с медицинскими показателями, таким как рост или интеллект, что может привести к классическому принципу Черной королевы — необходимости бегать все быстрее и быстрее, просто чтобы оставаться на месте.

С другой стороны, вполне возможно, что PES в конечном итоге будет использоваться очень специфическими группами пациентов. PES может быть особенно привлекателен для родителей, у которых уже есть ребенок с заболеванием раннего возраста, таким как диабет 1 типа. Исследование показало, что благодаря PES риск для будущих детей таких пар может быть существенно снижен даже в абсолютном значении. Многие из описанных нами этических, социальных и практических проблем, связанных с PES, стали бы менее острыми, если бы его использование было ограничено определенной частью населения. Кроме того, вероятно, пока нет нужды беспокоиться о том, что эта процедура, даже если она будет применяться в масштабах всего человечества, значительно уменьшит общее генетическое разнообразие, сделав популяцию более однородной — психологически или иным образом. Это связано с тем, что на полигенные признаки и заболевания влияют сотни или даже тысячи генов, так что влияние PES на частоту любого индивидуального варианта ДНК в популяции должно быть небольшим.