Головная боль у детей

Специфика детской мигрени

Мигрень — мучительная цефалгия, которая может возникнуть даже у маленьких детей. Существуют доказательства того, что колики у младенцев — это не просто болезненные спазмы кишечника, а ранняя форма мигрени. Мигренозные признаки у детей могут быть неспецифическими, что объясняется незрелостью ЦНС и процессами миелинизации в головном мозге. Ряд симптомов, не свойственных мигрени, может появиться у ребенка задолго до манифестации заболевания. Согласно МКГБ-3, к предвестникам мигренозных приступов относятся синдром циклической рвоты, доброкачественная пароксизмальная кривошея и младенческие колики.

Эпизодическая мигренозная боль встречается у 2,5% детей младше 7 лет, к 10-летнему возрасту этот показатель удваивается. До периода полового созревания она чаще атакует мальчиков, однако в конце пубертата картина резко меняется: распространенность мигренозных приступов среди девушек-подростков в 3,5–5 раз выше, чем у юношей.

Возраст манифестации мигрени во многом зависит от генетики. У детей, чьи родители страдают мигренью, болезнь стартует на несколько лет раньше. В свою очередь, более молодой возраст манифестации мигрени ассоциируется с более тяжелыми симптомами болезни.

У 1–2% подростков развивается хроническая мигрень. Главные провокаторы хронизации — психосоциальные проблемы в семье и школе, депрессия и тревожные расстройства, инсомния.

У девушек-подростков может возникнуть менструальная мигрень — сильная цефалгия, стартующая до или во время менструации. Эта форма головной боли особенно инвалидизирующая и неконтролируемая, тяжелее всего ее компенсировать в подростковом возрасте. В период становления менструальной функции у девушек часто наблюдаются нерегулярные менструальные циклы, что затрудняет прогнозирование лечения.

Детская мигрень значительно отличается от взрослой:

Ключевой признак взрослой мигрени — односторонняя локализация. У большинства детей цефалгия двусторонняя, односторонняя боль может встречаться только у подростков. У 60% детей эпицентром боли становится область лба, другие распространенные варианты — височная область и зона вокруг глаз.
У взрослых мигренозная боль пульсирующая, у детей она может быть как пульсирующей, так и стучащей или сжимающей.
У взрослых мигренозные приступы могут длиться до нескольких суток, у детей — от получаса до нескольких часов.
У детей гораздо чаще (в 70% случаев) головная боль сопровождается вегетативными симптомами. Во время приступа у ребенка может закладывать уши, потеть лицо, возникать слезотечение, сужение зрачков.

У детей, как и у взрослых, мигренозная боль может усиливаться во время физической нагрузки, провоцировать сильную тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь. Зачастую последние два симптома возникают одновременно.

Детская мигрень — очень коварная болезнь, которая должна быть выявлена вовремя.

Дети, страдающие мигренью, в 4 раза хуже учатся в школе и в 3 раза чаще прогуливают уроки, чем их сверстники без цефалгии. Сильные мигренозные приступы способны снижать качество жизни так же сильно, как ревматоидный артрит и онкология.

До 75% детей с мигренью страдают от нее и во взрослом возрасте. Некомпенсированная мигрень — ведущая причина инвалидности во всем мире среди подростков старшего возраста и молодых людей.

К сожалению, в отечественной клинической практике мигрень выявляется только у 20–30% детей с этим заболеванием. Виной тому — низкий уровень диагностики: более половины педиатров и неврологов не используют в своей работе МКГБ-3, позволяющую с высокой точностью выявить и дифференцировать цефалгию.

Неверные алгоритмы диагностики приводят к широкой распространенности лжедиагнозов: у детей вместо мигрени выявляют вегетососудистую дистонию, проблемы с позвоночником, внутричерепным давлением. Зачастую лжедиагнозы становятся причиной назначения бесполезных медикаментов.

Особенности детской ГБН

Головная боль напряжения (ГБН) — самая распространенная форма цефалгии. У детей она чаще всего стартует в младшем школьном возрасте и перед пубертатом. Распространенность болезни в возрасте от 7 до 17 лет составляет 36,8%, девочки становятся ее жертвами чаще мальчиков.

В большинстве случаев ГБН охватывает всю голову, имеет ноющий, стягивающий или давящий характер, эпицентром становятся лоб и виски. Болевые приступы длятся от получаса до нескольких дней и сопровождаются гиперчувствительностью мышц скальпа и шеи.

Цефалгия напряженного типа часто «маскируется» под мигрень, однако у нее есть и отличительные черты:

Выраженность ГБН низкая или средняя, мигренозные приступы всегда мучительные.
ГБН обычно стартует во второй половине дня, мигрень может возникнуть в любое время суток.
Головная боль напряжения не зависит от физнагрузки.
Приступы ГБН не сопровождаются сильной тошнотой или рвотой. Во время них может возникнуть либо светобоязнь, либо звукобоязнь. Мигренозные приступы часто сопровождаются непереносимостью и звуков, и света.
Головная боль напряжения может сопровождаться соматоформными расстройствами, при которых соматические симптомы носят функциональный характер и обусловлены психическими проблемами. Дети могут жаловаться на боль в горле или сердце, затрудненность дыхания, однако при обследовании никаких органических патологий не обнаруживается.

Различают эпизодическую и хроническую ГБН. В 70% случаев эпизодическая форма заболевания трансформируется в хроническую. Самый распространенный предиктор хронической ГБН — наследственность.

Также к ее провокаторам относятся социальные факторы, включая скандалы в семье, завышенные требования к ребенку, пренебрегающий стиль воспитания либо гиперопека.

Способствуют развитию хронической ГБН и такие личностные особенности, как повышенная тревожность, агрессивность, низкая самооценка.

У четверти детей с ГБН наблюдается низкая школьная успеваемость, у 28% диагностируется СДВГ. Частый спутник заболевания — церебрастенический синдром: патология ЦНС, приводящая к эмоциональным и когнитивным расстройствам. Ее проявления включают психомоторную заторможенность, хроническую усталость, проблемы с концентрацией внимания и памятью, апатию, которая может резко сменяться раздражительностью, эмоциональными всплесками.

Диагностика детской цефалгии

Мигрень и ГБН относятся к первичным заболеваниям, поэтому перед постановкой диагноза врачу важно исключить вторичную цефалгию, которая может быть следствием опасных болезней. Для выявления вторичной головной боли существуют так называемые красные флаги — настораживающие симптомы, требующие дополнительной диагностики.

Красные флаги:

Изменчивая клиническая картина заболевания, появление новых симптомов.

Быстрое прогрессирование болезни.

Возникновение цефалгии при определенном положении тела/головы, при кашле либо напряжении мышц.

Повторяющаяся громоподобная цефалгия — очень сильная головная боль, достигающая максимума в течение минуты.

Односторонняя цефалгия, при которой сторона боли не меняется.

Нарушение сознания во время приступа цефалгии.

Точность дифференциальной диагностики напрямую зависит от того, использует ли врач в своей работе МКГБ-3. В рамках неврологии это самая доступная классификация, в которой указаны точные диагностические критерии для каждого вида цефалгии.

Ключевая роль при выявлении мигрени и ГБН отводится детальному расспросу пациента и выявлению симптомов. Дети младшего возраста не могут четко описать особенности цефалгии. Для упрощения работы с такими пациентами применяются:

Шкала со смайликами, отображающими различные эмоциональные реакции — от улыбки (цефалгия отсутствует) до плача (сильная головная боль).
Арт-диагностика — через рисунок ребенок раскрывает детали боли. Точность метода при диагностике мигрени составляет 90%.
Анкета для родителей, в которой они отмечают особенности поведения ребенка во время приступа.

Стратегии лечения

1. Применение медикаментов

Медикаментозное лечение детской цефалгии заключается в купировании болевых приступов и предотвращении новых (профилактическое лечение). Для устранения мигренозной боли умеренной интенсивности применяются анальгетики, НПВП. Согласно зарубежным рекомендациям, при очень сильной цефалгии детям показаны триптаны, однако в России они запрещены для использования в педиатрической практике.

Профилактическая лекарственная терапия мигрени назначается, если:

Возрастает интенсивность и выраженность мигренозных приступов.
Цефалгия беспокоит ребенка более трех раз в месяц.
Головная боль снижает качество жизни ребенка, нарушает его социальную активность.
У мигрени есть коморбидные состояния: депрессия, тревожные расстройства, инсомния.

В качестве профилактических медикаментозных средств могут применяться бета-блокаторы, антидепрессанты, НПВП, противосудорожные препараты.

Тяжело поддается лечению менструальная мигрень у девушек-подростков. Для профилактики мигренозных приступов могут применяться НПВП и другие обезболивающие препараты, однако они зачастую не работают. В этом случае могут быть назначены прогестероновые либо комбинированные пероральные контрацептивы, способные предотвращать приступы цефалгии. Самый безопасный вариант — гормональные контрацептивы, содержащие только прогестерон. Применение препаратов с эстрогенами увеличивает риск тромбоза и инсульта у женщин с мигренью, осложненной аурой.

Для устранения цефалгии напряженного типа назначают НПВП и прочие обезболивающие средства. Согласно европейским рекомендациям, их применяют, если приступы возникают два и менее раза в месяц. Нарастание их частоты и хронизация болезни — повод для профилактической медикаментозной терапии, которая может заключаться в приеме антидепрессантов и антиконвульсантов.

2. Немедикаментозные методики

К немедикаментозным методам лечения цефалгии относятся когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и биологическая обратная связь (БОС).

Большинство детей воспринимают приступы цефалгии как стресс и склонны к ее катастрофизации, что способствует усилению и хронизации боли. КПТ обучает изменять мышление и эмоциональное отношение к болевым приступам.

БОС — технология, дающая навыки управления различными физиологическими показателями. Доказанной эффективностью при цефалгии обладает ЭМГ БОС, направленная на расслабление мышц скальпа и шеи. При головной боли эти мышцы всегда напрягаются. Во время БОС-тренингов пациент учится их расслаблять, что смягчает цефалгию.

3. Модификация образа жизни

Важный элемент лечения детской цефалгии — модификация образа жизни. Детям с головной болью рекомендовано:

Соблюдать режим сна. Нарушение циркадного ритма сон — бодрствование усиливает головную боль.
Вести активный образ жизни, так как при гиподинамии приступы цефалгии учащаются. Минимальный уровень физической активности — полчаса аэробных нагрузок трижды в неделю.
Регулярно (3–4 раза в день) и полноценно питаться. Полезно вести дневник питания, который помогает выявить продукты, усиливающую цефалгию. К пищевым провокаторам мигренозных приступов относятся копченые продукты, сыр, яйца, шоколад, орехи, кофе.
Избегать психотравмирующих факторов. Депрессия и тревога — главные провокаторы детской цефалгии. Создание благоприятной психологической атмосферы в семье и школе улучшают течение заболевания.

Исследование, проведенное среди детей в Уфе, выявило три главных параметра образа жизни, влияющих на выраженность и частоту цефалгии: индекс массы тела, продолжительность прогулок на свежем воздухе, длительность ночного сна. У тучных детей головные боли встречаются гораздо чаще, чем у детей с нормальным весом. Каждый дополнительный час прогулок на улице уменьшает число дней с цефалгией на 1,35 в месяц, а каждый дополнительный час сна — на 1,67 дня в месяц.

Интересно, что длительность использования гаджетов не оказалась весомым фактором, влияющим на цефалгию.

Головная боль у детей: симптомы, диагностика и лечение