Проблема на поверхности. Как связаны дерматологические заболевания и ментальные расстройства

Малоизвестная дисциплина

Психодерматология — пограничная дисциплина между дерматологией и психиатрией, которая описывает как ментальные расстройства, приводящие к дерматозам, так и психические проблемы, возникающие из-за болезней кожи. О существовании связи между кожей и психикой знали еще античные врачеватели. Например, о ней упоминается в работах Гиппократа.

Активное развитие психодерматологии началось в XIX веке. Сегодня накоплено множество доказательств, что нервная система и кожа, возникшие из одного и того же зародышевого листка (эктодермы), напрямую влияют на состояние друг друга. За рубежом работают профессиональные медсообщества по исследованию психодерматологии и внедрению результатов в клиническую практику. К сожалению, в России эта область знаний малоизвестна практикующим врачам.

Только 18% дерматологов и 21% психиатров в России имеют представление о том, что такое психодерматология.

Между тем распространенность психодерматологических заболеваний с каждым годов увеличивается. Те или иные ментальные проблемы встречаются у 40% амбулаторных и 60% стационарных пациентов с дерматозами.

К психодерматолоческим заболеваниям относятся стресс-реактивные дерматозы — кожные патологии, вызванные психологическим стрессом либо обостряющиеся из-за него. В эту группу заболеваний входят хроническая спонтанная крапивница, псориаз, атопический дерматит. Последний еще в 30-е годы прошлого столетия был включен в «святую семерку» психосоматических заболеваний. Более трети случаев обострений атопического дерматита имеют психогенное происхождение.

Псориаз, витилиго, хроническая экзема, очаговая алопеция, акне негативно влияют на внешний вид, что отражается на психике. Многие пациенты с этими заболеваниями испытывают чувство стыда, тревогу, депрессию, страдают от низкой самооценки. У 6% людей со среднетяжелым течением дерматозов наблюдается суицидальное поведение. Ментальные проблемы нередко становятся причиной аутоагрессии, самоповреждения кожи, что осложняет течение дерматозов. Помочь дерматологическим пациентам с ментальными проблемами можно только совместными усилиями дерматологов и психиатров.

Кроме стигматизирующих переживаний, в патогенезе психических расстройств при дерматозах могут участвовать и биологические механизмы. Например, псориаз — провокатор системного воспаления, которое, в свою очередь, способно вызывать психические заболевания, включая депрессию. Далеко не все дерматологи знают о такой связи, что приводит к назначению неэффективного лечения, прогрессированию дерматоза и депрессивной симптоматики. У некоторых пациентов настолько снижается качество жизни, что они бросают работу, семью и живут в изоляции. Включение противовоспалительной терапии в схему лечения способно за несколько месяцев нормализовать состояние кожи и психики таких людей.

Эффективность психотерапии при акне

Такое безобидное на первый взгляд заболевание, как обыкновенные угри, может стать триггером низкой самооценки, тревоги, депрессии и даже самоубийства. Суицидальное поведение особенно распространено среди подростков с акне. Тяжелая форма заболевания иногда приводит к госпитализации в связи с неконтролируемыми тревожными расстройствами, расстройствами адаптации, личности, употреблением психоактивных веществ.

Стресс, который испытывают люди с акне, способствует прогрессированию заболевания. Он приводит в боевую готовность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, что отражается на состоянии всего организма. В частности, при эмоциональном напряжении в сальных железах ускоряются метаболизм андрогенов и липогенез. Чем активнее протекают эти процессы, тем быстрее размножаются Cutibacterium acnes — бактерии, вызывающие угри.

В последнее время увеличилась распространенность случаев поздних акне — угревых высыпаний, возникающих во взрослом возрасте либо сохраняющихся после 25 лет. Зачастую они выявляются у женщин. При этом у большинства пациенток не обнаруживается гиперактивность сальных желез. Основные причины поздних акне — гормональные изменения, связанные с менструальным циклом, прием КОК, заместительная гормональная терапия.

Нередко такие пациенты страдают от экскориированных акне, которые возникают из-за самоповреждений кожи и выглядят как множественные эрозии, экскориации. Главный триггер аутотравматизации — психические проблемы, в том числе связанные с наличием угрей. Появление даже единичных (уродующих в понимании пациента) кожных элементов может восприниматься человеком как настоящая трагедия и сопровождаться формированием требования «полного очищения» кожи. Так возникает привычка расчесывать и выдавливать акне.

Аутотравматизация значительно затрудняет лечение позднего акне. Справиться с заболеванием удается, если к лечению подключается психиатр. Наглядный пример успешного лечения позднего акне у пациента с самоповреждающим поведением — клинический случай, опубликованный в журнале «Современные проблемы науки и образования»:

В ставропольский кожно-венерологический диспансер обратилась пациентка с жалобами на высыпания на коже лица, спины, рук, которые прогрессировали несмотря на применение противоугревых средств. После обследования дерматологом женщине был поставлен диагноз «поздние акне средней степени тяжести». При осмотре кожи врач обнаружил экскориированные акне. Во время беседы с пациенткой выяснилось, что из-за недостатков внешности она находится в состоянии хронического стресса, страдает от низкой самооценки, испытывает неловкость при общении с окружающими. В связи с наличием психических проблем и признаков самоповреждения кожи женщине, кроме себорегулирующих и антибактериальных средств, была рекомендована консультация психиатра.

Психиатр выявил у пациентки повышенную тревожность, признаки депрессии и постстрессового расстройства. Для коррекции психоэмоционального состояния ей были назначены нейролептики, для устранения катастрофизации симптомов акне и поднятия самооценки — 10 сеансов групповой психотерапии.

Групповая психотерапия избавили пациентку от зацикленности на внешних недостатках, сделала ее более уверенной при общении с окружающими, Психотропные препараты нивелировали чувство беспокойства, нормализовали настроение, сон. Пациентка перестала заниматься самоповреждением. Осмотр у дерматолога через полгода выявил лишь единичные невоспалительные элементы угревой сыпи.

Психиатрическая помощь при атопическом дерматите

До 70% пациентов с атопическим дерматитом (АтД) испытывают хронический стресс до манифестации заболевания. Гиперпродукция гормонов стресса запускает иммунные реакции, лежащие в основе атопического дерматита. Одна из них — выработка провоспалительных цитокинов (TNF-α, TGF-β, IL-4, IL-8.), приводящая к поражениям кожи. Интересно, что цитокиновый профиль пациентов с АтД такой же, как и у людей с депрессивным расстройством.

Распространенность психопатий у пациентов с атопическим дерматитом в 8 раз выше, чем в общей популяции.

Более 80% детей в возрасте от 3,5 до 12 лет, страдающих заболеванием, имеют пограничные психические расстройства, которые проявляются тревогой, фобиями, дистимией, повышенной утомляемостью. У женщин с АтД часто наблюдаются вегетативные нарушения, депрессивное расстройство, гипервентиляционный синдром, у мужчин — зашкаливающая агрессия, личностная тревога.

Дополнение дерматологического лечения психотерапией может значительно улучшить как психическое здоровье, так и состояние кожи пациентов с АтД. В научном журнале Acta medica Eurasica описан клинический случай успешного применения когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении пациентки с атопическим дерматитом и фобическим расстройством:

28-летняя пациентка обратилась к психотерапевту по рекомендации дерматолога в связи с обострениями атопического дерматита на фоне психоэмоционального напряжения. В ходе психологического тестирования и разговора с врачом у пациентки были выявлены психастенические и истероидные черты личности, тревожно-депрессивная симптоматика, ипохондрия. Последняя проявлялась в страхе заразиться инфекциями. Женщина очень боялась подцепить ботулизм, поэтому не покупала продукты со сроком изготовления более трех месяцев, не употребляла салаты из свежих овощей и прочие термически необработанные продукты. Из-за фобии заразиться бешенством она не контактировала с животными, из-за боязни заболеть ВИЧ — избегала сдачи анализов крови.

Ипохондрия стартовала у пациентки до манифестации атопического дерматита, а приступы фобического расстройства совпадали с рецидивами АтД. Исходя из этого психотерапевт сделал вывод, что ипохондрия замешана в патогенезе и прогрессировании дерматоза.

Для избавления от эмоционального напряжения пациентке назначили прогрессирующую мышечную релаксацию, для избавления от фобий применялся метод систематической десенсибилизации — техника когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), направленная на постепенную адаптацию человека к объекту, вызывающему страх. Сначала пациентка преодолевала свои страхи в воображении (мысленно представляла, как кормит собаку, заказывает салаты в кафе, сдает анализ крови). После КПТ стала применяться и в реальной жизни: женщина вместе с детьми посещала зоопарк, контактировала с животными, завела дома кошку, в магазине покупала продукты, не обращая внимания на сроки изготовления. По мере избавления от страхов исчезали и проявления атопического дерматита.

Противовоспалительная терапия псориаза и депрессии

Псориаз — лидер среди дерматозов по коморбидности с психопатологиями. Распространенность ментальных расстройств среди пациентов с ним составляет 84%.

Псориаз снижает качество жизни так же сильно, как онкологические и сердечно-сосудистые заболевания.

В зависимости от метода скрининга у 28–55% пациентов с псориазом обнаруживаются депрессивные симптомы. Сочетание псориаза и депрессии — гремучая смесь, значительно повышающая риск сексуальной дисфункции и суицидального поведения. Встречаемость суицидальных мыслей у людей с псориатической болезнью составляет 17,3%, в общей популяции этот показатель в два раза ниже.

Раньше считалось, что единственный виновник депрессии при псориазе — стигматизирующие переживания, однако недавние исследования выявили биологические механизмы ее патогенеза. При псориазе из-за избыточной выработки цитокинов развивается системное воспаление, участвующее в развитии депрессии. Его устранение нивелирует депрессивную симптоматику и проявления дерматоза. Медики Санкт-Петербурга описали клинический случай успешного применения ингибитора провоспалительных цитокинов в лечении тяжелой формы псориаза, сочетающегося с депрессией:

К дерматовенерологу обратился 46-летний пациент, который на протяжении 22 лет страдал тяжелым рецидивирующим псориазом. Анамнез: назначение топических глюкокортикостероидов, гепатопротекторов и многих других препаратов, которые не помогали, госпитализации из-за рецидивов болезни, нелеченный псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, вызванное псориазом. Из-за неэффективности лечения пациент неоднократно его отменял. Кроме неуправляемого дерматоза, мужчину мучила жуткая депрессия. На фоне нарастания депрессивной симптоматики он бросил работу, перестал общаться с окружающими, изолировался от семьи.

Было проведено комплексное обследование пациента. Тестирование с помощью госпитальных шкал выявило у него выраженную депрессию, биохимический анализ крови показал, что уровень С-реактивного белка почти в шесть раз выше нормы. С-реактивный белок — наиболее высокочувствительный маркер воспаления.

Для устранения системного воспаления пациенту назначили ингибитор ИЛ-23. Уже через три недели лечения были достигнуты значительные результаты: интенсивность зуда уменьшилась в четыре раза, индекс распространенности и тяжести псориаза снизился почти в три раза. Через семь недель терапии симптомы псориаза полностью исчезли. Тестирование по пяти диагностическим шкалам депрессии показало норму. Уровень С-реактивного белка снизился до референсных значений.

Авторы опубликованного клинического случая подчеркивают, что пациенты с псориазом обязательно должны проходить психологическое тестирование и обследоваться на наличие воспаления. Особенно это касается людей с псориатическим артритом, способным приводить к инвалидизации. У пациентов с этим осложнением депрессия выявляется гораздо чаще, чем у людей с неосложненным псориазом, и участвует в ее развитии системное воспаление. Применение противовоспалительной терапии устраняет симптомы и депрессии, и псориаза.