Что общего между психиатрией и религией?

Благодаря психиатрическому дискурсу в массовом сознании закрепилось, что депрессия и пограничное расстройство личности — такие же болезни, как простуда или тонзиллит. Мы знаем, что если депрессия длится дольше двух недель, значит, это большое депрессивное расстройство — то есть ровно в полночь на 15-й день подавленного состояния здоровый человек превращается в страдающего психиатрическим расстройством и ему нужно обратиться за помощью к профессионалу.

Мы верим, что психиатрия, обозначая разницу между психологической нормой и патологией, работает так же, как другие области современной медицины, и опирается на объективные исследования.

Но отличие есть: психиатрия скорее подражает научным методам других направлений.

В XX веке Американская психиатрическая ассоциация разработала DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) — диагностическое и статистическое руководство по всем психическим расстройствам. Это библия психиатрии, справочник, который сегодня используют большинство психиатров во всем мире. Последняя, пятая версия DSM вышла в 2013 году.

Большинство состояний, описанных в этом справочнике, не имеют объективных диагностических критериев: дело в том, что в психиатрии почти нет достоверных способов проверить, есть ли у пациента психическое расстройство. Если врачи других специальностей обычно выявляют болезни у своих пациентов с помощью объективных тестов, например анализа крови или томографии, то психиатрия чаще всего работает по-другому. Сначала она дает определение психическому расстройству, а затем пытается обнаружить соответствующую патологию в организме. При этом, даже если для какого-то состояния не нашлось биологических маркеров, оно всё равно может войти в DSM.

Бельгийский психиатр Пол Ферхаге резюмирует:

«С самого начала психиатрии ее диагностическая система искала объективные диагностические критерии. Современная психиатрия отчаянно ищет соматические критерии, так называемые маркеры тела. Несмотря на все исследования, до сих пор нет убедительных результатов».

Ментальные расстройства попадают в «библию психиатров» отнюдь не на основании биологических исследований. Этот список заболеваний составлялся с помощью голосования и консенсуса: группа практикующих психиатров договаривалась, какие заболевания следует включать и как их диагностировать. Если определенное число специалистов полагало, что некая диагностическая концепция полезна в их практике, ее включали в DSM.

Психиатр Джеймс Дейвис утверждает, что процедура создания этого справочника имеет мало общего с научной деятельностью.

Поскольку объективных тестов, позволяющих поставить диагноз в этой сфере, нет, возникает лазейка для предубеждений. Критерии, по которым диагностируется заболевание, могут зависеть от субъективного мнения психиатра, а оно, в свою очередь, обусловлено культурными догмами и предрассудками.

Дейвис взял интервью у Роберта Спитцера, который возглавлял команду, создавшую справочник DSM-III:

— Эти расстройства были обнаружены на биологическом уровне? Поэтому их включили в справочник?
— Нет, совсем нет, — ответил Спитцер. — В DSM описано всего несколько психических расстройств, которые имеют четкую биологическую причину. Они известны как органические расстройства [такие как эпилепсия, болезнь Альцгеймера и болезнь Хантингтона]. Они весьма немногочисленны.

— То есть нет никаких обнаруженных биологических причин для многих других психических расстройств в DSM?
— Не для многих, для всех! Никаких биологических маркеров обнаружено не было.

Американский психиатр Дэниел Дж. Карлат спросил Спитцера, как именно решалось, что пациенту нужно иметь, например, минимум 5 симптомов в течение минимум 2 недель, чтобы ему поставили диагноз «большое депрессивное расстройство». Спитцер рассказал:

«Это был просто консенсус. Мы спрашивали клиницистов и исследователей: „Как вы думаете, сколько симптомов должно быть у пациентов, прежде чем вы поставите им диагноз ‘депрессия’?“ И мы придумали произвольное число пять. Не существует четкой разделительной линии, когда можно с уверенностью сказать: „Это идеальное количество симптомов, необходимое для постановки диагноза“. Было бы неплохо, если бы у нас был биологический золотой стандарт, но его не существует, потому что мы не понимаем нейробиологию депрессии».

Дейвис называет DSM литературным фантастическим произведением. По его мнению, голосование не научная деятельность, а скорее культурная:

«Если группа уважаемых богословов согласна с тем, что Бог существует, это не доказывает, что Бог существует. Это доказывает, что эти богословы верят в это. Так в чем же смысл психиатрического соглашения? Почему, когда комитет психиатров соглашается, что совокупность способов поведения и чувств указывает на существование психического расстройства, остальные должны признать, что они не ошибаются?»

Граница между психическими отклонениями и нормальностью, которую впоследствии закрепили в DSM, во многом основана на социальных стереотипах и субъективных суждениях. Процедуры создания DSM не являются строго научными и допускают предрассудки: например, в DSM-II, изданной в 1968 году, гомосексуальность по-прежнему определялась как психическое заболевание. Лишь в 1974-м после массовых протестов антипсихиатрических организаций этот диагноз был заменен категорией «нарушения сексуальной ориентации».

В документальном фильме BBC «Западня» (The Trap) Адам Кёртис задал Спитцеру вопрос: смог ли его DSM-III адекватно различить ненормальный и нормальный человеческий опыт?

— Допускаете ли вы, что эффективно медикализировали обычную человеческую грусть, страх и повседневные опыты?

Роберт Спитцер ответил:

— Я думаю, да, в некоторой степени.

Вперед к Фрейду?

Сегодня психологи и психиатры по праву считают теорию Фрейда ненаучным культом, игнорирующим мозг и биологию. Современная психиатрия воспринимает себя как воплощение значительного прогресса в понимании и лечении психических заболеваний, в отличие от психоанализа. Сторонники справочника DSM считают, что его создание помогло преодолеть ненаучную фрейдистскую догму, которая раньше доминировала в американской психиатрии. По крайней мере, так представлена история создания DSM в книге президента Американской психиатрической ассоциации 2013–2014 годов Джеффри Либермана Shrinks: The Untold Story of Psychiatry.

Однако критики указывают на то, что процесс создания справочника, включая его последнюю, пятую версию, едва дотягивает до того, чтобы считаться строго научным.

Американский историк психиатрии Эндрю Скалл отмечает: Либерман отвергает психоанализ за его псевдонаучность и превозносит психиатрию как научный прогресс — и при этом четко показывает, что Спитцер и его коллеги использовали неопубликованные исследования и опирались на субъективные мнения клиницистов. Иначе говоря, они пользовались как раз теми сомнительными псевдонаучными методами, за которые психиатрия осуждает фрейдистов.

«Этот подход смог добиться повышения шансов, что психиатры достигнут консенсуса относительно того, что не так с пациентом… Чего он [подход] не сделал и не мог сделать, так это увеличить их валидность, чтобы представить диагнозы, соответствующие „настоящим“ болезням. DSM игнорирует, существуют ли идентифицируемые им структуры в природе, независимо от психиатрического суждения, удовлетворившись созданием и наклеиванием ярлыков».

Скалл заключает, что мы всё еще не понимаем причин возникновения большинства основных психических расстройств. У нас нет анализов крови, МРТ или других тестов, которые могли бы отличить психически больных от нормальных. Вместо этого, как и врачи XVIII века, психиатры продолжают полагаться на симптомы. Два бывших директора американского Национального института психического здоровья (NIMH) Томас Инсель и Стивен Хайман осудили DSM-V как научный кошмар, стоящий на пути прогресса, и заявили, что даже его наиболее важные пункты, депрессия и шизофрения, — это искусственные конструкции, а не настоящие болезни.

Во многом психиатрический дискурс схож с религиозным.

Психиатрия, пользуясь авторитетом науки, наделена слишком большой и часто невидимой властью решать, где находится граница между нормой и патологией, требующей коррекции, — вместо того, чтобы исследовать и доказывать.

С современной психиатрией всё не так уж плохо: она довольно самоиронична, осознает свои скромные границы и открыта для ревизий. Проблема скорее в тех, кто проецирует на нее свою сохранившуюся средневековую потребность в институте церкви — этакой инстанции истины, наделенной правом указывать, что является происками дьявола, а на что воля Божья.