Предиабет при ожирении: как заметить проблему вовремя и не стать диабетиком

Предиабет — малоизвестное, но коварное заболевание

Согласно опросам, 58% россиян имеют хоть какое-то представление о СД 2, но большинство респондентов ничего не знают о предиабете.

Для привлечения внимания медицинского сообщества и общественности в России 4 года назад был учрежден День предиабета, который приходится на последнюю пятницу октября. В прошлом году в День предиабета на научно-образовательной интернет-площадке для врачей internist.ru состоялся круглый стол. Член-корреспондент РАН О.М. Драпкина назвала предиабет междисциплинарной проблемой, которая требует повышенного внимания врачей всех специальностей. Во всем мире значительно возросла распространенность ожирения, которое в большинстве случаев приводит к предиабету.

Избыточный вес имеет треть населения мира. И если раньше тучность считалась женской проблемой, то в последние годы распространенность ожирения среди мужчин выросла в три раза. Этим вполне можно объяснить, почему продолжительность жизни мужчин в среднем на 10 лет меньше, чем женщин. Ожирение создает оптимальные условия для развития метаболических нарушений, что, в свою очередь, приводит к тяжелым последствиям — СД 2, заболеваниям сердца, сосудов, печени.

К предиабету относятся нарушение гликемии натощак (НГТ) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Такие нарушения встречаются почти у 20% взрослых россиян. Они имеются у каждого второго человека с ожирением. Каждый год у 5–10% тучных людей с НТГ развивается диабет.

Предиабет также встречается у детей и подростков. Какой-либо статистики о распространенности детского предиабета в России нет. Но если учесть, что количество детей с ожирением и СД 2 с каждым годом растет, то логично предположить, что это касается и предиабета.

Академик В.А. Петеркова и ее команда провели обследование детей в Москве: 21–24% детей в возрасте 7 лет имеют лишние килограммы, а у 5–6% есть ожирение. По мнению ученой, распространенность детского ожирения в России с каждым годом набирает обороты, и у тучных детей гораздо быстрее, чем у тучных взрослых, возникают тяжелые заболевания, в том числе и диабет.

По словам президента Российской диабетической ассоциации Михаила Богомолова, с 2000 года СД 2 начал выявляться у детей, чего раньше никогда не было. Заболеваемость СД 1 более-менее стабильна — незначительный рост есть, но он не такой выраженный, как у СД 2.

В некоторых странах распространенность предиабета среди детей и подростков отслеживается. Например, в США он имеется у 4–23% подростков в зависимости от используемых критериев диагностики. Подростковому предиабету свойственна быстрая трансформация в диабет, так как на фоне полового созревания значительно увеличивается инсулинорезистентность.

Коварность предиабета заключается в незаметном развитии. Часто всё проходит без выраженных симптомов, при довольно хорошем самочувствии. В итоге человек ни о чем не подозревает, не предпринимает никак мер и превращается в диабетика.

Висцеральное ожирение — детерминанта предиабета и СД 2

Риск развития предиабета из-за ожирения связан не с общим количеством жира в организме, а его распределением. В зависимости от расположения жировую ткань разделяют на подкожную и висцеральную. Более 80% объема жировой ткани сосредоточено подкожно. Висцеральный жир накапливается между органами в брюшной полости. Ключевой признак висцерального (абдоминального) ожирения — избыток жировых отложений в районе живота, верхней части туловища. Силуэт человека становится округлым, поэтому такой тип ожирения называют «яблоко».

Именно избыток висцерального жира играет главную роль в развитии предиабета, и это можно объяснить несколькими причинами:

• Висцеральный жир содержит крупные адипоциты, в отличие от подкожного жира, состоящего из небольших жировых клеток. Крупные адипоциты отличаются более низкой чувствительностью к инсулину.
• Венозная кровь, оттекающая от висцерального жира, через систему воротной вены сразу попадает в печень. Вместе с кровью в печень транспортируются свободные жирные кислоты, вырабатываемые висцеральной жировой тканью. Их избыток приводит к снижению чувствительности клеток печени к инсулину.
• Жировая ткань умеет синтезировать гормоны (адипокины). Один из главных адипокинов висцеральной жировой ткани — адипонектин, который поддерживает нормальную чувствительность мышечной ткани к инсулину, снижает поступление свободных жирных кислот в печень. При избытке висцерального жира уровень этого гормона снижается.

Таким образом абдоминальное ожирение способствует возникновению инсулинорезистентности. Чтобы справиться с ней, бета-клеткиначинают активнее вырабатывать инсулин, что приводит к развитию гиперинсулинемии. Длительная работа бета-клеток на износ постепенно снижает их способность вырабатывать инсулин.

Согласно клиническим рекомендациям, висцеральное ожирение диагностируется в том случае, если обхват талии (ОТ) ≥94 см у мужчин и ≥80 см у небеременных женщин. В зарубежных клинических исследованиях применяется и другой маркер — отношение обхвата талии к обхвату бедер (ОТ/ОБ). Висцеральное ожирение соответствует ОТ/ОБ свыше 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин.

Висцеральное ожирение, установленное путем измерения ОТ и ОТ/ОБ, ассоциируются с повышенным риском смертности от любых причин вне зависимости от ИМТ человека. ОТ и ОТ/ОБ считаются более точными показателями оценки риска общей смертности, чем ИМТ.

Предиабет и поражение сосудов

У людей с предиабетом на фоне инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и повышенных сахаров возникает повреждение эндотелия — внутренней оболочки сосудов. Ключевая функция эндотелия — секреция оксида азота (NO), который расслабляет гладкие мышцы сосудов и обеспечивает нормальный кровоток. При инсулинорезистентности выработка NO снижается, что приводит к спазму сосудов, повышению артериального давления, развитию микро- и макрососудистых осложнений.

Китайские ученые проанализировали результаты 52 исследований с участием 1,6 млн человек. Метаанализ показал, что у людей с предиабетом сердечно-сосудистый риск на 13–30 % выше, чем у людей с нормогликемией.

Исследование NHANES продемонстрировало, что у взрослых с предиабетом наблюдается гипертоническая болезнь (36,6%), дислипидемия (51,2%), альбуминурия (7,7%), сниженная СКФ (4,6%). Предиабет может вызывать микрососудистые осложнения, связанные с гипергликемией: ретинопатию, нейропатию, нефропатию.

Предиабет у детей тоже связан с развитием осложнений. Исследование NHANES показало, что подростки с предиабетом имеют множественные кардиометаболические факторы риска, включая набор веса, гипертриглицеридемию, низкий уровень «хорошего холестерина», повышенный уровень печеночных трансаминаз.

Критерии диагностики предиабета

Важная роль в выявлении предиабета у взрослых отводится терапевтам, к которым пациенты обращаются чаще, чем к врачам других специальностей. Согласно методическим рекомендациям, настороженность в отношении предиабета или СД 2 должна возникать у терапевта каждый раз, когда он обследует пациента со следующими факторами риска:

• возраст старше 45 лет;
• избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥25 км/м²);
• семейный анамнез СД (родители или братья/сестра с СД 2);
• НТГ и НГН в анамнезе;
• гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе;
• артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);
• привычно низкая физическая активность;
• холестерин ЛВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л;
• синдром поликистозных яичников;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

Практически все эти факторы учтены также в опроснике FINDRISC, который разработан для оценки риска сахарного диабета 2-го типа. Диагностическая точность опросника составляет 85%. Скрининг для выявления нарушений углеводного обмена назначается:

• пациентам, у которых есть избыточный вес или ожирение + еще один из факторов риска СД 2;
• людям с высоким диабетическим риском согласно опроснику FINDRISC ( ≥ 12 баллов);
• всем пациентам старше 45 лет вне зависимости от ИМТ.

К скрининговым методам диагностики предиабета относятся HbA1c, измерение глюкозы плазмы натощак (ГПН), глюкозотолерантный тест (ПГТТ). В России утверждены следующие лабораторные критерии предиабета:

Глюкозотолерантный тест — единственное лабораторное исследование, позволяющее выявить нарушение толерантности к глюкозе. Однако у него есть недостатки: ПГТТ требует длительной подготовки и отличается высокой вариабельностью.

HbA1c не требует предварительной подготовки, имеет низкую вариабельность и отражает уровень гликемии за длительный период. Но в России он не является абсолютным диагностическим критерием предиабета: если значение HbA1c повышено, дополнительно назначается глюкозотолерантный тест либо определяется глюкоза натощак.

В некоторых зарубежных странах для постановки диагноза «предиабет» достаточно только повышенного значения HbA1c. Например, в США предиабет диагностируется при значениях HbA1c 5,7–6,4%.

Клинические исследования подтверждают высокую диагностическую точность HbA1c в отношении предиабета. Итальянские ученые обследовали 949 пациентов с избыточным весом и ожирением, у которых был повышен риск развития СД 2. HbA1c выявил больше пациентов с предиабетом, чем глюкозотолерантный тест.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 173н, за пациентом с диагностированным предиабетом устанавливается пожизненное диспансерное наблюдение терапевта. Периодичность обследования — раз в год.

По данным Международной диабетической федерации, каждый второй человек с диабетом не догадывается о своей болезни. Это говорит о том, что врачи уделяют недостаточно внимания диагностике. В связи с этим полагаться нужно не только на медиков, но и на себя. Скрининговые тесты диагностики предиабета входят в программу ОМС, их можно пройти бесплатно.

Тучные дети требуют повышенного внимания врачей. Согласно клиническим рекомендациям, педиатры должны регулярно отслеживать ИМТ ребенка и при наличии подозрений на ожирение направлять его к эндокринологу. Всем детям с ожирением старше 10 лет рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста.

Изменение образа жизни = снижение диабетического риска

Ключевое правило профилактики СД 2 при ожирении и нарушении углеводного обмена — кардинальное изменение образа жизни, направленное на снижение веса. Похудение с помощью рационального питания и физической активности снижает диабетический риск на 28–58%. Модификация образа жизни уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 26%, микрососудистых осложнений — на 35%.

Согласно рекомендациям AACE и ACE, в изменение образа жизни должны входить:

• ограничение калоража рациона;
• умеренная физическая активность не менее 2,5 часов в неделю;
• сон не менее 7 часов в сутки;
• отказ от вредных привычек.

Целевое снижение веса — 5–7% от исходного. Рекомендуется худеть постепенно, сбрасывая 2–4 кг, но не более 5 кг в месяц.

Основа для похудения — гипокалорийная диета, которая достигается за счет уменьшения количества жиров и простых углеводов в рационе. Углеводы должны составлять примерно 50% суточного калоража, жиры — 30%, при этом на долю насыщенных жиров должно приходиться не более 7–10%.

Слишком жесткие диеты, голодовки контрпродуктивны. Они воспринимаются психологически как неприятная обязанность, которую нужно перетерпеть. Человек не получает прежнего удовольствия от еды и начинает испытывать хронический стресс. Всё это приводит к пищевым срывам и набору веса.

Кроме того, с помощью голодовок и жестких диет можно заработать опасные заболевания, например, патологии печени. «Урезанный» рацион перестает обеспечивать человека важными питательными веществами, и организм начинает их добывать с помощью липолиза, протеолиза и глюконеогенеза. Основная нагрузка по липолизу и глюконеогенезу приходится на печень. При расщеплении печенью липидов в гепатоцитах повышается концентрация свободных жирных кислот, что запускает клеточную гибель. Изменения в гепатоцитах, которые провоцирует голодание, аналогичны изменениям в печени при неалкогольной жировой болезни, которая в запущенном состоянии приводит к циррозу.

Медикаментозная профилактика СД 2

К методам профилактики СД 2 при предиабете относится прием метформина, который дает долговременные результаты. В американском исследовании DPP было оценено влияние изменения образа жизни и метформина на течение предиабета. Испытуемых с предиабетом разделили на три группы: первая группа получала плацебо и общие врачебные рекомендации, вторая — метфоморин, третья участвовала в программе активного изменения образа жизни, проходя регулярные занятия со специалистами.

Обследование пациентов через 2,8 года показало, что первая группа практически не похудела, вторая в среднем скинула 2,1 кг, третья — 5,6 кг. Диабетический риск снизился на 58 и 31% во второй и третьей группе соответственно.

В дальнейшем большинство испытуемых приняло участие в исследовании DPPOS. Условия для первой и второй группы остались прежними, а в третьей группе было снижено количество занятий со специалистами. В итоге в группе, где пациенты принимали метформин, достигнутые показатели веса сохранились. Участники группы, практиковавшей активное изменение образа жизни, набрали вес.

Также исследование DPPOS продемонстрировало, что метформин снижает риск развития и выраженность атеросклероза, нормализует артериальное давление, уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка.

При ожирении и предиабете применяется комбинированное лечение метформином и сибутрамином, которое способствует снижению веса, нормализации углеводного и липидного обмена, снижению HbA1c. Аналогичное лечение эффективно и при СД 2. В рамках всероссийской программы с участием 5812 пациентов с СД 2, принимавших эти препараты, у половины испытуемых снизился вес, улучшилась компенсация диабета, нормализовался липидный профиль и индекс атерогенности.