Новая жизнь и пустота. Почему возникает послеродовая депрессия и как ее избежать

Проявления и последствия

К послеродовым психическим заболеваниям относится множество расстройств, включая тревожные расстройства, депрессию, манию и психозы. Лидирующую позицию среди них занимает послеродовая депрессия, которая атакует 10–15% женщин после родов.

Согласно DSM-5, диагностические критерии заболевания таковы:

• Тоскливое, угнетенное настроение и/или ангедония.
• Сильное снижение веса или, наоборот, выраженная прибавка лишних килограммов.
• Бессонница или избыточная продолжительность сна.
• Заторможенность или чрезмерная двигательная и психическая активность.
• Самобичевание, чувство собственной неполноценности или вины.
• Суицидальные мысли.

Послеродовая депрессия диагностируется, если у женщины присутствует пять и более из перечисленных признаков и они длятся дольше двух недель.

Женщины, страдающие послеродовой депрессией, сталкиваются с потерей контроля над своими эмоциями и поведением. Сначала они испытывают сильное беспокойство и проблемы с концентрацией внимания. По мере прогрессирования заболевания нарушается самосознание, что сопровождается утратой чувства собственного «Я», ощущением внутренней пустоты, частичной дезориентированностью. Ухаживая за своими детьми, матери чувствуют себя роботами, выполняющими действия автоматически. В этот период многие из них замыкаются в себе и могут задумываться о членовредительстве или самоубийстве.

В структуре материнской смертности в послеродовой период 20% приходится на самоубийства.

Послеродовая депрессия чаще бывает биполярной, чем униполярной. При биполярной депрессии периоды подавленного настроения, отсутствия интереса к жизни чередуются с периодами мании (избыточного психомоторного возбуждения). При униполярной депрессии периоды мании отсутствуют.

Истинную послеродовую депрессию важно отличать от транзиторной депрессии, возникающей после родов. Транзиторная депрессия имеет мягкую симптоматику, существенно не влияет на качество жизни матери и окружающих и длится менее двух недель. Истинная послеродовая депрессия наносит мощный удар по психике и соматике женщины, мешает ей заботится о себе и ребенке, что требует обращения к специалисту.

Без лечения послеродовое депрессивное расстройство склонно к хронизации и рецидивам. Пятая часть женщин, столкнувшихся с депрессией после родов, продолжает страдать этим заболеванием в течение года, 13% — в течение двух лет. Послеродовые депрессивные эпизоды — предикторы развития депрессивного расстройства во время следующей беременности и в дальнейшей жизни.

Затяжная депрессия после родов нарушает формирование связи между матерью и ребенком, что создает благоприятную почву для развития у него поведенческих и психических отклонений. У таких детей с младенческого возраста наблюдаются отставание в психомоторном развитии, вегетативные расстройства.

Материнская депрессия снижает качество ухода за младенцем и повышает вероятность инфантицида — детоубийства.

Тяжесть последствий и особенности симптомов послеродовых психических заболеваний оказались настолько значимы, что в одиннадцатом пересмотре МКБ для них выделили отдельную рубрику. У послеродовой депрессии появился собственный код (6E20.0), чего нет в предыдущей версии МКБ.

Проблемы с диагностикой заболевания в России

С выявлением послеродовой депрессии в России существуют огромные проблемы, и одна из причин — низкая осведомленность женщин об этом заболевании. Депрессивные симптомы после родов зачастую воспринимаются самой женщиной и ее близкими как нормальное явление, которое пройдет самостоятельно, без работы со специалистом. Кроме того, многие женщины стигматизируют психиатров и не хотят обращаться к ним за помощью.

В 2023 году среди россиянок был проведен онлайн-опрос, направленный на оценку распространенности послеродовой депрессии в России и осведомленности женщин об этом заболевании. В исследовании приняло участие 360 респонденток из разных регионов России, имеющих хотя бы одного ребенка. Опрос включал в себя заполнение трех опросников, в том числе Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии.

Результаты опроса были следующими:

• Распространенность послеродовой депрессии в России колоссальная и значительно превышает среднемировые показатели. Скрининг по Эдинбургской шкале оценил встречаемость заболевания в исследуемой выборке в 87%, скрининг по двум другим опросникам — в 73%.
• Многие респондентки не знали о проявлениях и методах лечения послеродовой депрессии, более половины думали, что депрессивные симптомы исчезнут самостоятельно. Лишь небольшая часть женщин обращались к специалистам за помощью.
• Большинство матерей готовы проходить скрининг на наличие послеродовой депрессии в виде анкетирования, но только в том случае, если он будет проводиться специалистом не психиатрического профиля.

Еще одна причина недодиагностики послеродовой депрессии в России — отсутствие программ скрининга заболевания, навыков и инструментов для его выявления у врачей, работающих с беременными и молодыми матерями. Подобные скрининговые программы одобрены на государственном уровне во многих странах, включая США, Канаду, Великобританию. Они рекомендованы многими профессиональными ассоциациями врачей, в том числе Американской коллегией акушеров и гинекологов.

Детерминанты заболевания

К основным виновникам послеродовой депрессии относятся наличие психических заболеваний в анамнезе, нежелательная беременность, психотравмирующие события, депрессивные симптомы и тревога во время гестации, осложнения беременности и родов. Роды оказывают мощное воздействие на вероятность развития расстройств настроения. 20–45% женщин считают свой опыт родов психологически травмирующим. Начиная с 2016–2017 годов в российских соцсетях набирает обороты флешмоб против «акушерского насилия» в роддомах. Многие россиянки боятся рожать в государственных родильных домах и поэтому обращаются в коммерческие медорганизации. Также с каждым годов всё более востребованными становятся услуги доул, оказывающих психологическую и информационную поддержку беременным и роженицам.

Российские исследователи протестировали с помощью диагностических шкал и опросников недавно родивших матерей. В основную группу вошли женщины, которые пользовались услугами доул, в контрольную — которые не пользовались. Анализ результатов продемонстрировал, что помощь доул снижает риск послеродовой депрессии за счет усиления агентности матери в родах. Чувство агентности полярно чувству беспомощности и определяется как способность человека к действию.

Кроме перечисленных причин послеродовой депрессии, существуют малоизвестные факторы риска — эндокринопатии, дефициты нутриентов, гиподинамия.

Жертвами послеродовой депрессии значительно чаще становятся пациентки с заболеваниями щитовидной железы, чем женщины без них. При наличии гипотиреоза послеродовая депрессия стартует в 73,4% случаев.

Гипотиреоз — снижение функции щитовидки и недостаток ее гормонов. Его связь с депрессией обусловлена тем, что тиреоидные гормоны влияют на выработку нейромедиаторов серотонина, норадреналина и дофамина. Дефицит гормонов щитовидной железы приводит к серотониновой недостаточности в ЦНС, что играет ключевую роль в патогенезе расстройств настроения.

Риск развития гипотиреоза значительно увеличивается во время гестации. Гормоны щитовидной железы частично состоят из йода. Во время беременности потребность в йоде возрастает в несколько раз, и если женщина его получает в недостаточном количестве, то высока вероятность очень быстрого развития и прогрессирования гипотиреоза.

Эффективная профилактика гипотиреоза во время гестации и связанной с ним послеродовой депрессии — прием добавок йода во время беременности.

Согласно рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов, все беременные должны принимать препараты йода (калия йодида) в дозе 200 мкг на протяжении всего периода гестации. Также прием йода в течение 2–3 месяцев до предполагаемого зачатия.

У женщин с сахарным диабетом вероятность развития послеродовой депрессии в 2,67 раза выше, чем у женщин без него. При этом риск депрессии повышается только при наличии диабета, стартовавшего до беременности. Связи между гестационным диабетом и послеродовой депрессией не выявлено.

К провокаторам послеродовой депрессии относится недостаток железа, при котором нарушается выработка дофамина, серотонина и ГАМК. При наличии анемии риск заболевания увеличивается почти в 3,5 раза.

Железодефицитные состояния часто формируются в период гестации. В третьем триместре они выявляются почти у 90% беременных и сохраняются после родов у 55% женщин. Из этого можно сделать вывод, что для профилактики послеродовой депрессии беременным важно вовремя проходить скрининг и коррекцию железодефицитных состояний.

Во время беременности такой скрининг должен назначаться трижды: при первом визите к гинекологу, во втором и третьем триместре. Кроме уровня гемоглобина, рекомендовано отслеживать уровень ферритина в крови, что позволяет оценить депо железа и выявить его латентный дефицит.

Еще одно дефицитное состояние, связанное с послеродовой депрессией, — недостаток витамина Д, рецепторы которого широко распространены в головном мозге. Дефицит этого витамина изменяет выработку нейротрансмиттеров и способствует накоплению кальция в нейронах, что повышает риск развития депрессии.

Беременность значительно повышает вероятность развития недостатка витамина Д. Для его профилактики всем женщинам, входящим в группу риска, показан прием препаратов с колекальциферолом на протяжении всей гестации. В группу риска входят женщины с темной кожей, ожирением, анемией, диабетом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Суточная доза, рекомендуемая в первом и втором триместрах гестации, — 500 МЕ колекальциферола. В третьем триместре она может быть увеличена до 1000 МЕ.

Среди беременных распространена гиподинамия: только 15% женщин во время гестации поддерживают рекомендованную двигательную активность. Основная причина гиподинамии — неприятная симптоматика, связанная с беременностью (токсикоз, боли в спине, набор веса). Кроме того, многие беременные уверены, что физическая активность опасна для плода. Однако исследования показывают обратное.

Физическая активность умеренной интенсивности в период гестации снижает риск чрезмерного набора веса во время беременности, гестационного диабета и послеродовой депрессии. Гиподинамия ассоциируется с высоким риском преэклампсии, тяжелых родов, тревожных и аффективных расстройств.

Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов, при нормально протекающей беременности минимальный уровень физнагрузки — 150 минут упражнений умеренной интенсивности в неделю.

Точно такой же уровень активности рекомендован и в послеродовой период.

Диагностика и лечение

Наиболее эффективным инструментом для выявления заболевания служит Эдинбургская шкала послеродовой депрессии, диагностическая точность которой составляет 83,3%. Эта шкала есть в свободном доступе, что позволяет женщине оценить свое психическое состояние после родов и необходимость обращения к специалисту.

Зачастую нежелание идти к психиатру связано со страхом назначения психотропных препаратов. Однако при своевременном начале лечения послеродовой депрессии в большинстве случаев можно обойтись без медикаментов. Согласно исследованиям московских врачей, при коррекции депрессии в ранние сроки после родов более чем в 80% случаев медикаментозная терапия не требуется.

Высокую эффективность при лечении послеродовой депрессии демонстрирует когнитивно-поведенческая психотерапия в сочетании с рациональной. Уменьшение депрессивных симптомов у всех пациенток наблюдается практически сразу после начала психотерапии.

В течение двух месяцев ремиссии достигает более четверти женщин, в течение трех месяцев — более половины. К пятому месяцу депрессивная симптоматика исчезает в 100% случаев.

При необходимости медикаментозной терапии могут назначаться антидепрессанты, нейролептики. Клинические исследования демонстрируют способность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот нивелировать депрессивную симптоматику после родов. Американская психиатрическая ассоциация рекомендует практикующим врачам включать омега-3 в схему лечения расстройств настроения.

Защищают от депрессии и пробиотики. Давно доказано существование оси кишечник — мозг и способности кишечного микробиома влиять на психическое здоровье. Пробиотики оздоравливают кишечный микробиом, что положительно воздействует на работу ЦНС и состояние психики. Их прием во время беременности и родов значительно снижает риск возникновения депрессии в эти периоды.

Согласно Совету экспертов «Наука и практика в области применения пробиотиков в акушерстве и гинекологии», прием пробиотических препаратов безопасен и полезен на всех сроках гестации и в послеродовой период. Во время беременности пробиотики снижают риск бактериального вагиноза, преэклампсии, гестационного диабета, а также уменьшают вероятность развития аллергии и будущего ребенка. После родов они поддерживают баланс вагинальной микробиоты и защищают слизистую влагалища от атрофии, связанной с послеродовым снижением уровня эстрогенов.