Недовольный пузырь. Почему секс может приводить к циститу и как он лечится

Провокатор сексуальной дисфункции и снижения качества жизни

Инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) встречаются у женщин в 8 раз чаще, чем у мужчин. Почти треть женщин молодого возраста имеют симптомы ИНМП, требующие антибактериальной терапии.

Одна из самых распространенных ИНМП — цистит. В России каждый год диагностируется до 36 млн случаев этого заболевания. С острой формой болезни сталкивается каждая четвертая-пятая женщина. В 10% случаев острый цистит трансформируется в хронический, склонный к рецидивам. Одна из хронических его разновидностей — посткоитальный цистит. В англоязычных источниках он также называется «циститом медового месяца».

До 60% пациенток с хроническим циститом отмечают симптомы болезни после интимной близости.

К симптомам посткоитального цистита относятся:

• Болевой синдром в области мочевого пузыря.
• Болезненное мочеиспускание.
• Жжение в области мочеиспускательного канала.
• Внезапные интенсивные позывы на мочеиспускание, которые могут сопровождаться непроизвольным выделением мочи.

Подобные симптомы возникают у них практически после каждой интимной близости.

Зачастую из-за рецидивов посткоитального цистита женщины отказываются от секса. Снижение количества половых контактов либо их полное отсутствие становится причиной сексуальной дисфункции.

Ученые кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова изучили сексуальную функцию и качество жизни 140 женщин репродуктивного возраста. Пациенток разделили на две группы: в первую вошли 70 женщин с посткоитальным циститом, во вторую — 70 здоровых женщин.

Исследование проводилось с помощью диагностических тестов FSFI и SF. Первый оценивает сексуальное функционирование в шести областях (либидо, возбуждение, любрикация, оргазм, сексуальное удовлетворение и боль), второй — физический и психический компоненты качества жизни.

Анкетирование выявило сексуальную дисфункцию у 88,6% женщин из группы цистита. В группе контроля она была в 5,6 раза ниже. У испытуемых из первой группы самые низкие баллы наблюдались в пункте «либидо».

В первой группе баллы как физического, так и психического компонентов качества жизни были ниже, чем во второй. Женщины, страдающие посткоитальным циститом, демонстрировали низкую жизненную активность и социальное функционирование, но самые большие проблемы у них наблюдались в области психического здоровья.

Детерминанты заболевания

Как правило, бактерии попадают в мочевой пузырь восходящим путем — через наружное отверстие мочеиспускательного канала. ¾ случаев цистита вызывает кишечная палочка, реже он возникает из-за поражения мочевого пузыря клебсиеллами и стафилококками.

У женщин цистит возникает чаще из-за анатомических особенностей уретры: ее малой длины и близкого расположения к влагалищу и анальному отверстию — источникам микроорганизмов, вызывающих ИНМП. Риск проникновения патогенов в мочеиспускательный канал значительно возрастает при влагалищной эктопии и/или гипермобильности наружного отверстия уретры. В первом случае речь идет об аномально коротком расстоянии между уретрой и влагалищем. Гипермобильность отверстия уретры связана с уретрогименальными спайками, из-за которых оно во время полового акта смещается во влагалище.

Эктопия и гипермобильность уретры могут вызывать очень сильное воспаление мочевого пузыря, приводящее к мучительным болям, снижению физической активности вплоть до потери трудоспособности.

Вероятность цистита возрастает при беспорядочных половых контактах, использовании контрацептивов со спермицидами. Исследование с участием 215 женщин с циститом продемонстрировало, что частым рецидивам заболевания способствует и барьерная контрацепция.

После смены презерватива на КОК, повышающих устойчивость уротелия к патогенам, рецидивы цистита возникают в два раза реже.

Одна из ведущих теорий патогенеза хронического цистита — метаболическое нездоровье мочевого пузыря. Инфекционный фактор, вызвавший первичное воспаление, со временем отходит на второй план, и в дальнейшем воспалительный процесс развивается по неинфекционному сценарияю.

Мочевой пузырь — это не просто временное хранилище мочи, а функциональная система, компоненты которой (уротелий, нервные клетки, сосуды) взаимодействуют между собой и совместно реагируют на системные сбои организма, включая ожирение, инсулинорезистентность, эндотелиальную дисфункцию, недостаток нутриентов. Один из механизмов реагирования — неинфекционное воспаление.

Ученые из Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина оценили метаболический статус у пациенток с рецидивирующим циститом и у здоровых женщин. Последние составили контрольную группу.

Нарушения жирового обмена определяли с помощью омега-3-индекса. Он показывает достаточность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на клеточном уровне, сердечно-сосудистый риск. Его низкие значения — косвенные маркеры эндотелиальной дисфункции и инсулинорезистентности.

Также у испытуемых определяли содержание витамина D, уровень сывороточного железа и ферритина, периферическую кислородную сатурацию — насыщение гемоглобина кислородом.

У 77,8% пациенток был выявлен дефицит омега-3, у 86,7% — дефицит витамина D. В контрольной группе распространенность этих нарушений была ниже. Специфическими для пациенток с циститом нарушениями были снижение уровня ферритина и низкая кислородная сатурация, что указывает на латентный дефицит железа и системную гипоксию.

Недостаточность омега-3, низкий статус витамина D, гипоксия, латентный дефицит железа — провокаторы хронизации и рецидивов цистита, которые нужно учитывать при ведении пациенток с этим заболеванием.

К фактором риска цистита относится и нарушение синтеза женских половых гормонов (прогестерона, эстрогенов). При их недостатке снижается выработка уротелием гиалуроновой кислоты, солей цинка, муцина, которые образуют защитный мукополисахаридный слой — первую линию обороны мочевого пузыря от патогенов. Этот слой не дает бактериям «прилипать» к поверхности мочевого пузыря. При нарушении его состава создаются оптимальные условия для колонизации уротелия патогенами.

Перечисленные выше факты доказывают, что хронический цистит — мультифакторное заболевание, требующее оценки и коррекции метаболического и гормонального статуса. Однако многие урологи первичного звена сводят всё лечение к подбору антибиотиков. В условиях возрастающей антибиотикорезистентности, которая наблюдается во всех странах мира, такой подход зачастую не работает, что сформировало ложное представление о неизлечимости цистита.

Снижение эффективности антибиотиков в отношении ИНМП связано со способностью бактерий:

• Создавать биопленки в слизистой мочевого пузыря, которые защищают их от воздействия антибиотиков и иммунной системы.
• Передавать своим «потомкам» мутации, которые усиливают экспрессию ферментов, разрушающих антибиотики.
• Видоизменять продукты метаболизма.

Нарастающей антибиотикорезистентности способствует отсутствие новых эффективных препаратов, нерациональное назначение антибиотиков врачами и увлеченность пациентов самолечением.

Сложность подбора эффективного антибиотика против кишечной палочки заключается в том, что около 20–30% здоровых людей являются носителями E. coli, синтезируюших бета-лактамазы и карбапенемазы — ферменты, разрушающие антибиотики.

Диагностика, лечение и профилактика

Ведущая роль в диагностике цистита отводится лабораторным методам исследования. Воспаление мочевого пузыря выявляется с помощью анализа мочи с микроскопией осадка. Микробиологическое исследование мочи, направленное на определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, при первом эпизоде цистита не назначается, но оно показано при рецидивирующей форме.

При посткоитальном цистите рекомендовано исследование микробиоценоза влагалища с целью выявления дисбиоза, который способствует инфицированию мочевых путей.

Несмотря на то, что при рецидивирующем цистите назначается бактериологическое исследование мочи, лечение рецидива заболевания всегда начинается с эмпирической антибактериальной терапии. Антибиотик назначается немедленно, без учета результатов бактериологического исследования. Цель такого лечения — своевременное подавление инфекции и предотвращение развития осложнений.

Антибиотик назначается, исходя из предполагаемого возбудителя и его чувствительности к препарату. Согласно исследованию ДАРМИС, наибольшей активностью против уропатогенной кишечной палочки обладают нитрофураны, среди которых лидируют препараты с фуразидином.

Антибактериальные средства способны вызывать дисбиоз кишечника, кожи, мочевых путей. Нарушение состава микробиоты мочевых путей — один из триггеров рецидивирования цистита. Кроме того, частый прием антибиотиков способствует развитию антибиотикорезистентности, и чем шире спектр действия препарата, тем выше вероятность ее возникновения. В связи с этим при выборе антибиотика для лечения цистита врач должен придерживаться принципа минимальной достаточности: при одинаковой эффективности преимущество отдается препаратам с менее широким спектром действия и более низкой вероятностью развития дисбиоза. Нитрофураны в наибольшей степени отвечают этим требованиям.

В руководствах ВОЗ все антибактериальные средства делятся на три категории. Наиболее приоритетные препараты входят в категорию Access. Лекарственные средства из этой группы демонстрируют более низкий потенциал резистентности, чем антибиотики других групп.

К приоритетным антибиотикам для лечения инфекций мочевых путей эксперты ВОЗ отнесли нитрофураны. Фторхинолоны, ранее считавшиеся препаратами выбора, теперь отнесены к группе Watch, в которую входят лекарственные средства, повышающие риск антибиотикорезистентности. В клинических рекомендациях Российского общества урологов также подчеркивается, что фторхинолоны не рекомендованы для лечения цистита. Эти препараты способны приводить не только к развитию резистентности, но и к гипогликемии, сердечно-сосудистым осложнениям, бессоннице, судорогам и психозам. Тем не менее фторхинолоны продолжают широко использоваться в урологической практике: они назначаются каждой четвертой пациентке с посткоитальным циститом.

Антибиотики могут применяться и для профилактики рецидивов посткоитального цистита, однако, согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов и Европейской ассоциации урологов, их профилактическое применение оправдано только при неэффективности неантибактериальных методов.

К поведенческой профилактике относится увеличение суточного диуреза до 2000–2500 мл, поддержание интимной гигиены, мочеиспускание до и после коитуса, исключение из рациона соленых, острых продуктов, раздражающих стенки мочевого пузыря, нормализация веса. У пациентов с ожирением в 2,5 раза чаще диагностируются инфекции мочевыводящих путей, чем у людей без него.

Для предотвращения посткоитального цистита применяется природный сахар D-манноза. Рецепторы к этому веществу — элементы защитного мукополисахаридного слоя уротелия. D-манноза не дает бактериям прикрепиться к слизистой оболочке мочевого пузыря и препятствует их размножению, ее профилактический потенциал сопоставим с эффективностью противомикробных препаратов. Она упоминается в рекомендациях Европейского урологического сообщества как эффективное средство для профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей.

Способностью предотвращать цистит обладает витамин D3, укрепляющий иммунитет и подавляющий воспаление. У большинства пациентов с инфекциями мочевыводящих путей обнаруживается недостаток этого нутриента. Исследования in vitro продемонстрировали: эпителиальные клетки мочевого пузыря у женщин, принимающих витамин D3, синтезируют много пептидов с антимикробным действием.

Мощным противоинфекционным действием обладает клюква. За счет содержания танинов она уменьшает «прилипчивость» кишечной палочки к эндотелию мочевыводящих путей, снижает выработку тканями провоспалительных цитокинов.

Эффективность профилактики цистита значительно повышается при комбинированном приеме экстракта клюквы, D-маннозы и витамина D3. Международные клинические исследования показали, что такая комбинация снижает количество рецидивов цистита в четыре раза. Оценивалась ее эффективность и в России.

86 пациенток, страдающих посткоитальным циститом более пяти лет, разделили на две группы. Пациентки первой группы в течение шести месяцев после каждого полового контакта принимали БАД с содержанием экстракта клюквы, D-маннозы и витамина D3, испытуемые второй группы профилактического лечения не получали.

В первой группе частота рецидивов прогрессивно снижалась и к моменту завершения исследования равнялась нулю. Во второй за полгода было зафиксировано 129 рецидивов цистита и положительной динамики не было.

Кроме уменьшения рецидивов, в первой группе наблюдались и другие изменения:

• Снижение в два раза общего балла по шкале PUF, которая оценивает боль в области малого таза и частоту мочеиспусканий.
• Увеличение качества жизни по шкале SF. У женщин увеличились параметры общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования. Показатель психического здоровья вырос на 34%.
• Учащение половых контактов.

Эффективный способ профилактики рецидивов цистита — введение в мочевой пузырь препарата гиалуроновой кислоты, восстанавливающей защитный мукополисахаридный слой. Этот метод значительно снижает количество рецидивов, выраженность боли, частоту мочеиспусканий. Его эффективность и безопасность составляет 83,3%.

Рядом клинических исследований подтверждена эффективность препаратов с содержанием лизатов бактерий E. coli. Бактериальные лизаты тренируют врожденный иммунитет, повышают активность адаптивной иммунной системы. У пациентов с рецидивирующими ИНМП снижен уровень дефенсинов — пептидов иммунной системы, низкое содержание которых указывает на вялотекущий инфекционный процесс и недостаточную активность врожденного иммунитета. Применение лизатов E. coli нормализует уровень дефенсинов.

Для лечения цистита у женщин со влагалищной эктопией уретры может применяться хирургическое лечение. Во время операции наружное отверстие мочеиспускательного канала переносится вверх, что уменьшает риск поражения уретры патогенами. В случае грамотного проведения операции положительный результат наблюдается в 70–75% случаев. В 2011 году была зарегистрирована методика транспозиции уретры по Комякову, снижающая травматичность операции и вероятность рецидивов.