Бесполезная нагрузка. К каким осложнениям приводит лишний вес у беременных

Связь между материнским ожирением и гестационными осложнениями

Долгое время считалось, что функционал жировой ткани ограничен накоплением и хранением энергии, а также ее выделением в зависимости от нужд организма. Современные клинические исследования продемонстрировали, что жировая ткань — полноценный эндокринный орган, синтезирующий гормоны и влияющий на работу иммунной, нервной и многих других систем. Избыток жира приводит к метаболическим, гормональным, сосудистыми нарушениям, воспалительным процессам. Во время беременности они влияют как на здоровье матери, так и будущего ребенка. Например, у тучных беременных часто развивается гестационная артериальная гипертензия, которая повышает риск внутриутробной заболеваемости и смертности.

Сразу после зачатия и вплоть до окончания беременности формируется и функционирует система мать—плацента—плод. Ключевой компонент этой системы — плацента, отвечающая за нормальное течение беременности и развитие плода.

При тучности жировая ткань синтезирует много провоспалительных цитокинов, которые вызывают воспаление в плаценте и ее утолщение. Накопление макрофагов в плаценте нарушает транспорт аминокислот и других питательных веществ в организм плода, способствует развитию врожденных пороков сердечно-сосудистой системы и ЦНС, повышает риск мертворождения.

При тучности уменьшается выработка адипонектина жировой тканью. Этот гормон отвечает за чувствительность тканей к инсулину, участвует в регуляции роста плода. Его недостаток ассоциируется с инсулинорезистентностью и большой массой тела ребенка при рождении.

Существует гипотеза программирования плода, согласно которой воздействие определенных средовых факторов во время внутриутробного и неонатального развития влияет на фенотип организма. К таким факторам относится и ожирение матери, а также ее приверженность высококалорийной диете. Тучность беременной вызывает изменения во внутриутробной среде, которые способствуют неправильному программированию мозга, поджелудочной железы, скелетных мышц и жировой ткани плода. Из-за этого у потомства формируется предрасположенность к ряду тяжелых заболеваний, в том числе психических.

У детей тучных матерей повышен риск развития шизофрении, расстройств пищевого поведения, зависимостей, депрессии.

На течение беременности и развитие ребенка влияет микробиом кишечника матери. Изменения его функционального состава возникают при преэклампсии, гестационном диабете, задержке роста плода и преждевременных родах.

У беременных с ожирением наблюдается снижение разнообразия кишечного микробиома и его избыточная колонизация патогенами, вызывающими воспаление. Эти изменения микробиоты способствуют развитию инсулинорезистентности и гестационного диабета.

Долгое время считалось, что развитие плода происходит в стерильной среде и его микробиом начинает формироваться во время родов и после них. В 2013 году выяснилось, что плод начинает контактировать с микробами гораздо раньше: с помощью метагеномного исследования в плаценте обнаружили микробиоту, сходную с флорой в полости рта человека. Кроме того, различные бактерии были выявлены в околоплодных водах у женщин после кесарева сечения, что доказывает внутриутробную колонизацию микробами.

Из этого можно сделать вывод, что состав микробиома будущего ребенка зависит от состояния материнского организма. В свою очередь, состав микробиома влияет на соматическое и психическое здоровье.

Последствия «тучной» беременности

1. Сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания у матери

Беременная с ожирением подвергается двойному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, так как их провоцирует и гестация, и лишний вес.

Во время гестации возникают физиологические изменения, которые увеличивают сердечно-сосудистый риск. К ним относятся возрастание сердечного выброса более чем в два раза, частоты сердечных сокращений на 15–30%, снижение системного сосудистого сопротивления.

Тучность провоцирует сердечно-сосудистые заболевания с помощью нескольких механизмов:

• Связанная с ожирением гиперпродукция провоспалительных цитокинов увеличивает жесткость миокарда и способствует развитию сердечно-сосудистой недостаточности.
• При ожирении возникает эндотелиальная дисфункция, признанная главным триггером атеросклероза.

Наиболее выраженные сердечно-сосудистые осложнения наблюдаются у женщин со 2-й и 3-й степенью ожирения: даже при нормально протекающей беременности у них к концу третьего триместра формируются предпосылки для развития сердечной недостаточности, что требует персонализированного подхода к срокам и способу родоразрешения, применению анестезии во время родов.

Во время гестации и после родов значительно возрастает риск венозной тромбоэмболии. Проявления заболевания — тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. На долю последней приходится 20% случаев смерти, связанной с беременностью.

Тучность относится к главным провокаторам венозной тромбоэмболии: во время беременности и в послеродовый период она встречается у 40,6% женщин с ожирением.

У женщин с избыточным весом в 1,74 раза возрастает риск гестационной гипертензии и в 2,12 раза — преэклампсии. При ожирении вероятность их развития еще выше. Оба эти состояния связаны с повышением артериального давления во время гестации и являются ведущей причиной материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности. Они могут провоцировать тяжелые патологии сердца, печени, почек у матери, задержку роста плода, недоношенность. В тяжелых ситуациях возникает угроза жизни беременной и требуется преждевременное родоразрешение.

Тучность — детерминанта гестационного диабета. Исследование с участием почти 12 млн женщин продемонстрировало, что это заболевание возникает примерно у каждой десятой беременной с лишним весом и у каждой третьей с ожирением. В свою очередь, гестационный диабет провоцирует много осложнений, включая фетопатию у плода.

2. Врожденные пороки развития

Тучность беременной — провокатор врожденных аномалий плода, и вероятность их возникновения коррелирует с выраженностью ожирения. К таким аномалиям относится spina bifida — расщепление позвоночника, связанное с нарушением закрытия нервной трубки на четвертой неделе эмбрионального развития. У детей со spina bifida наблюдаются слабость или паралич ног, нарушение глотания, функций тазовых органов, гидроцефалия.

У потомства матерей с ожирением расщепление позвоночника встречается в 2,24 раза чаще, чем у детей женщин с нормальным весом.

Тучность матери повышает вероятность возникновения у плода сердечно-сосудистых патологий, включая дефект межжелудочковой перегородки, формирования «заячьей губы» и «волчьей пасти», аномалий конечностей.

При ожирении затруднена пренатальная УЗИ-диагностика, так как толстая прослойка жира мешает прохождению ультразвуковых волн через переднюю брюшную стенку. Это ухудшает качество получаемого изображения, что приводит к более поздней диагностике аномалий плода.

3. Выкидыши и преждевременные роды

У тучных женщин почти в два раза выше риск ранней потери беременности. Зачастую ее провоцируют гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, связанные с ожирением. Эти нарушения ухудшают рецептивность эндометрия — готовность слизистого слоя матки принять бластоцисту для имплантации.

Тучность увеличивает вероятность спонтанных и индуцированных преждевременных родов. Показаниями для последних чаще всего становятся гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия и нарушения углеводного обмена.

4. Крупный плод

Тучность до беременности и избыточный набор веса во время гестации — детерминанты макросомии, формирования крупного плода. Одно из последствий этой патологии — дистоция плечиков, которую акушеры называют «кошмаром в родильном зале». При столкновении с этим осложнением во время приема родов потеют руки даже у опытных врачей.

При дистоции одно или оба плечика ребенка вдавливаются в костный таз матери. Сегодня нет методик, позволяющих с высокой точностью спрогнозировать это состояние, поэтому только грамотные действия акушеров могут предотвратить повреждение и смерть ребенка.

К осложнениям у женщин с крупным плодом также относятся разрыв плодных оболочек до родоразрешения, слабая родовая деятельность, разрыв мягких тканей родовых путей. Долгосрочное последствие макросомии — предрасположенность потомства к развитию ожирения.

5. Кесарево сечение и длительная госпитализация

Избыточный вес перед беременностью в 1,5–2,3 раза повышает риск кесарева сечения. При чрезмерной прибавке веса во время гестации он становится еще выше. Между тем эта операция у тучных пациентов технически более сложна и гораздо чаще провоцирует кровотечения и осложнения анестезии, чем у женщин без ожирения.

Так как ожирение повышает риск осложнений беременности и родов, тучные женщины часто госпитализируются и много времени проводят в больнице. Продолжительная госпитализация повышает вероятность внутрибольничных инфекций и тромботических осложнений. Кесарево сечение у пациенток с лишними килограммами в три раза чаще осложняется инфекциями по сравнению с женщинами с нормальным весом.

6. Предрасположенность потомства к психическим и эндокринным заболеваниям

При ожирении возникает системное воспаление. Во время беременности это приводит к изменению экспрессии цитокинов и повреждению нейронов плода, а после рождения ребенка — к повышенному риску снижения когнитивных функций и развития РАС.

Для ожирения характерны повышение уровня лептина и снижение чувствительности тканей к этому гормону. Это может ухудшить передачу сигналов лептина в гиппокампе у потомства, от которой зависит способность человека к обучению. При ее нарушении возникают проблемы с памятью и другими когнитивными функциями.

Материнское ожирение также ассоциируется с аномальным развитием серотонинергической и дофаминергической систем у потомства, что способствует его предрасположенности к тревожным и депрессивным расстройствам, шизофрении, расстройствам пищевого поведения, пищевой зависимости, СДВГ.

Инсулинорезистентность во время гестации, связанная с ожирением матери, нарушает метаболизм сначала в организме беременной, а после и в организме плода, что приводит к развитию у потомства метаболического синдрома, СД 2 во взрослом возрасте.

Профилактика

Во время гестации снижение веса противопоказано. Похудение или недостаточный набор веса во время беременности, в том числе у женщин с ожирением, приводят к развитию осложнений. В то же время чрезмерное увеличение веса во время гестации — независимый фактор риска патологий беременности. Прибавка веса за период гестации у женщин без ожирения не должна превышать 16 кг, женщин с ожирением — 7 кг.

Единственный способ снизить риск осложнений, связанных с «тучной» беременностью, — привести свой вес в порядок до зачатия. Грамотная прегравидарная подготовка с коррекцией ожирения профилактирует гестационные осложнения.

Медики перинатального центра Перми провели исследование, направленное на оценку роли прегравидарной подготовки женщин с ожирением в профилактике гестационных осложнений. Основную группу составили пациентки с ожирением, прошедшие комплексную программу подготовки к беременности (диетотерапию, нормализацию витаминно-минерального статуса, медикаментозное лечение ожирения). Также в исследование включили женщин без прегравидарной подготовки: пациентки с ожирением составили группу сравнения, а с нормальным весом — группу контроля.

Женщины из основной группы смогли снизить вес до беременности на 8,3%. Во время беременности у 22,2% из них была выявлена плацентарная недостаточность, у 11,1% — гестационный диабет. Среди женщин без прегравидарной подготовки распространенность гестационных осложнений была гораздо выше: у 62,6% развилась плацентарная недостаточность. у половины женщин из группы сравнения — гестационный диабет.

Подготовка женщин с ожирением к беременности требует комплексного подхода и должна включать в себя консультацию не только акушера-гинеколога, но также диетолога, эндокринолога, терапевта. Перед зачатием требуется скрининг на эндокринопатии (гипотиреоз, СПКЯ, синдром гиперкортицизма, диабет). При наличии эндокринных заболеваний важно их устранить/компенсировать до наступления беременности.

Во время прегравидарной подготовки достичь оптимального веса удается далеко не всем женщинам. В большинстве случаев для снижения риска гестационных осложнений достаточно снизить вес на 10–15% от первоначального.

Снижение веса должно начинаться с модификации образа жизни: ограничения объема потребляемой пищи, увеличения физической активности. Если в течение трех месяцев пациентке на удается сбросить 5% веса, подключается медикаментозная терапия. При наличии заболеваний, связанных с ожирением, прием медикаментов должен начинаться одновременно с модификацией образа жизни. Например, такая схема лечения требуется тучным женщинам с гиперандрогенией.