«Я видела, как страдала моя мама. Непродолжительная боль после мастэктомии и рядом не стоит с такими мучениями!» Зачем женщины удаляют здоровую грудь

Алексей Волченко, доктор медицинских наук, профессор, онколог-маммолог, реконструктивный и пластический хирург:

В России хоть и говорят о наличии общих систем скрининга, на самом деле их нет. Одно дело включить скрининговые программы в ОМС, совсем другое — выполнять их на практике. Скрининговые программы более-менее работают в больших городах, но все равно очень отличаются от европейского опыта. Во многих европейских странах (например, в Италии) вас не возьмут на работу, если вы не пройдете маммографический скрининг, такое требование закреплено на законодательном уровне. И там женщины каждые 1,5 года в обязательном порядке проходят маммографический скрининг, что позволяет выявлять РМЖ на ранней стадии и снижать смертность онкопациентов. У нас же в стране до сих пор есть женщины, которые делают маммографию раз в десять лет либо вообще ее не проходят.

Конечно, и в России есть движение вперед: наши пациенты становятся более информированными, специалисты и диагностика становятся лучше. Если 5-10 лет назад ко мне нередко приходили пациентки с опухолью размером с камешек в молочной железе, то сегодня встречаются случаи, когда маммография выявляет микрокальцинаты. Однако в европейских странах такая эволюция произошла давно, поэтому нам есть куда расти.

Хочу обратить внимание на довольно большую категорию женщин, для которых стандартный маммографический скрининг малоинформативен. Это женщины, прошедшие эстетическое увеличение молочной железы с установкой имплантов. Таким пациенткам я рекомендую сначала проходить УЗИ молочных желез. Если по данным ультразвука обнаруживается какое-то образование либо «подозрительный» участок в молочной железе, то нужно выполнить МРТ с контрастом. Этого будет достаточно, чтобы контролировать состояние молочной железы.

Если говорить о наследственных формах РМЖ, то на них приходится 3–5% всех случаев рака молочной железы. У человека с наследственной предрасположенностью к РМЖ в семейной истории есть случаи рака молочной железы либо рака яичников, матки по материнской/отцовской линии.

Наиболее известные и «популярные» маркеры наследственного РМЖ — мутации генов BRCA1 и BRCA2. Однако они далеко не единственные. Существует много других генов, «поломка» которых повышает вероятность развития рака молочной железы.

У носителей BRCA-мутаций риск возникновения РМЖ в течение жизни составляет до 80%.

И об этом заговорили только после того, как Анджелина Джоли выполнила профилактическую мастэктомию, а после и овариэктомию. Это первая медийная личность, которая на себе опробовала хирургическую профилактику рака. Мать Анджелины Джоли умерла от рака яичников, и актриса не хотела повторить ее путь. По сути, именно благодаря Джоли широкой общественности стало известно о высоком онкориске у носителей BRCA-мутаций и профилактической эффективности риск-редуцирующих операций.

Наследственным формам РМЖ свойственна ранняя манифестация. Например, трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ), обусловленный мутацией в гене BRCA1, поражает женщин в возрасте 25–35 лет. В моей практике были случаи ТНРМЖ, стартовавшие в 23 года.

Владимир Соболевский, доктор медицинских наук, профессор, онколог-маммолог, пластический и реконструктивный хирург:

Выбор метода профилактики РМЖ во многом зависит от возраста, в котором выявлена мутация. Многие пациентки с РМЖ и BRCA-мутациями спрашивают, когда их детям нужно проходить генетическое тестирование. Мы консультировались с юристами по этому вопросу, и оказалось, что правомерно проходить генетические тесты с 21 года. Не знаю, чем обусловлен выбор именно этого возраста. Совершеннолетие у нас наступает на три года раньше.

Если выявлена мутация, то, в зависимости от возраста, мы можем предложить пациентке три пути профилактики РМЖ: профилактическую мастэктомию, периодическое обследование и гормонопрофилактику тамоксифеном.

Профилактическая мастэктомия — самый эффективный метод, снижающий риск возникновения РМЖ на 97%.

Но здесь нужно понимать, что это за риск и о каких процентах идет речь. После проведения генетического тестирования генетики с той или иной степенью достоверности озвучивают нам какую-то цифру, процент. Так вот, это не просто процент, а кумулятивный риск развития РМЖ к 80 годам. Чем старше пациент, тем этот риск ниже. Например, если у пациентки в 20 лет обнаружена BRCA1-мутация, то кумулятивный риск развития РМЖ к 80 годам будет около 80%. А если эта мутация обнаружена в 65 лет, при этом у пациентки нет РМЖ, то кумулятивный риск будет гораздо ниже.

Согласно мировой практике, пациенткам старше 60 лет с выявленными BRCA-мутациями риск-редуцирующая мастэктомия не рекомендована. Дамам в этом возрасте вполне достаточно приема тамоксифена, снижающего риск РМЖ примерно на 60%.

Если говорить о профилактике РМЖ с помощью динамического наблюдения, такой путь мало кто выбирает. В возрастной группе до 50–55 лет таких пациентов практически нет. Это связано с тем, что в большинстве случаев носители BRCA-мутаций имеют близких родственников, которые болели или болеют РМЖ. И они видят, с какими тяготами и лишениями сталкиваются их бабушки, мамы, сестры. Это и химиотерапия, и операция, и лучевая терапия, и гормонотерапия. Как правило, пациенты, ставшие свидетелями тяжелого лечения рака у членов своей семьи, принимают решение сделать мастэктомию, а не наблюдаться.

В России профилактическая мастэктомия начала практиковаться в 2011 году, и пионером в этом направлении был НМИЦ онкологии им. Блохина. Коллективом авторов онкологического центра, в том числе при моем участии, было получено разрешение Росздравнадзора на проведение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией пациенткам, у которых верифицирован рак одной молочной железы и есть носительство той или иной мутации пятого класса патогенности.

В самом начале нашего пути мы не очень настойчиво предлагали женщинам делать эти операции. И было где-то 12–15 пациенток, которые по разным причинам отказались от нее. Примерно 10 из них через 3–5 лет пришли к нам с раком молочной железы. И каждая из них у меня спросила: «Что же вы, доктор, не настояли на операции и не рассказали мне подробно о рисках?»

Сегодня мы этих ошибок не повторяем и настойчиво рекомендуем пациенткам выполнять профилактическую мастэктомию. В нашем отделении накоплен, наверное, самый большой опыт выполнения риск-редуцирующих мастэктомий в России. У нас на сегодняшний день выполнено около 500 таких операций. И не просто выполнено, а все прооперированные пациенты (и члены их семей) у нас наблюдаются.

Если все же рассмотреть вопрос профилактического наблюдения, то объем и частота обследования зависят от вида наследственной мутации, повышающей онкориск. Этих мутаций порядка 60, все они относятся к разным классам патогенности. Чем выше класс, тем агрессивнее мутация и тем агрессивнее нужно обследоваться. Мутации пятого класса несут наибольший риск заболеть РМЖ. На моем ютуб-канале есть ролик, в котором подробно рассказывается о мутациях разного класса патогенности, показаниях к генетическому тестированию.

При очень высоком онкориске пациенткам моложе 35 лет нужно проходить УЗИ молочных желез раз в полгода. Женщины старше 35 лет с такой же частотой должны выполнять маммографию. В ряде случаев (например, если ткань молочной железы плотная) целесообразно проводить МРТ с контрастом каждые полгода. Если у пациентки наблюдаются какие-то тревожные симптомы, частота осмотров может увеличиваться. Например, при появлении уплотнения в молочной железе либо подмышечной области, кровянистых выделениях из сосков, возникновении асимметрии молочных желез нужно сразу проводить диагностику, а не ждать планового обследования.

Существует такое понятие, как интервальный рак — опухоль, возникающая в интервалах между обследованиями. При наследственных мутациях возникают агрессивные биологические подтипы РМЖ. Это либо HER2-позитивный, либо трижды негативный РМЖ. Обоим вариантам свойственно быстрое прогрессирование.

Если пациентка с наследственной мутацией обследуется раз в полгода, за это время вполне может появиться опухоль как начальной, так и более тяжелой стадии. Да даже при обследовании раз в три месяца возможно появление опухоли в молочной железе, а также отдаленных метастазов.

Если врач доносит эту информацию до пациентки, рассказывает ей о всех рисках, то, как правило, она выбирает не динамическое обследование, а риск-редуцирующую операцию.

Алексей Волченко:

Если мы говорим о риске наследственной формы рака до 80% в течение жизни, то после проведения риск-редуцирующей мастэктомии он снизится примерно до 3–6 %. Это очень значительное снижение онкориска, но ни в коем случае не 100-процентная защита от рака. Снизить риск до нуля невозможно, в первую очередь из-за технических особенностей выполнения операции: при проведении профилактической мастэктомии за сосково-ареолярным комплексом остается небольшое количество ткани.

У меня очень большая группа пациенток, которым я проводил риск-редуцирующую мастэктомию. И я им всем говорю, что после операции онкориск до нуля не снизится и потребуется регулярное обследование.

У обследования после проведения мастэктомии есть своя специфика: маммография становится менее информативна, на первый план выходит ультразвуковое исследование, при необходимости проводится МРТ с контрастом.

Провести риск-редуцирующую операцию либо выбрать динамическое наблюдение — осознанное решение самой женщины. Как врачи, мы можем только проинформировать ее о возможных рисках, предоставить объективную информацию об эффективности мастэктомии и скрининга и дать оценку ее решению.

Фактор, на который врач должен обязательно обращать внимание, — адекватность восприятия ситуации пациенткой. Случается, что приходят неадекватные женщины и просят убрать грудь просто так, без всяких на то оснований. Вот это нужно жестко фильтровать, этого не должно быть. К риск-редуцирующей операции есть перечень строгих медицинских показаний, и ее проведение возможно только при их наличии.

Если говорить о пользе/вреде профилактической мастэктомии при наличии BRCA-мутаций, то могу привести очень наглядный пример из своей практики. У восьми моих пациенток, прошедших профилактическую мастэктомию, гистологическое исследование выявило в удаленных тканях рак in situ — злокачественную опухоль на начальных стадиях развития, так называемый «предрак». И это были вполне здоровые пациентки, регулярно проходившие скрининг. Однако обследование ничего не выявило.

Профилактическая мастэктомия позволила избежать этим женщинам тяжелого лечения рака. Кто-то обошелся таблетками тамоксифена, без химиотерапии. Восемь случаев в общей статистике — это, конечно, капля в море.

Но вы спросите у этих женщин, сожалеют ли они о проведенной операции? Они вам ответят, что нужно было делать ее раньше!

Возможно, мы не должны призывать женщин с BRCA-мутациями делать риск-редуцирующую мастэктомию в более молодом возрасте, но мы должны говорить о тех рисках, которым они подвергаются. Мы должны понимать, что чем раньше выполнена операция, тем линия жизни больше, тем больше мы снижаем риски! Тут просто вопрос времени.

Многие пациентки с BRCA-мутациями решаются не только на профилактическую мастэктомию, но и на профилактическую овариэктомию. Я проводил эфир с опытным онкогинекологом, и он придерживается концепции профилактической овариэктомии. Я выбираю промежуточную позицию. Удаление молочных желез на так сильно влияет на гормональный фон женщины, как удаление яичников. После проведения профилактической мастэктомии качество жизни женщины не снижается, после овариэктомии она сталкивается с ранним климаксом, который неизбежно снижает качество жизни. Поэтому, на мой взгляд, проведение такой операции женщинам, находящимся в пременопаузе, вполне целесообразно, а вот молодым пациенткам стоит хорошо подумать, стоит ли ее делать.

Алексей Волченко:

В России проведение профилактической мастэктомии находится в так называемой «серой зоне» законодательства. Многие онкологи, практикующие в госклиниках, вам скажут, что профилактическая мастэктомия запрещена и за ее проведение могут посадить. Но на самом деле нет законов, которые ее запрещают.

Почему звучат жесткие «нет» в отношении профилактической мастэктомии? Во-первых, эта операция не включена в ОМС, все делается за счет женщины. Во-вторых, она не прописана в российских медицинских стандартах и клинических рекомендациях. У нас есть только рекомендации по проведению риск-редуцирующей операции женщинам с наследственными мутациями и односторонним РМЖ (у меня таких пациенток 80%).

Однако на другой чаше весов — международные стандарты, в которых четко прописана возможность проведения профилактической мастэктомии женщинам без РМЖ при наличии у них BRCA-мутаций. По этим стандартам российские хирурги и работают.

Владимир Соболевский:

Как я уже говорил, в 2011 году коллективом авторов нашего онкоцентра было получено разрешение Росздравнадзора на выполнение профилактических мастэктомий с реконструкцией женщинам с односторонним РМЖ и мутациями пятого класса патогенности. Эти операции официально разрешены, но, к сожалению, выполняются за счет средств пациенток.

В разрешении Росздравнадзора четко указано, что профилактическая мастэктомия должна проводиться с одномоментной реконструкцией. Но далеко не все это выполняют. К нам часто приходили пациентки с РМЖ, которым с лечебной и профилактической целью удалили обе молочные железы без всякой реконструкции.

Нельзя этого делать! Если вы не можете сделать мастэктомию с реконструкцией, не делайте! Отправьте пациентку в профильное учреждение, где ей смогут провести мастэктомию с реконструкцией.

С законностью проведения профилактической мастэктомии здоровым носителям мутаций ситуация неоднозначная. С одной стороны, на проведение этой операции нет разрешения Росздравнадзора, с другой — нет законов, актов, которые бы ее запрещали. Кроме того, большое количество научных профессиональных сообществ одобрило проведение операций здоровым носителям мутаций. И я двумя руками это дело поддерживаю: экономически гораздо выгоднее здоровой, молодой пациентке выполнить подкожную мастэктомию и поставить импланты, нежели потом лечить у нее развившийся рак молочной железы. Потому что помимо такой же операции, ей нужно будет провести химиотерапию с неизвестным эффектом, возможно, лучевую терапию, гормонотерапию. И это все ложится на плечи государства. А тут за свои средства пациентка сделает профилактическую мастэктомию и будет жить спокойно без рака и страха перед ним.

Алексей Волченко:

Риск-редуцирующая мастэктомия как у женщин без диагностированного рака, так и у пациенток с РМЖ должна проводиться с одномоментной реконструкцией. И если женщины без РМЖ, как правило, выбирают именно этот вариант, то онкопациентки — далеко не всегда. Они живут с тяжелым диагнозом, в хроническом стрессе, борются за свою жизнь и не задумываются об эстетике. И, к сожалению, нередко на их пути встречаются врачи, которые говорят: «Вам нельзя делать реконструкцию. Давайте сейчас мы просто отрежем вам грудь, а восстановлением молочных желез займетесь после лечения рака. Да и подумайте, может реконструкция вам вообще не нужна?»

После таких слов многие женщины соглашаются на мастэктомию без реконструкции. Они рассуждают в ключе: «Врачу виднее. Да и действительно, зачем мне грудь? Главное — выжить!» Лишь единицы (сильные личности и грамотные пациентки) сопротивляются, борются за свой внешний вид и социальный статус!

Если хирург говорит пациентке с РМЖ, что до окончания лечения рака реконструкция ей противопоказана, скорее всего, он просто не владеет техниками реконструкции молочной железы либо не хочет заморачиваться с мастэктомией с одномоментной реконструкцией из-за огромного потока пациенток.

90–95% операций у операбельных пациентов с РМЖ можно выполнить с одномоментной реконструкцией. Сегодня есть такие технологии, которые позволяют женщину сразу реабилитировать. Только в очень редких случаях операцию с реконструкцией лучше выполнять в два этапа.

В головах некоторых пациенток прочно сидит мысль о том, что мастэктомия с реконструкцией — провокатор рецидивов рака. Однако многоцентровые международные исследования показывают, что проведение реконструкции никак не влияет на прогноз течения заболевания.

У многих женщин с РМЖ наблюдается «выученный пессимизм». Случается, что я объясняю пациентке преимущества мастэктомии с одновременной реконструкцией, но она не соглашается, возвращается к врачу по месту жительства и удаляет молочные железы. Когда мой консультант через какое-то время связывается с такой пациенткой, она говорит: «Я не хочу ни во что вникать, мне сказали убрать грудь — я убрала». Человек идет на поводу у врача (если его так можно назвать) и не задумывается о качестве дальнейшей жизни.

Если же мне удается достучаться до пациентки, то через полгода-год она приходит и говорит спасибо за то, что я настоял на мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Потому что после такой операции женщина чувствует себя привлекательной, полноценной, она социально адаптирована, у нее высокое качество жизни!

Большинство пациенток без РМЖ и с показаниями к профилактической мастэктомии, наоборот, сразу поднимают вопрос о реконструкции молочных желез, и у них очень завышенные требования к своему внешнему виду. Представляете, какая это нагрузка для хирурга? Кто за это возьмется? Только тот, кто хорошо владеет техниками реконструкции молочных желез. Таких специалистов единицы, и их нужно искать. Многие не берутся, так как боятся плохого эстетического результата и не хотят рисковать своей репутацией. Потому что это не пластическая хирургия, а реконструктивная хирургия, которая более сложная, многоэтапная.

Владимир Соболевский:

Мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочных желез — довольно травматичная и тяжелая операция. Если хирург использует импланты для реконструкции, то пациентка как минимум три часа находится под общим наркозом. А если у пациентки есть избыток собственных тканей на животе, то можно сделать реконструкцию расщепленным TRAM-лоскутом или двумя DIEP-лоскутами. Такая операция вообще длится около восьми часов, что довольно большая нагрузка как для пациентки, так и для врача.

У профилактической мастэктомии, как и у любой операции, могут быть осложнения. Наиболее часто реконструкция молочных желез выполняется с помощью имплантов, так как в большинстве случаев оперируются молодые пациентки, у которых нет выраженного избытка тканей на передней брюшной стенке. К осложнениям, связанным с реконструкцией имплантами, относятся: разрыв имплантов, ротация имплантов, образование поздних и ранних сером вокруг имплантов. Но частота этих осложнений невелика.

Осложнение, которое возникает рано или поздно у всех пациенток, — контрактура. Вокруг любого инородного тела, которым является и имплант, со временем образуется капсула, требующая корригирующей операции. Кому-то такая операция требуется через три года, кому-то — через шесть-семь лет. Эта операция технически несложная. За эти шесть-семь лет меняется эластичность кожи пациентки, она может похудеть либо набрать вес, что тоже требует коррекции формы груди. Невозможно в 30 лет удалить молочные железы, поставить импланты и до 90 лет ходить с красивой грудью.

У риск-редуцирующей операции могут быть и довольно серьезные осложнения, приводящие к полной потере хорошего эстетического результата. Например, при возникновении инфекции может понадобиться удаление имплантов.

Чтобы свести к минимуму риск осложнений, нужно грамотно выбирать клинику и хирурга. И главный вопрос, возникающий при выборе врача: операцию должен делать пластический хирург или онколог-хирург?

Профилактическая мастэктомия может проводиться в клинике, у которой есть лицензия на такой вид деятельности, а выполнять ее должен специалист, который хорошо владеет этой технологией. Сегодня у большинства серьезных онкологов-хирургов есть сертификат по пластической хирургии, а у ряда грамотных пластических хирургов есть сертификат по онкологии, либо они имеют в своей команде онколога-хирурга, который может проконтролировать соблюдение онкологического протокола операции.

Ключевой момент, на который нужно обращать внимание при выборе клиники,— возможность выполнить качественную диагностику перед операцией (УЗИ, маммографию, МРТ) и провести тщательное гистологическое исследование удаленного материала после нее. Вот это очень важно!

По статистике, в 3-5% случаев в профилактически удаленной молочной железе при тщательном гистологическом исследовании находят начальные стадии неинвазивного либо инвазивного рака молочной железы, что требует дополнительного лечения.

При некачественном выполнении гистологического исследования вполне можно пропустить раннюю стадию рака, что сведет на нет профилактический эффект риск-редуцирующей операции.

При обращении к хирургу обязательно интересуйтесь его опытом проведения риск-редуцирующих операций. Попросите врача показать вам их результаты. Как правило, все серьезные хирурги, проводящие профилактические мастэктомии, анализируют свой опыт, фотографируют пациенток до и после операции, отслеживают их состояние в течение нескольких лет после мастэктомии.

Хирург должен вам рассказать все подробности проведения операции (из какого доступа выполняется, какие импланты используются, как они устанавливаются), проговорить все возможные риски и осложнения. Как правило, мастэктомия — не экстренная операция, поэтому у пациента есть время, чтобы съездить в две-три клиники, сравнить их между собой и выбрать наиболее надежную.