А-а-апчхи! Как правильно лечить ринит, который провоцируют кошки, пыльца и другие распространенные аллергены

Проблема недодиагностики аллергического ринита

Аллергические заболевания — бич современности: их распространенность удваивается каждые 10 лет. По разным данным, аллергическим ринитом страдает 18–38% россиян. Однако эти цифры могут быть занижены, поскольку учитываются только выявленные случаи заболевания.

Только в 12% случаев АР диагностируется в течение первого года после манифестации, в половине случаев — в течение первых пяти лет. В 45% случаев заболевание не выявляется вовсе.

Недодиагностика АР обусловлена несколькими причинами:

• Наплевательским отношением людей к своему здоровью. Многие люди с АР, несмотря на мучительные симптомы, не обращаются за медицинской помощью. Вместо похода к врачу они долго и безуспешно лечатся сосудосуживающими и антигистаминными препаратами. Зачастую неверный выбор медикаментов и безграмотное самолечение приводят к серьезным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой, нервной системы.
• Низкой осведомленностью врачей первичного звена о клинической картине АР. Несмотря на накопленные знания об этом заболевании, оно часто не распознается отоларингологами и врачами других специальностей. Именно поэтому в клинических рекомендациях подчеркивается, что пациент с подозрением на АР должен обследоваться несколькими специалистами.

Декомпенсированный аллергический ринит бьет по соматике и психике. У 45–69% людей с АР в дальнейшем возникают симптомы бронхиальной астмы, у каждого четвертого формируются назальные полипы, приводящие к затрудненному дыханию и потере обоняния. При манифестации в детском возрасте аллергический ринит в 30–40 % осложняется аденоидитами, в 16,5–30% случаев — отитами. У детей без аллергического ринита отиты встречаются в два раза реже.

Аллергический ринит приводит к развитию бессонницы, ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, снижает либидо, особенно у мужчин. Он признан провокатором нарушения когнитивных функций, низкого психического благополучия, хронического стресса, депрессивного расстройства и суицидальных мыслей.

Этиология и клиническая картина

В основе АР лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция. При контакте аллергена со слизистой носа происходит выработка специфических антител — иммуноглобулинов Е (IgE), фиксирующихся на тучных клетках. Помеченные IgE тучные клетки способны «узнавать» аллерген. При их повторном контакте с ним запускается синтез гистамина и других медиаторов воспаления, что приводит к развитию симптоматики АР.

К основным аллергенам, вызывающим заболевание, относятся:

• Пыльца растений. Аллергический ринит, связанный с гиперчувствительностью к пыльце, называется сенной лихорадкой. Ее симптоматика возникает периодически, во время пыления (цветения) растений.
• Клещи домашней пыли. Самым популярным местом обитания этих членистногих является постель — чем ближе к человеческому телу, тем больше корма! В одном грамме пыли из постельных принадлежностей содержится 2–15 тыс. клещей рода Dermatophagoides, которые питаются омертвевшими частичками эпидермиса человека. В сутки наша кожа сбрасывает до 1,5 г эпидермальных клеток, что может досыта накормить миллионы клещей.
• Эпидермальные аллергены. В эту группу входят эпидермис кошек и собак, перья домашних птиц, овечья шерсть, а также моча и слюна этих животных. Самые мощные — кошачьи аллергены. Особенно часто аллергию вызывает белок Fel d1, содержащийся в эпидермисе, слюне, моче кошек. За счет небольших размеров частиц этот белок легко распространяется по воздуху и попадает в дыхательные пути.
• Грибковые аллергены. Споры плесневых грибов могут вызывать респираторную и кожную аллергию, а также провоцировать развитие бронхиальной астмы.
• Профессиональные аллергены. К ним относятся промышленные химические вещества (ароматические амины, формальдегид, соединения ртути, деготь, смолы), аллергены природного состава (пыль зерна, табака, хлопка, мука). Высокая распространенность профессиональных аллергических заболеваний, включая АР, наблюдается среди медицинских работников, которые часто контактируют с аэрозолями лекарственных и дезинфицирующих веществ.

К основным проявлениям АР относятся затрудненность носового дыхания, ринорея, приступообразное чихание (чаще всего возникает утром), зуд в носу, снижение обоняния (наблюдается при тяжелых формах заболевания).

Постоянно зудящая носовая полость приводит к формированию так называемого аллергического салюта — привычке постоянно тереть нос ладонью движением снизу вверх.

При аллергическом рините зачастую назальные симптомы сочетаются с глазными: непереносимостью яркого света, слезотечением, конъюнктивитом. При сенной лихорадке может возникать пищевая непереносимость овощей, фруктов, орехов, проявления которой варьируют от зуда во рту и отека глотки до анафилаксии.

Клиническая картина АР значительно отличается от проявлений инфекционного ринита. Аллергическому риниту свойственна двусторонняя симптоматика и водянистые носовые выделения, инфекционному риниту — односторонняя симптоматика и слизисто-гнойные носовые выделения.

«Подводные камни» диагностики

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика АР и наблюдение пациента с этим заболеванием должны осуществляться двумя специалистами: аллергологом и отоларингологом.

Отоларингологическое обследование должно включать риноскопию, эндоскопию носа и носоглотки, для уточнения диагноза могут назначаться рентгенография, КТ околоносовых пазух. Аллергологическое обследование может проводиться с помощью нескольких методик, включая кожное тестирование (аллергопробы), определение уровня специфических IgE в крови. Специфические IgE — антитела, вырабатывающиеся к определенному виду аллергена. Например, на шерсть кошки синтезируются одни IgE, а на клещи домашней пыли — другие.

Повышенное содержания общего IgE в крови не является диагностическим критерием аллергического ринита. При аллергии может повышаться только уровень специфических IgE, а уровень общего IgE быть нормальным. Кроме того, существует много заболеваний, при которых этот показатель выше нормы, включая паразитарные и грибковые инфекции.

Обследование пациента с подозрением на АР несколькими специалистами позволяет избежать лжедиагнозов и назначения неэффективного лечения. Ярким примером недодиагностики АР может служить клинический случай, описанный в обзорной статье учеными РМАНПО:

«21-летняя пациентка перенесла острый гайморит, который потребовал госпитализации и антибактериального лечения. Через месяц после выздоровления у нее нарушилось носовое дыхание и возникла ринорея. Отоларинголог местной поликлиники назначил женщине КТ околоносовых пазух, которая выявила искривление носовой перегородки. Женщине выполнили риносептопластику, которая на короткое время восстановила носовое дыхание. Однако через месяц после операции все симптомы вернулись. Кроме того, у женщины возникло приступообразное чихание.

Чтобы облегчить свое состояние, женщина подолгу использовала сосудосуживающие препараты. В местной поликлинике ее лечили от хронического риносинусита с помощью лазеротерапии, электрофореза, но это не помогало. Наоборот, состояние ухудшалось: кроме назальных симптомов, появились цефалгия и зуд век.

Только спустя четыре года после обращения к ЛОР-врачу женщина наконец была обследована аллергологом. Кожные пробы с аллергеном из клещей домашней пыли показали сомнительный результат, с шерстью кошки — отрицательный. Однако исследование крови на специфические IgE опровергло результаты кожных проб и показало сенсибилизацию к клещу домашней пыли и кошке. После полного обследования пациентке поставили два диагноза: аллергический ринит и аллергический конъюнктивит.

Женщине назначили противоаллергическую терапию и дали рекомендации по элиминации аллергенов. После начала лечения у нее исчезли приступы чихания и зуд век, значительно снизилась выраженность назальных симптомов. Восстановление носового дыхания позволило ей слезть с сосудосуживающих препаратов».

По мнению авторов статьи, путь этой пациентки типичен для многих пациентов с АР.

При отсутствии междисциплинарного подхода постановка верного диагноза и назначение эффективного лечения могут растянуться на долгие месяцы, а иногда и годы.

Лечебные методики

Лечение АР может состоять из элиминации провокаторов заболевания, фармакотерапии, аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и оперативного лечения.

Элиминация направлена на ограничение контакта с причинными аллергенами. Например, при сенной лихорадке рекомендован переезд на время цветения растений, вызывающих аллергию, в другую климатическую зону либо использование специальных назальных фильтров; при сенсибилизации к аллергенам пылевых клещей — использование противоаллергенных чехлов для подушек, матрасов, одеял, удаление из квартиры ковровых покрытий и прочих пылесборников.

Для устранения симптомов АР применяют 4-ступенчатую медикаментозную терапию. Лечение начинают с монотерапии назальными/системными антигистаминными препаратами либо антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Если эта схема не работает, подключают более мощные медикаменты либо комбинируют несколько противоаллергических средств.

Согласно клиническим рекомендациям, для лечения аллергического ринита не должны использоваться системные антигистаминные препараты первого поколения, приводящие к седативному и другим побочным эффектам. Вместо них рекомендованы антигистаминные препараты последнего поколения, не влияющие на работу нервной системы.

Всем пациентам с АР во время ремиссии рекомендована АСИТ. Это единственный метод лечения, влияющий на патогенез болезни и способный ее модифицировать. У АСИТ есть преимущества перед фармакотерапией. В частности, она способна останавливать аллергический марш у пациентов с АР — прогрессирование ринита либо появление сопутствующих аллергических заболеваний.

Суть АСИТ заключается в постепенном введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, что позволяет снизить аллергическую реакцию. При АР хорошо себя зарекомендовала подъязычная АСИТ, при которой под язык вводятся таблетки или капли, содержащие аллергены. Эффективность и безопасность этой методики доказана клиническими исследованиями с участием детей, взрослых и пожилых людей.

Хирургическое лечение требуется пациентам с деформацией перегородки носа. Коррекция носовой перегородки способствует нормализации носового дыхания, создает условия для повышения местного иммунитета. Кроме того, она способствует равномерному распределению интраназальных препаратов в полости носа, что повышает эффективность лечения. При деформации перегородки интраназальные препараты попадают в метаболически активные зоны носовой полости и воздействуют на одни и те же участки слизистой. Это не только снижает лечебный эффект, но и приводит к дистрофии тканей.

Дисбиоз микробиоты носоглотки и бактериальные лизаты

Одна из современных теорий возникновения аллергического ринита — дисбиоз микробиоты верхних дыхательных путей, которая отвечает за регуляцию иммунного ответа. У людей с АР наблюдается нарушение ее функционального состава и увеличение в ней численности патогенов Klebsiella, Prevotella и Staphylococcus.

У пациентов с аллергическим ринитом носоглотка в два раза чаще колонизируется золотистым стафилококком, чем у людей без него. Этот патоген провоцирует выработку IgE и способствует аллергическому воспалению.

По мнению ряда ученых, нормализация состава микробиоты носоглотки повышает эффективность лечения АР. Предлагаются разные методы устранения дисбиоза: от трансплантации здоровой микробиоты до приема пробиотиков.

Лечебным потенциалом обладают препараты с содержанием бактериальных лизатов. Их важнейший компонент — пептидогликаны, которые восстанавливают баланс микробиоты носоглотки и способствуют формированию адаптивного иммунного ответа слизистой.

Результаты первого исследования, оценивающего влияние бактериальных лизатов на течение АР, были опубликованы в 2007 году. Пациентов с аллергическим ринитом разделили на две группы. В течение трех месяцев одна группа принимала препараты с бактериальными лизатами, другая — плацебо. Противоаллергические средства были запрещены.

Через несколько недель после начала лечения у 61,5% пациентов из группы бактериальных лизатов значительно снизилась выраженность симптомов, и эти улучшения сохранялись на протяжении трех месяцев. У многих испытуемых уменьшились глазные симптомы, заложенность носа, у трети улучшился контроль над бронхиальной астмой.

В группе плацебо улучшения наблюдались только у одного пациента, у остальных состояние обострилось либо осталось без изменений.

В дальнейших исследованиях была доказана эффективность бактериальных лизатов в отношении детской и подростковой сенной лихорадки. Препараты смягчали симптоматику, подавляли выработку IgE в период пыления растений, снижали на 36% использование лекарств от аллергии.

Бактериальные лизаты способны противостоять не только аллергии, но и инфекционным заболеваниям. Их включение в комплексное лечение респираторных инфекций снижает риск развития осложнений, потребность в антибиотиках и НПВП.