Вегетативные нарушения у детей и подростков: причины, диагностика и лечение

Современный взгляд на вегетативные нарушения

Вегетативная нервная система (ВНС) регулирует работу внутренних органов, эндокринных и экзокринных желез, кровеносных сосудов и многих мышц. Она влияет на сердечный ритм, артериальное давление, температуру и массу тела, метаболические и психические процессы.

ВНС состоит из надсегментарного и сегментарного отделов. К первому относятся подкорковые мозговые образования и лимбическая система, отвечающая за эмоциональные реакции. Высший надсегментарный центр — гипоталамус, управляющий работой ВНС.

Сегментарный отдел представлен центрами ствола головного и спинного мозга, которые подразделяются на симпатические и парасимпатические. Девиз симпатической ВНС — «бей или беги»: она приходит в боевую готовность каждый раз, когда наше тело ощущает опасность. Парасимпатическая ВНС, наоборот, включается вне периода напряжения организма, во время его «отдыха».

В норме симпатический и парасимпатический отделы работают согласованно: активация одного из них ведет к компенсаторному напряжению другого, что позволяет поддерживать гомеостаз. При нарушении этого равновесия возникают вегетативные нарушения с широким спектром клинических симптомов — цефалгией, тахикардией, инсомнией, патологической тревогой, депрессией, тошнотой, запорами, диареей.

В отечественной медицине вегетативные расстройства долгое время назывались вегетососудистой дистонией. Однако сегодня этот термин признан некорректным, так как дистонией в неврологии также называют двигательные нарушения, связанные со спазмом мышц. Для обозначения вегетативных нарушений используется термин «вегетативная дисфункция». Вегетативные нарушения приравнивают к психосоматическим заболеваниям, которые входят в рубрику МКБ-10 «Соматоформная вегетативная дисфункция» (СВД). При таких расстройствах пациента беспокоят те или иные соматические симптомы, но никаких органических патологий не обнаруживается.

Спровоцировать вегетативные нарушения могут генетика, перинатальные патологии и хронические болезни. Но главный провокатор СВД — хронический стресс, снижающий адаптационные возможности организма.

Данные о распространенности вегетативной дисфункции среди детей разнятся от 20 до 80%. Такой разброс цифр можно объяснить полиморфизмом ее симптомов, ведущих к гипо- и гипердиагностике. Иногда СВД (вернее, ее устаревшее название «вегетососудистая дистония») служит «мусорной корзиной» для спешащих врачей. Некоторые медики складывают в нее диагнозы, которые им кажутся «стандартными» и не требующими углубленной диагностики.

Клиническая картина

Симптомы СВД у детей и подростков чаще носят системный, а не локальный характер: нарушается работа не одной, а нескольких систем организма. Они могут иметь симпатикотоническую, ваготоническую направленность или быть смешанными.

В первом случае вегетативные нарушения обусловлены симпатикотонией — избыточной активностью симпатической ВНС. Симпатикотония чаще возникает у подростков, в группу риска входят астеники, которые неполноценно питаются.

Распространенные проявления симпатикотонической формы СВД:

• Избыточный аппетит и жажда.
• Бледная, сухая, горячая или теплая на ощупь кожа.
• Скудное потоотделение.
• Учащенная ЧСС, повышенное АД, болевые ощущения в области сердца.
• Нарушения сна, парасомнии — ночные ужасы, лунатизм, бруксизм.
• Перепады настроения, расстройства внимания.

Многим детям с симпатикотонией свойственны завышенная самооценка, агрессия, неуправляемость, стремление к лидерству. Свою лидирующую позицию они готовы отстаивать любыми способами вплоть до применения физической силы. В обычных ситуациях уровень тревожности у них невысокий, но зашкаливает в ситуациях, вызывающих страх потерять лидерство, показаться слабыми и смешными.

Гипотоническая форма чаще наблюдается у детей допубертатного возраста, склонных к тучности, но имеющих сниженный аппетит. Ее симптомы противоположны симпатикотонии: влажная и склонная к покраснению кожа, холодные конечности, избыточная потливость, замедление ЧСС, пониженное АД. Могут наблюдаться отеки, аллергические реакции, нейродермиты. Из психических симптомов преобладают депрессия, апатия. Нарушения сна, как правило, не возникают.

Гипотоники — часто интроверты с высокой тревожностью и низкой самооценкой. Они не агрессивны к другим, но склонны к аутоагрессии — враждебными действиями, направленными на себя.

Среди проявлений СВД у детей и подростков лидируют болевые синдромы: у 50–55% наблюдаются боли в области сердца, у 30–35% — в животе, у 25–38% — цефалгия, которая соответствует клинической картине мигрени, головной боли напряжения (ГБН) и цервикогенной головной боли.

Цефалгия — частая жалоба детей и подростков, однако обращаемость к врачам по этому поводу очень низкая. Цефалгия и головная боль напряжения встречаются у 30–50% школьников, а пик ее распространенности приходится на пубертат.

Головная боль напряжения — давящая или сжимающая двусторонняя цефалгия, которую подростки могут описывать как чувство шлема, каски на голове, ощущение, что «крутит внутри», «мозги трясутся». Она служит провокатором когнитивных и поведенческих расстройств: до 28% детей с ГБН имеют СДВГ, до 24,7% испытывают сложности с обучением. При несвоевременном лечении детской цефалгии ей свойственны хронизация и трекинг во взрослую жизнь.

Частое проявление вегетативной дисфункции — гипервентиляционный синдром, для которого характерны глубокий вдох и неполный выдох, чувство нехватки воздуха, одышка при умеренной активности, рефлекторный кашель в стрессовых ситуациях. Чаще всего эти симптомы возникают у симпатотоников.

Дыхательные нарушения могут напоминать приступы астмы и сопровождаться свойственными ей шумовыми эффектами — оханьем, стонами, свистящим дыханием. Они сочетаются с кардиалгиями, ощущением, что сердце «выпрыгнет» из груди. Все эти симптомы вызывают патологическую тревогу и подавленное настроение. Дети, пережившие приступы псевдоастмы, рассказывают о страхе смерти от удушья.

Характерный признак СВД — нарушение терморегуляции. У детей может месяцами держаться субфебрильная температура, что нередко связывают с хроническими патологиями (ревматизм, холецистит) либо осложнениями перенесенных инфекций. При эмоциональной перегрузке температура может сильно повышаться.

Особенность высокой температуры при СВД — нормализация во время сна. Этим она отличается от лихорадки.

Зачастую, несмотря на тщательное обследование, истинная причина повышенной температуры остается неизвестной, что вгоняет родителей в хронический стресс. Они становятся тревожными, зацикливаются на проблеме, по сто раз на дню измеряют температуру детям. Это отрицательно сказывается на детской психике: ребенок фиксируется на своем «дефекте», у него появляются фобические и депрессивные симптомы.

Детерминанты вегетативной дисфункции

Одна из ведущих причин детского и подросткового СВД — хронический стресс. При воздействии стрессоров организм запускает адаптационные реакции для поддержания гомеостаза. Если сила стрессоров превосходит возможности детского организма, возникают соматические симптомы, свойственные синдрому вегетативной дисфункции. Такими стрессорами могут выступать психотравмирующая обстановка в семье и школе.

Риск СВД возрастает в 7–8 лет: трансформация из дошкольника в школьника — сильный стресс для ребенка. Также он повышается в период пре- и пубертата, когда происходит глубокая перестройка нейроэндокринной системы.

Свой вклад в развитие СВД у детей вносят заболевания и вредные привычки матери в период гестации, осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода. При гипоксии особенно страдает гипоталамус — регулировщик вегетативной нервной системы.

Провокаторы вегетативной дисфункции — длительное воспаление, любые хронические патологии, особенно связанные с аллергией. Вегетативные нарушения, возникшие на фоне хронического заболевания, осложняют его течение.

К развитию вегетативной дисфункции могут приводить как избыточная физическая нагрузка, так и гиподинамия, а также длительное напряжение зрительного анализатора (частое явление у гаджетоманов) и избыточное потребление соли, повышающей чувствительность сосудов к вегетативным влияниям.

Предрасположенность к СВД может передаваться из поколения в поколение. Как правило, наследуются тип вегетативного реагирования — симпатикотония и ваготония. В семьях ваготоников часто встречаются аллергические заболевания, бронхиальная астма, язвенная болезнь. В семьях симпатотоников — артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, гипертиреоз.

К развитию СВД приводят такие наследственные синдромы, как дефицит дофамин-р-гидроксилазы и синдром циклической рвоты. Первый синдром очень редкий, в его основе лежит недостаточность фермента, превращающего дофамин в норадреналин. Второй более распространен, встречается почти у 2% школьников и проявляется приступами тошноты или рвоты с полным отсутствием каких-либо симптомов в остальное время. Болезнь обостряется на фоне психоэмоционального и физического переутомления, приступы могут сопровождаться повышением АД, гипергидрозом, диареей, головокружением. По мере взросления синдром может трансформироваться в мигрень.

Диагностика

О наличии СВД можно говорить только в том случае, если исключены нарушения структуры и функций органов, которые беспокоят ребенка. Например, при наличии кардиалгии должны быть исключены сердечно-сосудистые заболевания, включая ИБС, при наличии цефалгии — головная боль напряжения, мигрень. Кстати, последнюю российские медики часто ошибочно диагностируют как «вегетососудистую дистонию».

В детском возрасте распространенность мигрени ниже, чем головной боли напряжения: она возникает у 0,8–1,8% детей от 12 до 17 лет. Однако это довольно тяжелое заболевание, которое следует диагностировать вовремя. Мигренозные приступы нарушают физическое и психическое развитие ребенка, приводят к быстрой утомляемости, снижению социальной активности. К сожалению, правильный диагноз ставится только в 20–30% случаев.

В перечень диагностических критериев вегетативной дисфункции входят боли и дискомфортные ощущения в различных органах, сердцебиение, гипергидроз, гипервентиляционный синдром, сильная утомляемость при легкой физической нагрузке. Диагноз СВД выставляется при наличии определенного количества этих признаков.

Ребенку с нарушением работы одного отдела вегетативной нервной системы могут диагностировать так называемую вегетативную лабильность, которая считается доклинической стадией СВД.

В диагностике вегетативных нарушений ключевая роль отводится исследованиям, которые позволяют определить исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативную реактивность (ВР). В первом случае речь идет о показателях работы вегетативной системы в состоянии относительного физического и эмоционального покоя, во втором — об их изменении при воздействии на организм внешних и внутренних раздражителей.

Исследования, определяющие ИВТ и ВР, бывают фармакологические, физические или инструментальные. К физическим относится оценка кардиальных рефлексов, в частности рефлекса Ашнера, который проявляется замедлением ЧСС при надавливании на глазные яблоки. К инструментальным исследованиям относится кардиоинтервалография — метод регистрации синусового сердечного ритма с последующей оценкой его структуры.

Лечение вегетативной дисфункции

СВД лечится изменением образа жизни, психотерапией, биологической обратной связью (БОС), физиотерапией и медикаментами.

Детям с вегетативной дисфункцией рекомендовано:

• Гулять на свежем воздухе не менее 2–3 часов день.
• Спать ночью не менее 8–10 часов.
• Ограничить просмотр телевизора, занятия на компьютере.
• Избегать избыточных умственных и физических нагрузок, а также гиподинамии.

Оптимальные виды физнагрузки при СВД — прогулки, плавание, катание на лыжах, коньках, велосипеде. Не рекомендованы нагрузки, связанные с толчкообразными движениями (прыжки, единоборства).

Для коррекции психических нарушений и повышения стрессоустойчивости применяется психотерапия, которая может быть индивидуальной, групповой или семейной. Важна работа психотерапевта с родителями, так как зачастую у одного из них (в большинстве случаев у матери) имеются такие же психические симптомы, что и у ребенка. Родители с ментальными проблемами не способны создать в семье здоровый психологические климат, который имеет первостепенное значение для детей с вегетативными расстройствами.

Для коррекции вегетативных дисфункций применяется биологическая обратная связь, дающая навыки управления нервной системой и мышцами. Один из ее видов — ЭЭГ БОС, во время которой человек учится воздействовать на активность частотных ритмов головного мозга. При соматоформных расстройствах, к которым относится и СВД, показаны альфа-тренинги, обучающие управлению альфа-ритмом мозга.

Из физиотерапевтических методов применяются ультразвук, электрофорез, индуктотермия и водолечение. Симпатотоникам полезны углекислые и сульфидные ванны, ваготоникам — солено-хвойные и радоновые.

Лекарственное лечение назначается либо в сочетании с немедикаментозными методами, либо после них. Медикаментозная терапия должна начинаться с легких препаратов, обладающих наименьшими побочными эффектами (валерьяна, бром, заманиха). При необходимости подключаются транквилизаторы и нейролептики.

Симпатотоникам показаны препараты калия, витамины В1, Е, ваготоникам — препараты калия, аскорбиновая кислота и витамин В6.